Post on 02-Mar-2018
7/26/2019 Makalah Koma
1/20
TUGAS MAKALAHKOMA
Oleh
Nila Mahardika Tiara Nindy
102011101034
Pembimbing :
dr. Usman Gumanti Rangkuti, Sp.S
SMF LMU P!"#AKT SARAF RS$. dr.SO!%A"$ &!M%!R
FAKULTAS K!$OKT!RA" U"'!RSTAS &!M%!R
()*+
1
7/26/2019 Makalah Koma
2/20
$!F"S
Kesadaran adalah suatu kondisi seseorang dengan tingkat awareness
terhadap diri yang baik dan dia mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
Kesadaran terdiri atas arousal Kemampuan berinteraksi dengan lingkungan
sekitar dan dalam kondisi bangun penuh! dan awareness Kemampuan untuk
menerima dan memahami isi stimulus!1
Tingkat kesadaran yang biasa dipakai adalah"
1. Komposmentisberarti kesadaran normal# menyadari seluruh asupan dari
pan$a indera awareatau awas! dan bereaksi se$ara optimal terhadap
seluruh rangsangan baik dari luar maupun dari dalam arousal atau
waspada!# atau dalam keadaan awas dan waspada.
2. Delirium berarti gangguan kesadaran dengan disertai penurunan
kemampuan untuk mempertahankan %okus atau mengalihkan perhatian
yang ditandai dengan adanya perubahan kognisi atau mengalami
gangguan persepsi. &angguan ter'adi dalam 'angka waktu yang singkat.
3. Somnolen atau drowsiness atau $louding o% $insiousness# berarti
mengantuk# mata tampak $enderung menutup# masih dapat dibangunkan
dengan perintah# masih dapat men'awab pertanyaan walaupun sedikit
bingung# tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitar menurun.
4. Stuporatau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup# dengan
rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu(
dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak tehadap rangsang
nyeri.
). Komamerupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan
*unarousable+unresponsi,eness-# yaitu keadaan dimana dengan semua
rangsangan# penderita tidak dapat dibangunkan. engan rangsang apapun
2
7/26/2019 Makalah Koma
3/20
tidak ada reaksi sama sekali# baik dalam hal membuka mata# bi$ara#
maupun reaksi motorik.
!TOLOG
/erdasarkan susunan anatomi# koma dibagi men'adi 2 yaitu koma kortikal
bihemis%erik dan koma diense%alik"
1. Koma kortikal bihemis%erik
Neuron merupakan satuan %ungsional susunan sara%. /erbeda se$ara
struktur# metabolisme dan %ungsinya dengan sel tubuh lain. ertama# neuron
tidak bermitosis. Kedua# untuk metabolismenya neuron hanya menggunakan O2
dan glukosa sa'a. ebab bahan baku seperti protein# lipid# polysa$$haride dan at
lain yang biasa digunakan untuk metabolisme sel tidak dapat masuk ke neuron
karena terhalang oleh *blood brain barrier-. ngka pemakaian glukosa ialah )#)
mg+100 gr 'aringan otak+menit. ngka pemakaian O2 ialah 3#3 $$+100 gr
'aringan otak+menit. &lukosa yang digunakan oleh neuron 3)5 untuk proses
oksidasi# )05 dipakai untuk sintesis lipid# protein# polysa$$haride# dan at(at
lain yang menyusun in%rastruktur neuron# dan 1)5 untuk %ungsi transmisi. 6asil
akhir dari proses oksidasi didapatkan 7O2 dan 62O serta T yang ber%ungsi
mengeluarkan ion Na dari dalam sel dan mempertahankan ion K di dalam sel.
/ila metabolisme neuron tersebut terganggu maka in%rastruktur dan %ungsi
neuron akan lenyap# bilamana tidak ada perubahan yang dapat memperbaiki
metabolisme. Koma yang bangkit akibat hal ini dikenal 'uga sebagai Koma
Metabolik.
8ang dapat membangkitkan koma metabolik antara lain"
( 6ipo,entilasi
( noksia iskemik.
( noksia anemik.
( 6ipoksia atau iskemia di%us akut.
3
7/26/2019 Makalah Koma
4/20
( &angguan metabolisme karbohidrat.
( &angguan keseimbangan asam basa.
( 9remia.
( Koma hepatik
( e%isiensi ,itamin /.
