Post on 16-Apr-2015
PROSES KEPERAWATAN KELUARGA
A. Tinjauan Proses Keluarga
Proses adalah suatu aksi gerakan yang dilakukan dg sengaja dan sadar dari titik ke
titik yg lain menuju pencapaian tujuan. Merupakan proses pemecahan masalah yg
sistematis yg digunakan pada saat melakukan asuhan keperawatan individu, keluarga,
kelompok dan komunitas.
Tahapan proses keperawatan keluarga meliputi :
1. Pengkajian keluarga dan individu dalam keluarga
Yang termasuk dalam pengkajian keluarga adalah :
a. Mengidentifikasi data demografi dan sosiokultural
b. Data lingkungan
c. Struktur dan fungsi keluarga
d. Stress dan strategi koping yag digunakan keluarga
e. Perkembangan keluarga
Yang termasuk dalam pengkajian terhadap individu sebagai anggota keluarga adalah :
a. Fisik
b. Mental
c. Emosi
d. Spiritual
2. Perumusan diagnosa keperawatan
3. Penyusunan rencana keperawatan
Rencana disusun untuk menentukan prioritas, menetapkan tujuan, identifikasi sumber
daya keluarga, dan menyeleksi intervensi keperawatan.
4. Pelaksanaan asuhan keperawatan
Perencanaan yang telah disusun dilaksanakan dengan memobilisasi sumber-sumber
daya yang ada di keluarga, masyarakat dan pemerintah.
5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi, perawat melakukan penilaian terhadap kegiatan yang telah
dilaksanakan
B. Pengkajian
Pengkajian adalah suatu tahapan dimana seorang perawat mengambil data secara
terus menerus terhadap anggota keluarga yang dibinanya.
Sumber informasi dari tahapan pengkajian daoat menggunakan metode :
1. Wawancara keluarga
2. Observasi fasilitas rumah
3. Pemeriksaan fisik terhadap anggota keluarga (head to toe)
4. Data sekunder, misalnya hasil laboratorium, hasil X-ray, PAP Smear
dan sebagainya.
Hal-hal yang perlu dikaji dalam keluarga adalah :
1. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
a. Nama kepala keluarga (KK)
b. Alamat dan telepon
c. Pekerjaan kepala keluarga
d. Pendidikan kepala keluarga
e. Komposisi keluarga dan genogram
f. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta masalah-masalah yang terjadi
dengan jenis tipe keluarga tersebut.
g. Suku bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya
suku bangsa tersebut terkait dengan kesehatan
h. Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan.
i. Status sosial ekonomi keluarga
Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala
keluarga maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi
keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh
keluarga serta barangn-barang yang dimiliki oleh keluarga.
j. Aktivitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama
untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan
mendengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi.
2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh
keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.
c. Riwayat keluarga inti
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi
riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota
keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber
pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga serta pengalaman-
pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.
d. Riwayat keluarga sebelumnya
Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan
istri.
3. Pengkajian Lingkungan
a. Karakteristik rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, type rumah,
jumlah ruangan, jumlah jendela, jarak septic tank dengan sumber air, sumber
air minum yang digunakan serta denah rumah.
b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Menjelaskan mengenai karakteristik tetangga dan komunitas setempat yang
meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat,
budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.
c. mobolitas geografis keluarga
Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah
tempat.
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta
perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana interaksi keluarga dengan
masyarakat.
e. Sistem pendukung keluarga
Yang termasuk dalam sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota
keluarga yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang
kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan
dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat
setempat.
4. Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga
b. Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain
untuk mengubah perilaku.
c. Struktur peran
Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal
maupun informal.
d. Nilai atau norma keluarga
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan.
5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi afektif
Hal yang perlu dikaji adalah gambaran diri anggota keluarga, perasaan
memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota
keluarga lainnya, bagaiman kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan
bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.
b. Fungsi sosialisasi
Hal yang perlu dikaji adalah bagaiman interaksi atau hubungan dalam keluarga,
sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku.
c. Fungsi perawatan kesehatan
Menjelaskan sejauh mana keluarga menyediakan makanan, pakaian,
perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauh mana
pengetahuan keluarga mengenai sehat sakit. Kesanggupan keluarga dalam
melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga
dalam melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga, yaitu : keluarga mampu
mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan,
melakukan perawatan tarhadap anggota keluarga yang sakit, menciptakan
lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan dan kleluarga mampu
memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.
