Post on 28-Jan-2016
description
Referat
Mioma Uteri
Disusun oleh :
Manda Malia Ubra
11 2014 037
Pembimbing : dr. M. O. Sitorus, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG
PERIODE 3 AGUSTUS 2015 – 10 OKTOBER 2015
1
Kata Pengantar
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala cinta
kasih dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul
Laringitis Akut ini dengan baik. Referat ini disusun selama menjalani kepaniteraan
klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RS Bayukarta Karawang, sebagai salah tugas
dalam menjalankan kepaniteraan.
Terima kasih sebesar-besarnya kepada dr. M O Sitorus, SpOG atas bimbingan,
bantuan, dan perhatiannya selama penulis menjalankan kepaniteran klinik di Rumah
Sakit Bayukarta Karawang. Dan tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada
semua teman-teman yang tidak bisa disebutkan satu-persatu atas bantuan yang telah
diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat menjalankan dan menyelesaikan
referat ini dengan baik.
Dengan segala keterbatasan kemampuan dan pengetahuan yang penulis miliki,
penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, saran
dan kritik yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi
kelengkapan dan kesempurnaan referat di masa yang akan datang.
Akhir kata, semoga referat ini dapat berguna bagi siapa saja yang telah
membacanya. Terima kasih dan semoga Tuhan memberkati.
Jakarta, September 2015
Penulis
2
Daftar Isi
Halaman Judul ........................................................................................................................................1
Kata Pengantar ........................................................................................................................................2
Daftar Isi .......................................................................................................................................................3
Bab I : Pendahuluan ........................................................................................................................................4
Bab II : Pembahasan ........................................................................................................................................5
A. Definisi ........................................................................................................................................5
B. Anatomi Uterus .........................................................................................................................5
C. Klasifikasi Mioma Uteri ...........................................................................................................8
D. Gejala Klinik .......................................................................................................................10
E. Etiologi ......................................................................................................................................11
F. Faktor Resiko .......................................................................................................................12
G. Epidemiologi .......................................................................................................................13
H. Patofisiologi .......................................................................................................................14
I. Patologi Anatomi ........................................................................................................15
J. Diagnosis Mioma Uteri ........................................................................................................16
K. Penatalaksanaan ......................................................................................................................18
L. Mioma Uteri dan Kehamilan .........................................................................................21
M. Komplikasi ......................................................................................................................22
N. Prognosis .....................................................................................................................................23
Bab III : Penutup .....................................................................................................................................24
Daftar Pustaka .....................................................................................................................................25
Bab I
3
Pendahuluan
A. Latar Belakang
Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun
leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan
ikat yang menumpangnya.1
Mioma uteri sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20 – 25 %),
kejadiannya lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %.
Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan adanya
hubungan mioma uteri dengan estrogen.
Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak problem
termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas.
Dalam referat ini akan dibahas definisi mioma uteri, etiologi, gejala klinik
penatalaksanaan sampai pada komplikasi yang dapat disebabkan oleh mioma uteri.
Bab II
4
Pembahasan
A. Definisi
Mioma uteri adalah neoplasma jinak berasal dari otot uterus, yang dalam
kepustakaan ginekologi juga terkenal dengan istilah-istilah fibrimioma uteri,
leiomyoma uteri atau uterine fibroid.1-3
Mioma uteri adalah tumor jinak uterus yang berbatas tegas yang terdiri dari otot
polos dan jaringan fibrosa.
B. Anatomi Uterus
Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kea
rah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.
Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 – 7,5 cm,
lebar di atas 5, 25 cm, tebal 2,5 cm dan tebel dinding uterus adalah 1,25 cm. Bentuk
dan ukuran uterus sangat berbeda-beda, tergantung pada usia dan pernah
melahirkan anak atau belumnya. Terletak di rongga pelvis antara kandung kemih
dan rectum. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks
ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).
Bagian-bagian uterus terdiri atas :1,4,7
- Fundus uteri, adalah bagain uterus proksimal di atas muara tuba uterina yang
mirip dengan kubah, di bagian ini tuba Fallopii masuk ke uterus. Fundus uteri
ini biasanya diperlukan untuk mengetahui usia/ lamanya kehamilan
- Korpus uteri, adalah bagian uterus yang utama dan terbesar. Korpus uteri
menyempit di bagian inferior dekat ostium internum dan berlanjut sebagai
serviks. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat
janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri
(rongga rahim).