2. Koma diense%alik.
Koma akibat gangguan %ungsi atau lesi struktural %ormation retikularis di
daerah mesense%alon dan diense%alon pusat penggalak kesadaran!. e$araanatomik koma diense%alik dibagi men'adi 2 bagian utama yaitu koma akibat lesi
supratentorial dan lesi in%ratentorial.
a. :esi supratentorial.
roses desak ruang supratentorial# lama kelamaan mendesak
hemis%erium kearah %oramen magnum# yang merupakan satu(satunya 'alan
keluaruntuk suatu proses desak didalam ruang tertutup seperti tengkorak.
Karena itu batang otak bagian depan diense%alon! mengalami distorsi dan
penekanan. ara%(sara% otak mengalami penarikan dan men'adi lumpuh dan
substansia retikularis mengalami gangguan. Oleh karena itu bangkitlah
kelumpuhan sara% otak yang disertai gangguan penurunan dera'at kesadaran.
Kelumpuhan sara% otak okulomotorius dan trokhlearismerupakan $irri bagi
proses desak ruang supratentorial yang sedang menurun ke %ossa posterior
serebri. 8ang dapat menyababkan lesi supratentorial antara lain tumorserebri# abses dan hematoma intrakranial.
7ontoh lesi supratentorial"
;n%ark Thalamus
erdarahan ;ntraserebral#
7/26/2019 Makalah Koma
5/20
Tumor rimer maupun metastase
bses intraserebral dan ubdural
Trauma Kepala Tertutup
(
b. :esi in%ratentorial.
da 2 ma$am proses patologik dalam ruang in%ratentorial %ossa kraniiposterior!. ertama# proses diluar batang otak atau serebelum yang
mendesak system retikularis. Kedua# proses didalam batang otak yang
se$ara langsung mendesak dan merusak system retikularis batang otak.
roses yang timbul berupa i!.penekanan langsung terhadap tegmentum
mesense%alon %ormasio retikularis!. ii! herniasi serebellum dan batang otak
ke rostral melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan %ormation
retikularis di mesense%alon. iii! herniasi tonsiloserebellum ke bawah
melalui %oramen magnum dan sekaligus menekan medulla oblongata. e$ara
klinis# ketiga proses tadi sukar dibedakan. /iasanya berbauran dan tidak ada
tahapan yang khas. enyebab lesi in%ratentorial biasanya &O di batang
otak atau serebelum# neoplasma# abses# atau edema otak.
7ontoh lesi in%ratentorial"
erdarahan erebelum
;n%ark erebelum
Tumor erebelum
bses erebelu#
neurisma /asilar
5
7/26/2019 Makalah Koma
6/20
;n%ark /atang otak
erdarahan pons
enyebab koma se$ara garis besar dapat disingkat+dibuat 'embatan keledai
men'adi kalimat =S!M!"T!>. ari 'embatan keledai ini kita 'uga dapat
membedakan manakah yang termasuk ke dalam koma bihemis%erik ataupun
koma diense%alik.
S irkulasi ? gangguan pembuluh darah otak perdarahan maupun in%ark!
!
7/26/2019 Makalah Koma
7/20
PATOFSOLOG
Kesadaran dibagi dua yaitu kualitas dan dera'at kesadaran.
@umlahkuantitas! input+rangsangan menentukan dera'at kesadaran# sedangkan
7
7/26/2019 Makalah Koma
8/20
kualitas kesadaran ditentukan oleh $ara pengolahan input yang menghasilkan
output . 4
Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara %ungsi korteks serebri
termasuk ingatan# berbahasa dan kepintaran kualitas!# dengan ascending reticular
activating system A! kuantitas! yang terletak mulai dari pertengahan bagian
atas pons. A menerima serabut(serabut sara% kolateral dari 'aras('aras sensoris
dan melalui thalamic relay nuclei dipan$arkan se$ara di%us ke kedua korteks
serebri. A bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk men'aga korteks
serebri tetap sadar (awake). Maka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini#apakah lesi supratentorial# subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan
menurunnya kesadaran.
KLASFKAS KOMA
Karena A terletak sebagian di atas tentorium serebeli dan sebagian lagi
di bawahnya# maka ada tiga mekanisme pato%isiologi timbulnya koma "
1. :esi supratentorial#
2. :esi subtentorial#
3. roses metabolik.
K-ma supratent-ria/
:esi mengakibatkan kerusakan di%us kedua hemis%er serebri# sedang batang
otak tetap normal. ;ni disebabkan prosesmetabolik.
:esi struktural supratentorial hemis%er!. danya massa yang mengambil
tempat di dalam $ranium hemis%er serebri! beserta edema sekitarnya misalnya
tumor otak# abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur
di sekitarnya ter'adilah "
1. 6emiasi girus singuli#
2. 6emiasi transtentorial sentral#
8
7/26/2019 Makalah Koma
9/20
3. 6erniasi unkus.