Hal-hal yang perlu dikaji untuk mengetahui sejauh mana keluarga melakukan
pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah :
1. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan,
yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga memahami fakta-fakta dari
masalah kesehatan yang meliputi: pen gertian, tanda dan gejala, faktor
penyebab dan yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap
masalah.
2. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai
tindakan kesehatan yang tepat, hal yang perlu dikaji adalah ;
Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan
luasnya masalah
Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari penyakit
Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah
kesehatan.
Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada.
Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan.
Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan
dalam mengatasi masalah.
3. Mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga
yang sakit, termasuk kemampuan memelihara lingkungan dan
menggunakan sumber/fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat, yang
perlu dikaji adalah ;
Apakah keluarga mengetahui sifat dan perkembangnan perawatan yang
dibutuhkan untuk menanggulangi masalah kesehatan/penyakit.
Apakah keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas yang diperlukan
untuk perawatan.
Keterampilan keluarga mengenai macam perawatan yang diperlukan
memadai.
Apakah keluarga mempunyai pandangan negatif terhadap perawatan
yang diperlukan
Adakah konflik individu dan perilaku mementingkan diri sendiri dalam
keluarga
Apakah keluarga kurang dapat memelihara keuntungan dalam
memelihara lingkungan dimasa mendatang.
Apakah keluarga mempunyai upaya penuingkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit
Apakah keluarga sadar akan pentingnya fasilitas kesehatan dan
bagaimana pandangan keluarga akan fasilitas tersebut.
Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan (diagnostik,
pengobatan dan rehabilitasi).
Bagaimana falsafah hidup keluarga berkaitan dengan upaya perawatan
dan pencegahan.
d. Fungsi reproduksi
Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah :
1. Berapa jumlah anak
2. Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga
3. Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah
anggota keluarga.
e. Fungsi ekonomi
Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah :
1. Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan
2. Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat
sdalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga.
6. Stress dan Koping Keluarga
a. Stressor jangka pendek dan panjang
Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang
memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang dari 6 bulan.
Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang
memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan.
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
Hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga berespon terhadap
situasi/stressor.
c. Strategi koping yang digunakan
Strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.
d. Strategi adaptasi disfungsional
e. Strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi
permasalahan
7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap semua anggota keluarga. Metode yang
digunakan pada pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di klinik.
8. Harapan Keluarga
Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas
kesehatan yang ada.
C. Perumusan Diagnosa Keperawatan Keluarga
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentikasi, memfokuskan dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko tinggi.
Labil diagnosa keperawatan memberi format untuk mengekspresikan bagian identifikasi
masalah dari proses keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons individu, keluarga,
atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang actual dan
potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan
untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Terdapat beberapa langkah
yang tercakup dalam identifikasi masalah.
Diagnosa keperawatan keluarga dirumuskan berdasarkan data yang didapat pada
pengkajian yang terdiri dari masalah keperawatan yang akan berhubungan dengan etiologi
yang berasal dari pengkajian fungsi perawatan keluarga.
Tahap dalam diagnosa keperawatan keluarga
1. Analisa data
Kegiatan yang dilakukan :
1. Menetapkan masalah kesehatan keluarga
2. Menetapkan prioritas masalah kesehatan yang akan dipecahkan, dengan
mempertimbangkan :
a. Sifat masalah
b. Kemungkinan masalah dapat diatasi
c. Potensi pencegahannya
d. Persepsi keluarga terhadap masalah
2. Perumusan Masalah
Diagnosa keperawatan pada perumusan masalah mengacu pada PES dimana
untuk problem dapat digunakan rumusan NANDA.
Contoh Analisa Data :
Data (sign- symptom) Masalah (P) Penyebab (E)
Data subyek
Pak KR terkena Bronkhitis
kronik sejak 2 tahun
Sejak 6 bulan kumat shg di
rumah saja
Data obyektif
Lingkungan rumah kurang sehat :
barang bertumpuk-tumpuk ,kotor
, ventilasi kurang dll
Hasil pemeriksaan fisik :
…………………..