- Serviks uteri, serviks menonjol ke dalam vagina melalui dinding anteriornya,dan
bermuara ke dalamnya berupa ostium eksternum. Serviks uteri terdiri dari pars
vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio dan pars supravaginalis servisis
uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina
5
Gambar : Anatomi Uterus
Secara histologis, dinding uterus terdiri atas :2,4
- Endometrium (selaput lendir) di korpus uteri
Endometrium terdiri atas epitel pubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan
dengan banyak pembuluh darah. Endometrium terdiri atas epitel selapis
silindris, banyak kelenjar tubuler bersekresi lendir. Dua pertiga bagian atas
kanal servikal dilapisi selaput lendir dan sepertiga bawah dilapisi epitel berlapis
gepeng, menyatu dengan epitel vagina. Endometrium melapisi seluruh kavum
uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Endometrium merupakan
bagian dalam dari korpus uteri yang membatasi cavum uteri. Pada endometrium
terdapat lubang-lubang kecil yang merupakan muara-muara dari saluran-
saluran kelenjar uterus yang dapat menghasilkan secret alkalis yang membasahi
cavum uteri. Epitel endometrium berbentuk seperti silindris.
- Myometrium/Otot-otot polos
Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan di sebelah luar
berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik,
berbentuk anyaman, lapisan ini paling kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh
darah yang berada di sana. Myometrium merupakan bagian yang paling tebal.
Terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga dapat mnedorong
isinya keleuar saat persalinan. Di antara serabut-serabut otot terdapat
6
pembuluh-pembuluh darah, pembuluh lympa dan urat saraf. Otot uterus terdiri
dari 3 bagain :
a) Lapisan luar, yaitu lapisan seperti kap melengkung melalui fundus menuju
kearah ligament
b) Lapisan dalam, merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai
sfingter dan terletak pada ostium internum tubae dan orificium uteri
internum
c) Lapisan tengah, terletak antara ke dua lapisan di atas, merupakan anyaman
serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh-pembuluh darah. Jadi,
dinding uterus terutama dibentuk oleh lapisan tengah ini.
- Perimetrium, yakni lapisan serosa / terdiri atas peritoneum viserale yang
meliputi dinding uterus bagian luar. Ke anterior peritoneum menutupi fundus
dan korpus, kemudian membalik ke atas permukaan kandung kemih. Lipatan
peritoneum ini membentuk kantung vesikouterina. Ke posterior, peritoneum
menutupi menutupi fundus, korpus dan serviks, kemudian melipat pada rektum
dan membentuk kantung rekto-uterina. Ke lateral, hanya fundus yang ditutupi
karena peritoneum membentuk lipatan ganda dengan tuba uterina pada batas
atas yang bebas. Lipatan ganda ini adalah ligamentum latum yang melekatkan
uterus pada sisi pelvis.
Uterus sebenarnya terapung dialam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan
ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang
memfiksasi uterus adalah :5
- Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt) yakni ligamentum
yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat
tebal dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis.
- Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang
menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian
belakang, kiri dan kanan, kearah os sacrum kiri dan kanan.
- Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan
uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke
daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di
daerah inguinal pada waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat dan
7
ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah
inguinal. Pada persalinan ia pun terba kencang dan terasa sakit bila dipegang.
- Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi
tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat.
Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum viserale yang
meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal,
ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum et dekstrum). Untuk
memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.
- Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba
Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya
ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarica.
Uterus diberi darah oleh arteri uterine kiri dan kanan yang terdiri atas ramus
asenden dan ramus desenden. Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka interna
(disebut juga dengan arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum
masuk ke dalam uterus didaerah cervics kira – kira 1,5 cmdiatas forniks lateralis
vagina. Pembuluh darah lain yang memperdarai adalah arteri ovarika kiri dan
kanan. Arteri ini berjalan dari dinding lateral pelvis, melalui dinding ligamentum
infundibulo-pelvicum mengikuti tuba falopi, beranastomosis dengan ramus
asenden arteri uterine disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama – sama
dengan arteri tersebut diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus
vena ke vena hipogastrika.