.!erniasi girus singuli
6emiasi girus singuli di bawah %alB serebri ke arah kontralateral
menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta 'aringan otak#
mengakibatkan iskemi dan edema.
".!erniasi transtentorial#sentral
6emiasi transtentorial atau sentral adalah basil akhir dari proses desak
ruang rostrokaudal dari kedua hemis%er serebri dan nukli basalis se$ara
berurutan mereka menekan diense%alon# mesense%alon# pons dan medula
oblongata melalui $elah tentorium.
$.!erniasi unkus atau tentorial herniation
6emiasi unkus ter'adi bila lesi menempati sisi lateral %ossa kranii media
atau lobus temporalis lobus temporalis mendesak unkus dan girus
hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium
akhirnya menekan di mesense%alon ipsilateral# kemudian bagian lateral
mesense%alon dan seluruh mesense%alon.
9
7/26/2019 Makalah Koma
10/20
K-ma in0ratent-ria
da dua ma$am lesi in%ratentorial yang menyebabkan koma.
1! roses di dalam batang otak sendiri yang merusak A atau+serta
merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi#
perdarahan dan nekrosis. Misalnya padsstroke, tumor# $edera kepala dan
sebagainya.
2! roses di luar batang otak yang menekan A# yaitu"
a. :angsung menekan pons.
b. 6emiasi ke atas dari serebelum dan mesense%alon melalui$elahtentorium dan menekan tegmentum mesense%alon.
$. 6erniasi ke bawah dari serebelum melalui %oramen magnumdan
menekan medula oblongata. apat disebabkan oleh tumor serebelum#
perdarahan serebelum dan sebagainya.
K-ma metab-ik
10
7/26/2019 Makalah Koma
11/20
roses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemis%er serebri. Koma
disebabkan kegagalan di%us dari metabolisme sel sara%.
1!
7/26/2019 Makalah Koma
12/20
b. Kulit " tanda eksternal dari trauma# neddle track# rash# cherry redness
kera$unan 7O!# atau kuning
$. Na%as " alkohol# aseton# ataufetor hepaticusdapat men'adi petun'uk
d. Kepala " tanda %raktur# hematoma# dan laserasi
e. T6T " otorea atau rhinorea 7C# hemotimpanum ter'adi karena
robeknya duramater pada %raktur tengkorak# tanda gigitan pada lidah
menandakan serangan ke'ang.
%. :eher 'angan manipulasi bila ada ke$urigaan %raktur dari $er,i,al
spine! " kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan
subarakhnoid.
g. emeriksaan neurologis " untuk menentukan dalamnya koma dan
lokalisasi dari penyebab koma.
P!M!RKSAA" "!UROLOG
1. Obser1asi, p-sisi tidur" alamiah atau posisi tertentu.
Menguap# menelan# berarti batang otak masih utuh. Mata terbuka dan
rahang tergantung mulut terbuka! berarti gangguan kesadaran berat.
2. $era2at kesadaranditentukan dengan &7.
3. P-a pema0asan.
a. erna%asan 7heyne(tokes eriodi$ breathing!." Ter'adi keadaan
apnea# kemudia timbul perna%asan yang berangsur(angsur
bertambah besar amplitudonya. etelah men$apai suatu pun$ak#
akan menurun lagiproses di hemis%er dan+batang otak bagian
atas.
b. 6iper,entilasi neurogen sentral kussmaul! " ern%asan $epat dan
dalam disebabkan gangguan di tegmentum antara 12
mesen%alon dan pons!. :etak prosesnya lebih kaudal dari
perna%asan $heyne(stokes# prognosisnya 'uga lebih 'elek.
12
7/26/2019 Makalah Koma
13/20
$. erna%asan apneustik " Terdapat suatu inspirasi yang dalam diikuti
oleh poenghentian ekspirasi selama beberapa saat. &angguan
di pons. rognosis lebih 'elek daripada hiper,entilasi neurogen
sentral karena prosesnya lebih kaudal.
d. erna%asan ataksik " Terdiri dari perna%asan yang dangkal# $epat#
dan tidak teraturTerganggunya %ormation retikularis di bagian
dorsomedial dan medulla oblongata. Terlihat pada keadaan agonal
karenanya sering disebut sebagai tanda menjelang ajal.