Resiko serangan
berulang pada p.kr
Lingkungan yang tidak
adekuat
Tipologi dari diagnosa keperawatan keluarga terdiri dari :
1. Aktual (terjadi defisit/gangguan kesehatan)
2. Resiko (ancaman kesehatan)
3. Keadaan sejahtera (wellness)
Contoh duiagnosa keperawatan keluarga ;
Diagnosa Keperawatan Keluarga Aktual
Contoh 1
a. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga
Bapak R berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga mengenal masalah
kekurangan nutrisi.
b. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga
Bapak R berhubungan dengan ketidakmauan keluarga mengambil
keputusan/tindakan untuk mengatasi masalah kekurangan nutrisi.
c. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga
Bapak R berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga dangan masalah kekurangan nutrisi.
Pada contoh diatas, yang menjadi etiologi (tugas keluarga) mengandung 3 unsur yaitu
ketidaktahuan (tidak mengenal masalah), ketidak mauan mengambil keputusan dan
ketidak mampuan merawat, maka dari 3 diagnosa tersebut cukup hanya menentukan 1
(satu) diagnosa yaitu diagnosa yg ketiga, akan tetapi dalam metrumuskan tujuan dan
intervensi harus melibatkan ketiga etiologi tersebut
Contoh 2
Perubahan peran dalam keluarga (bapak S) berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga mengenal masalah peran suami
Contoh 3
Keterbatasan pergerakan pada lanjut usia (ibu A) keluarga bapak B berhubungan
dengan ketidakmampuan merawat anggota keluarga dengan keterbatasan gerak
(rematik).
Diagnosa Keperawatan Keluarga Resiko (ancaman)
Sudah ada data yang menunjangtapi belum terjadi gangguan, misalnya lingkungan
rumah kurang bersih, pola makan yang tidak adekuat, stimulasi tumbuh kembang yang
tidak adekuat, dan sebagainya.
Contoh
a. Resiko terjadi konflik pada keluarga bapak B berhubungan dengan ketidaktahuan
keluarga mengenal masalah komunikasi
b. Resiko gangguan perkembangan pada Balita (Anak S) keluarga bapak B
berhubungan dengan ketidakmauan keluarga mellakukan stimulasi terhadap Balita.
Diagnosa Keperawatan Keluarga Sejahtera/Potensial
Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera sehingga kesehatan keluarga
dapat ditingkatkan . Khusus untuk diagnosa keperawatan potensial (sejahtera) boleh
tidak menggunakan etiologi.
Contoh
a. Potensial terjadinya kesejahteraan pada ibu hamil (Ibu M) keluarga bapak R
b. Potensial peningkatan status kesehatan pada bayi (Anak L) keluarga bapak R
c. Potensial peningkatan status kesehatan pada pasangan baru menikah keluarga
bapak R
3. Menentukan Prioritas Masalah Keperawatan Keluarga
Cara membuat skor penentuan prioritas masalah keperawatan keluarga :
NO KRITERIA SKOR BOBOT
1 Sifat masalah
Aktual (Tidak/kurang sehat)
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
3
2
1
1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah
Mudah
Sebagian
Tidak dapat
2
1
0
2
3 Potensi masalah untuk dicegah
Tinggi
Sedang
Rendah
3
2
1
1
4 Menonjolnya masalah
Masalah berat, harus segera ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu segera
ditangani
Masalah tidak dirasakan
2
1
0
1
Skoring :
Skor
x Bobot
Angka tertinggi
Catatan : Skor dihitung bersama dengan keluarga
Faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas
1. Kriteria 1
Sifat masalah ; bobot yang lebih berat diberikan pada tidak/kurang sehat karena
yang pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan
oleh keluarga
2. Kriteria 2
Kemungkinan masalah dapat diubah, perawat perlu memperhatikan terjangkaunya
faktor-faktor sebagai berikut :
Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani
masalah
Sumber daya keluarga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga
Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan waktu.
Sumber daya masyarakat dalam bentuk fadsilitas, organisasi dalam
masyarakat dan dukungan masyarakat
3. Kriteria 3
Potensi masalah dapat dicegah, faktor-faktor yang perlu diperhatikan :
Kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau masalah
Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka waktu masalah itu ada
Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat
dalam memperbaiki masalah.
Adanya kelompok ‘high risk” atau kelompok yang sangat peka menambah
potensi untuk mencegah masalah.
4. Kriteria 4
Menonjolnya masalah, perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga
melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skor tertinggi yang terlebih dahulu
dilakukan intervensi keperawatan keluarga.