C. Klasifikasi mioma uteri
Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya
adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah
pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain :1,3,7
- Mioma submukosa
- Mioma intramural
- Mioma subserosa
- Mioma intraligamenter
8
Gambar 2 dan 3 : Jenis Mioma Uteri
Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa
(48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)3
1) Mioma submukosa
Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini
dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan
gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum
memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil
sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.
Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan
adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan
pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.
Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa
pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa
yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina,
dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah
mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan
mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.
2) Mioma intramural
Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena
pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk
9
simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak
mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan
konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam
pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas,
sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
3) Mioma subserosa
Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada
permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara
kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.
4) Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga
disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma
saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran
servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.
Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot
polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern)
dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak
karena pertumbuhan.
D. Gambaran Klinik
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang
dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks,
intramural, submukus, subserosa), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi
yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan :2,5
1) Perdarahan abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya hiperminore, menoragia dan
dapat juga terjadi metroragia, Perdarahan abnormal ini yang dapat
menyebabkan anemia defesiensi besi.
Patofisiologi perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan mioma
uteri masih belum diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian menerangkan
bahwa adanya disregulasi dari beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-
10
reseptor yang mempunyai efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis.
Perubahan-perubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi akibat
disregulasi struktur vaskuler didalam uterus yang menyebabkan terjadinya
venule ectasia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara
lain adalah :
Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa
Peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus
Ulserasi endometrium pada mioma submukosa
Kompresi pada pleksus venosus didalam miometrium
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma
di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh
darah yang dilaluinya dengan baik.
2) Rasa Nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan
sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan, pada
pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan
dismenore.
3) Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan
pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat
menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan
hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada
pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema
tungkai dan nyeri panggul.
E. Etiologi
Faktor-faktor penyebab mioma uteri belum diketahui, namun ada 2 teori yang
berpendapat :3,6
1) Teori Stimulasi
Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi, mengingat bahwa :
- Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil
- Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum monarche
11
- Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause
- Hiperplasia endometriumsering ditemukan bersama dengan mioma uteri
2) Teori Cellnest atau genitoblas
Terjadinya mioma uteri itu tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat
pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.
F. Faktor Resiko
- Usia penderita
Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an;
tetapi, ianya masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi
adalah disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara
sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia begini. Faktor lain yang
bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri adalah karena dokter
merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani
histerektomi hanya setelah mereka sudah melepasi usia melahirkan anak.
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma.Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
menarche dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh.
- Hormon endogen (Endogenous Hormonal)
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari
hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon
esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar yang rendah
atau sedikit.
- Riwayat keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma
uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita
mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma
uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma
uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- α (a myoma-related
growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai
riwayat keluarga penderita mioma uteri.
- Berat badan
12
Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko
menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat
badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga
turut dilaporkan untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak tubuh. Ini terjadi
kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi androgen adrenal kepada
estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya menyebabkan
peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa
terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya.
- Makanan
Beberapa studi telah meneliti hubungan antara diet dan kehadiran atau
pertumbuhan mioma. Satu studi menemukan bahwa daging sapi, daging merah
lainnya, dan daging babi meningkatkan kejadian mioma uteri, tapi sayuran
hijau biasa menurunkan kejadian mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti
apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri
(Parker, 2007).
- Kehamilan dan Paritas
Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah
dilakukan ditemukan sebesar 0,3 % – 7,2 % selama kehamilan. Kehamilan
dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen dalam
kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Kedua keadaan ini
kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri.
- Kebiasaan Merokok
Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang
dapat menurunkan bioavailabilitas hormon estrogen pada jaringan, seperti
penurunan konversi androgen kepada estrogen dengan penghambatan enzim
aromatase oleh nikotin
G. Epidemiologi4,6
Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi
wanita. Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur 20 tahun dan belum pernah
(dilaporkan) terjadi sebelum menarche, paling banyak ditemukan pada wanita
berumur 35-45 tahun (proporsi 25%). Setelah menopause hanya kira-kira 10%
mioma masih tumbuh. Proporsi mioma uteri pada masa reproduksi 20-25%.