4. Fundusk-pi.
apil edema menandakan peninggian tekanan intrakranial. erdarahansubhyaloid, biasanya menandakan rupture aneurisma atau mal%ormasi
arterio,ena.
). Pupi.
iperhatikan besar# bentuk dan re%leks $ahaya direk dan indirek.
a! %idposition 3(() mm! dan re%leks $ahaya negati% (( kerusakan
mesense%alon pusat re%leks pupil di mesense%alon!.
b! Ae%leks pupil normal# re%leks kornea dan gerakan bola mata tidak ada
(( koma metabolik dan obat(obatan seperti barbiturat.
$! ilatasi pupil unilateral dan re%leks $ahaya negati% menandakan
penekanan n.;1; oleh hernia unkus lobus temporalis serebri. Kedua
pupil dilatasi dan re%leks $ahaya negati% bisa 'uga oleh anoksi#
kera$unan atropin dan glutethimide.
d! upil ke$il dan re%leks $ahaya positi% disebabkan kerusakan pons
seperti in%ark atau perdarahan. Opiat dan pilokarpin 'uga
menyebabkan pinpoint pupil dan re%leks $ahaya positi%. /ila dengan
rangsang nyeri pads kuduk pupil berdilatasi# berarti bagian bawahbatang otak masih utuh.
13
7/26/2019 Makalah Koma
14/20
D. Gerakan b-a mata.
&erakan bola mata saat istira3at.
i. e,iasi men'auhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi
hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis
ii. e,iasi ke arah sisi yang hemiparesis menun'ukkan "
1. lesi di pons kontralateral hemiparesis
2. lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis
3. akti,itas ke'ang pada hemis%er kontralateral dari
hemiparesis
iii. e,iasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di te$tum
dari mid&rain# disertai dengan gangguan reakti%itas pupil dan
nistagmus re%rakter dikenal sebagai sindroma parinoud
i,. Slow roving eye movement yang dapat kon'ugasi atau
diskon'ugae tidak menun'ukkan lokalisasi lesi yang berarti#
14
7/26/2019 Makalah Koma
15/20
berhubungan dengan dis%ungsi hemis%er bilateral dan akti%nya
re%leks okulose%alik
,. 'ccular &o&&ing, yaitu terdapat reaksi $epat dari pergerakan
bola mata ke arah bawah yang kembali ke posisi semula
dengan lambat menun'ukkan kerusakan bilateral dari pusat
gae horisontal pada pons.
,i. Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan
menun'ukkan suatu psikogenik unresponsi,e.
E. Re0eks munta3 " dapat dilakukan dengan memanipulasi endotrakheal
tube.
F. Re0eks k-rnea " menandakan intaknya batang otak setinggi 7N
) a%eren! dan 7N E e%eren!
G. Resp-ns m-t-ris.
a! pontan.
1. Ke'ang# ke'ang %okal mempunyai arti lokasi dari proses patologi
struktural. Ke'ang umum tidak mempunyai arti lokasi. Ke'ang
multi%okal berarti koma disebabkan proses metabolik.
2. %yoclonic erk dan asteriBis (flapping tremor)berartiense%alopati
metabolik.
b! &erakan(gerakan re%leks.
itimbulkan dengan rangsang nyeri penekanan supraorbita!.
1. &erakan dekortikasi (( %leksi dan aduksi lengan dan ekstensi
tungkai. /isa simetris# bisa tidak. ;ni artinya lesi hemis%er di%us
atau persis di batas dengan mesense%alon. nilai 3 pada respons
motorik K&!.
2. &erakan deserebrasi (( ekstensi# aduksi dan rotasi interns lengan
dan ekstensi tungkai. nilai 2 pada respons motorik K&!.
10. Resp-n sens-ris " respons asimetris dari stimulasi menandakan suatu
lateralisasi de%isit sensoris.
11. Re0eks"
15
7/26/2019 Makalah Koma
16/20
a. Ae%leks tendon dalam " bila asimetris menun'ukkan lateralisasi
de%isit motoris yang disebabkan lesi struktural
b. Ae%leks plantar " respon bilateral /abinski-s menun'ukkan $oma
akibat struktural atau metabolik.
4iri5iri diagn-stik
Koma metabolik "
( Ae%leks pupil dan gerakan bola mata baik.
( erna%asan depressed atau 7heyne(tokes.
( nggota gerak hipotonus+re%leks simetris. 6emiasi "
( 6emiparesis dan papil edema.
( /ertahap hilangnya %ungsi n.;1; atau ada $iri($iri kerusakan batang
otak.