13
Penelitian Nishizawa di Jepang (2008) menemukan insidens rates mioma uteri
lebih tinggi pada wanita subur yaitu 104 per seribu wanita belum menopause dan
12 per seribu wanita menopause (P<0,001).
Mioma uteri lebih banyak ditemukan pada wanita berkulit hitam, karena wanita
berkulit hitam memiliki lebih banyak hormon estrogen dibanding wanita kulit
putih. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus pada wanita kulit
hitam, dimana biasanya hanya 5-20 sarang saja.
Penelitian Baird di Amerika Serikat tahun 2003 terhadap 1364 wanita dengan
usia 35-49 tahun, 478 diantaranya menderita mioma uteri yaitu dengan proporsi
35%. Penelitian Sela-Ojeme di London Hospital pada tahun 2008 melaporkan
proporsi penderita mioma uteri sebanyak 14,06% yaitu 586 orang dari 2.034 kasus
ginekologi. Management of Uterine Fibroid at The University of Nigeria Teaching
Hospital Enugu tahun 2006 melaporkan proporsi mioma uteri 9,8% dari seluruh
kasus ginekologi yaitu 190 kasus dari 1939 kasus ginekologi. Penelitian Gaym A di
Tikur Anbessa Teaching Hospital, Addis Ababa, Ethiopia tahun 2004 mencatat
penderita mioma uteri sebanyak 588 kasus.
H. Patofisiologi3,6
Mioma uteri terjadi karena adanya sel sel yang belum matang dan pengaruh
estrogen yang menyebabkan submukosa yang ditandai dengan pecahnya pembuluh
darah dan intramural, sehingga terjadi kontraksi otot uterus yang menyebabkan
perdarahan pervaginam banyak dan lama. Dengan adanya perdarahan pervainam
lama dan banyak akan terjadi resiko tinggi kekurangan volume cairan dan
gangguan peredaran darah yang ditandai dengan adanya nekrosa dan perlengketan
sehingga timbul rasa nyeri.
14
Gambar 4 : Patofisiologi Mioma Uteri
I. Patologi Anatomi
Gambaran histopatologi mioma uteri adalah seperti berikut :
Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai,
pada penampang menunjukkan massa putih dengan susunan lingkaran-lingkaran
konsentrik di dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara tunggal tetapi kebiasaanya
terjadi secara multipel dan bertaburan pada uterus dengan ukuran yang berbeda-
beda.
Perubahan-perubahan sekunder yang terjadi pada mioma uteri adalah :5
- Atrofi : Sesudah kehamilan atau sesudah menopause mioma uteri menjadi kecil
- Degenerasi Hialin : Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia
lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi
sebagian besar atau sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu
kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
15
- Degenerasi Kistik : Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian
dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan yang tidak teratur berisi
agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe
sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor
sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan.
- Degenerasi membatu (Calcireous Degeneration): Terutama terjadi pada wanita
berusia lanjut oleh kerana adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya
pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan
memberikan bayangan pada foto rontgen.
- Degenerasi merah (Carneous Degeneration) : Perubahan ini biasanya terjadi pada
kehamilan dan nifas. Patogenesis terjadinya diperkirakan kerana suatu nekrosis
subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang
mioma seperti daging mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen
hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila pada
kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada
uterus membesar dan nyeri pada perabaan
- Degenerasi lemak : Jarang terjadi dan merupakan lanjutan degenerasi hialin.
J. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan :
Anamnesis
- Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama
- Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar
- Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah
Pemeriksaan fisik
- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah
- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor
tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi
- Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata
Gambaran Klinis
Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang
terjadi berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :
- Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)
- Perut terasa penuh dan membesar
16
- Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)
Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika
terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang
bertangkai, pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian
sel) dari mioma. Gejala lainnya adalah :
- Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih
menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis
(pembesaran ginjal)
- Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan
konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus
- Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat,
luka, dan infeksi
Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis
sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)
Pemeriksaan luar
Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat
terbatas atau bebas.
Pemeriksaan dalam
Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau
bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma.
Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi.
Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus
menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit
ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan
peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan
eritropoetin ginjal.
USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan
keadaan adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan
ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi
uterus sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak
17
dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa
jaringan.
Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada
beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus;
lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk tak teratur.
Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis
serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi
untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas. Laparaskopi
untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
K. Penatalakanaan
Secara umum penatalaksanaan mioma uter dibagi menjadi 2 metode :5,9,10
1) Terapi hormonal
Saat ini pemakaian gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonis memberikan
hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yan ditimbulkan oleh mioma uteri.
Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan
jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis
sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada
tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal
yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan
mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri.
2) Operasi pembedahan
Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of
obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive
Medicine (ASRM) adalah :
- Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif
- Sangkaan adanya keganasan
- Pertumbuhan mioma pada masa menopause
- Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba
- Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu
- Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius
- Anemia akibat perdarahan
18
Miomektomi
Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan
fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada
beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran
dan lokasi dari miom. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan
laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi.
Pada laparotomi dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat
miom dari uterus.
Keunggulan dilakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang
lebih luas sehingga penanganan terhadap pendarahan yang mungkin timbul
pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada
miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga
akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping itu masa
penyembuhan pasca operasi juga lebih lama sekitar 4-6minggu.
Pada miomektomi secara histeroskopi dilakuakn terhadap mioma submukosum
yang terletak pada kavum uteri. Pada prosedur pembedahan ini, alat
histeroskop dimasukkan melalui serviks dan mengisi kabuk uteri dengan cairan
untuk memperluas dinding uterus. Alat bedah dimasukkan melalui lubang yang
terdapat pada histeroskop untuk mengangkat mioma submukosum yang
terdapat pada kavum uteri. Keunggulan teknik ini adalah masa penyembujan
pasca operasi 2 hari. Komplikasi operasi yang jarang terjadi namun serius dapat
menyebabkan perlukaan pada dindin uterus, ketidakseimbangan elektorlit dan
perdarahan.
Miomektomi juga dapa dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma
yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diankat dengan mudah secara
laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga
dapat diangkat secara laparoskopi. Tindakan laparoskopi dilakukan dengan
memasukkan alat laparoskop kedalam abdomen melalui insisi kecil pada
dinding abdomen. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan pasca
perasi lebih cepat antara 2-7 hari.
19
Histerektomi
Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dengan 3
cara yaitu dengan pendekatan abdominal (laparotomi), vaginal, dan pada
beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri
sebesar 30% dari seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan
mioma uteri merupakan indikasi bila didapati keluhan menorrhagia,
metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktur urinarius dan ukuran uterus
sebesar usia kehamilan 12-14minggu.
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan ddengan 2 cara yaitu total
abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).
STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti
perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih, rektum.
Namun denga melakukan STAH, kita meninggalkan serviks, dimana
kemungkinan timbul karsinoma serviks dapat terjadi pada TAH jaringan
granulasi yang timbul pada tungkul vagina yang dapat menjadi sumber
timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak
terjadi pada pasien yang menjalani TSAH.
Histerektomi dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana
tindakan operasi tidak melalalui insisi pada abdomen.
Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur
operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangan minimal
sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Oleh
kaena pendekatan operasi tidak melalui dinding abdomen, maka pada
histerektomi vaginal tidak terlihat perut bekas operasi sehingga emuaskan
pasien dari sei kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan pasca
operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pasien yang menjalani
histerektomi vaginal lebih cepat dibandingkan histerektomi abdominal.
Prosedur operasii histerektomi dengan laparoskopi dapat berupa miolisis.
Miolisis adalah prosedur operasi inasif yang minimal dengan jalan
menghantarkan sumber energi yang berasal dari laser the neodynium:yttrium
aluminium garnet (Nd:YAG) kejaringan mioma, diama akan menyebabkan
denaturasi protein sehingga menimbulkan koagulasi dan nekrosis didalam
jaringan yang diterapi.
20
Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma juga dapat dilakukan dengan
laparoskopi. Salah satu tujuan melakukan histerektomi laparoskopi adalah untuk
mengalihkan prosedur histerektomi abdominal kepada histerektomi vainal
histerektomi laparoskopi secara keseluruan. Ada beberapa teknik histerektomi
laparoskopi.