:esi lokal! batang otak "
( &angguan pergerakan bola mata dan tetraplegia se'ak permulaan.
Keadaan pseudokoma harus kita $urigai bila semua pemeriksaan
diagnostik telah kita lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis
penyebab dari koma tersebut. iantaranya yaitu "
1. Koma psikogenik
2. ocked in syndrome" kerusakan pons bilateral
3. Mutism akinetik " kerusakan pada %rontal dan thalamus
16
7/26/2019 Makalah Koma
17/20
TATA LAKSA"A
rinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan $epat# tepat dan
akurat# pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. engobatan
meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus.
Umum
1. roteksi 'alan na%as " adekuat oksigenasi dan ,entilasi
2. 6idrasi intra,ena " gunakan normal saline pada pasien dengan
edema serebri atau peningkatan T;K
3. Nutrisi " lakukan pemberian asupan nutrisi ,ia enteral dengan
nasoduodenal tube# hindari penggunaan naso gastrik tu&ekarena
adanya an$aman aspirasi dan re%luks
4. Kulit " hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1
hingga 2 'am# dan gunakan matras yang dapat dikembangkan
dengan angin dan pelindung tumit
). Mata " hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau
tutup mata dengan plester
17
7/26/2019 Makalah Koma
18/20
D. erawatan bowel " hindari konstipasi dengan pelunak %eses
do$usate sodium 100 mg 3B1 ! dan pemberian ranitidin )0 mg
i, tiap F 'am untuk menghindari stress ul$er akibat pemberian
steroid dan intubasi
E. erawatan bladder " indwelling cateter urin dan intermiten
kateter tiap D 'am
F. Mobilitas 'oint " latihan pasi% AOM untuk menghindari
kontraktur
K3usus
Pada 3erniasi
asang ,entilator lakukan hiper,entilasi dengan target 7O2"
2)( 30 mm6g.
/erikan manitol 205 dengan dosis 1(2 gr+ kgbb atau 100 gr i,.
elama 10(20 menit kemudian dilan'utkan 0#2)(0#) gr+kgbb atau
2) gr setiap D 'am.
7/26/2019 Makalah Koma
19/20
berikan antibiotik yang sesuai. @ika : positi% adanya
perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan
subarakhnoid.
enatalaksanaan penderita koma se$ara umum harus dikelola menurut
prinsip )/ yaitu "
1. /reathing
@alan napas harus bebas dari obstruksi. osisi penderita
miring agar lidah tidak 'atuh kebelakang# serta bila muntah tidak
ter'adi aspirasi. /ila pernapasan berhenti segera lakukan
resusitasi.2. /lood
iusahakan tekanan darah $ukup tinggi untuk mengalirkan
darah ke otak. Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk
susunan sara% pusat. Komposisi kimiawi darah dipertahankan
semaksimal mungkin# karena perubahan(perubahan tersebut akan
mengganggu per%usi dan metabolisme otak.
3. /rain
9sahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. /ila
penderita ke'ang sebaiknya diberikan di%enilhidantoin 3 dd 100 mg
atau karbameepin 3 dd 200 mg per os atau nasogastri$. /ila perlu
di%enilhidantoin diberikan intra,ena se$ara perlahan.
4. /ladder
6arus diperhatikan %ungsi gin'al# $airan# elektrolit# dan
miksi. Kateter harus dipasang ke$uali terdapat inkontinensia urin
ataupun in%eksi.). /owel
Makanan penderita harus $ukup mengandung kalori dan
,itamin. ada penderita tua sering ter'adi kekurangan albumin
yang memperburuk edema otak# hal ini harus $epat dikoreksi. /ila
terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung. erhatikan
de%ekasinya dan hindari ter'adi obstipasi.
19
7/26/2019 Makalah Koma
20/20
$AFTAR PUSTAKA
1. 6asan# MM. 6amdan# M. Ma$hin# . A;# H. /uku 'ar ;lmu enyakit
ara%. epartemen ;lmu enyakit ara% Cakultas Kedokteran 9ni,ersitas
irlangga.
2. oerwadi# T. oernomo# 6. *eurologi Klinik# Kepala /agian ;lmu
enyakitara% CK.9nair + A9 r. oetomo urabaya.
3. :umbantobing# .M. ed. 200)! *eurologi Klinik, pemeriksaan fisik dan
mental# $etakan ketu'uh. enerbit Cakultas Kedokteran9ni,ersitas
;ndonesia# 200).
4. idharta# riguna# dan Mard'ono# Mahar 2004 *eurologis Klinis Dasar.
enerbit ian Aakyat.
20