Pertama adalah histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi
(laparoscopically assisted vaginal histerectomy/LAVH). Pada prosedur ini
tindakan laparoskopi dilakukan untuk memisahkan adneksa dari dinding pelvik
dan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah.
Kedua, teknik classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy
(CISH) tanpa colpotoy. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan
integritasi nilai pervik dan mempertahankan alirah darah pada pervik untuk
mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan dari CISH adalah mengurangi resiko
trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan lebih minimal, waktu
operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa
penyembuhan yang cepat.
Penanganan Radioterapi
- Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient)
- Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu
- Bukan jenis submukosa
- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum
- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause
- Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan
L. Mioma Uteri dan Kehamilan7
Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :
- Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada
mioma submukosum
- Dapat menyebabkan kelainan letak janin
- Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta
- Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan
mekanik dalam fungsi miometrium
21
- Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas
- Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan
menghalangi jalan lahir.
Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :
- Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh
estrogen yang meningkat
- Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti
telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan
segera guna mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma
demikian itu jarang menyebabkan perdarahan.
- Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala
dan tanda sindrom akut abdomen.
Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada
kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat
juga menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-
penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma
menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi
kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.
M. Komplikasi11
- Perdarahan sampai terjadi anemia
- Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang
telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause
(Prawirohardjo, 2007).
- Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak
22
terjadi. Hal ini hendaklah dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat
banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum.
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan
kerana gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang
dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai
leukore dan gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.
Gambar 5 : Lokasi mioma uteri yang menimbulkan komplikasi
Gambar 6 : Komplikasi Mioma Uteri
N. Prognosis
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi
yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus
endometrium, maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang
kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya
memerlukan tindakan lebih lanjut.
23
Bab III
Penutup
A. Kesimpulan
Mioma uteri adalah salah satu tumor neoplastik jinak dari otot polos
miomentrium.Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot
polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika
jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang
dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri,
fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel.
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu
dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar
ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan
tindakan operatif. Gejala tersebut dapat berupa perdarahan abnormal, rasa nyeri,
gejala dan tanda penekanan, infertilitas dan abortus.
Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60%
ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan USG, pemeriksaan pelvis, atau
pada laparatomi daerah pelvis.
Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri
banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia
menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga
penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.
Penatalaksanaan mioma uteri dapat berupa terapi hormon dan operatif yaitu
miomektomi atau histerektomi.
24
Daftar Pustaka
1. Prawirohardjo S. Mioma uteri. Dalam : Ilmu kebidanan. Edisi keempat. 2013. Jakarta
: PT Bina Pustaka. h 891-4
2. Manuaba IBG. Mioma uteri. Dalam : Kepanitraan klinik obstetri dan ginekologi. Edisi
2. 2003. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. h 308-14
3. Achadiat CM. Mioma uteri. Dalam : Obstetri dan ginekologi. 2004. Jakarta Peneribit
buku kedokteran EGC. h 94-7
4. Martaadisoebrata D, Sjahid S, Thow J, Wijayanegara H, dkk. Mioma uteri. Dalam :
Pedoman diagnosis dan terapi obstetri dan ginekologi. 2005. Bandung : RS DR
Hasan Sadikin. h 90-2
5. Manuaba IAC, Manuaba IBGF, Manuaba IBG. Tumor jinak rahim. Dalam : Memahami
kesehatan reproduksi wanita. 2009. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. h 199-
205
6. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds. Advences
in reproduktive endocrinology uterine fibroids. 1992. England : New Jersey The
Phartenon Publishing Group. h 1-8
7. Harmanto N. Mioma uteri (leiomioma). 2006. Jakarta : PT Elex Media Komputindo. h
77-8
8. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomyomata. In : Chesmy M, Heather,
Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. 2001. Philadelphia : Lippincott
Williams and Willkins. h 316-8
9. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam :
Endokrinologi ginekologi. Edisi kedua. 2003. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. h
151-6
10. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie
Chesmy,Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. 2001. Philadelphia :
Lippincott Williams and Wilkins. h 314-5
11. Bramantyo L. Mioma uteri. 2005. Jakarta : Puspa Swara. h 25-8
25