Skoring Penentuan Prioritas DX Keperawatan Keluarga
Prioritas Masalah Dx kep Skor
1 Resiko Jatuh Lansia Di Klg
Bapak Rr Bd.
Ketidakmamp[Uan
Menyediakan Lingk. Aman
3 1/3
2 2 ½
3 dst 2 , DST
D. Perencanaan Keperawatan Keluarga
Perencanaan keperawatan keluarga terdiri dari penetapan tujuan, yang mencakup
tujuan umum dan tujuan khusus serta dilengkapi dengan kriteria dan standar. Kriteria dan
standar merupakan pernyataan spesifik tentang hasil yang diharapkan dari setiap tindakan
keperawatan berdasarkan tujuan khusus yang ditetapkan.
Contoh Rencana Keperawatan Keluarga:
Nama KK : KR
Alamat : kd. Jajang
No Diagnosa
Keperawatan
Keluarga
Tujuan Kriteria Evaluasi
Rencana
Intervensi
Umum Khusus Kriteria Standar
1
Pengetahuan
Sikap
Psikomotor
Pengetahuan :
keluarga dapat
menyebutkan.....
Sikap :
klg mampu
memutuskan
u/menyediakan
sarana yg aman
…
Psikomotor :
keluarga
memodifikasi
lingkungan
sehat
E. Implementasi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada keluarga berdasarkan perencanaan
mengenai diagnosa yang telah dibuat sebelumnya. Tindakan keperawatan terhadap
keluarga mencakup hal-hal dibawah ini ;
1. Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga mengenai masalah dan kebutuhan
kesehatan dengan cara :
a. Memberikan informasi
b. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan tentang kesehatan
c. Mendorong sikap emosi yang sehat terhadap masalah
2. Menstimulasi keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat dengan cara :
a. Mengidentifikasi konsekwensi tidak melakukan tindakan
b. Mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga
c. Mendiskusikan tentang konsekwensi tiap tindakan
3. Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota keluarga yang sakit dengan cara
a. Mendemonstrasikan cara perawatan
b. Menggunakan alat dan fasilitas yang ada di rumah
c. Mengawasi keluarga melakukan perawatan
4. Membantu keluarga untuk menemukan cara bagaimana membuat lingkungan menjadi
sehat, dengan cara ;
a. Menemukan sumber-sumber yang dapat digunakan keluarga
b. Melakukan perubahan lingkungan dengan seoptimal mungkin
5. Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada dengan cara :
a. Memperkenalkan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga
b. Membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Tabel Implementasi Keperawatan Keluarga:
Tanggal dan waktu No dx Implementasi
27 Agustus 2012 1 …………..
F. Evaluasi
Sesuai rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian untuk menilai
keberhasilannya. Bila tidak / belum berhasil perlu disusun rencana baru yang sesuai.
Semua tindakan keperawatan mungkin tidak dapat dilakukan dalam satu kali kunjungan
ke keluarga. Unyuk itu dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan waktu dan
kesediaan keluarga. Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP secara operasional.
S : Hal-hal yang dikemukakan oleh keluarga secara subjektif setelah dilakukan
intervensi keperawatan. Misal : Keluarga mengatakan nyerinya berkurang.
O : Hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan intervensi
keperawatan. Misal : BB naik 1 kg dalam 1 bulan.
A : Analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu kepada tujuan terkait
dengan diagnosa keperawatan.
P : Perencanaan yang akan datang setelah melihat respon dari keluarga pada tahap
evaluasi.
Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif
dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah
evaluasi akhir.
Format Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Keluarga
No Diagnosa Keperawatan
Keluarga
Tujuan
Khusus
Tanggal Implementasi Evaluasi
G. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang
profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan dan perawatan
yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan
gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005).
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan
keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian
diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai
dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan
pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995).
Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik
dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.
Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:
Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
Untuk mencegah kehilangan informasi.
Agar dapat dipelajari perawat lain.
Jenis Dokumentasi Keperawatan Keluarga
Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe
format (Allen, 1998):
Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam
lembar pengkajian
Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.
Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada
masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan
kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP
terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan
rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang
dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis
dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah
diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana
untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari
komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,
tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan
penyuluhan.
Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus
senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan,
masukan dan pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan
pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam
secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan
keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah
tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah;
oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.
Macam dokumentasi keperawatan
1. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber.
2. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah.
3. Progress - Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/Kemajuan)
4. Charting By Exeception (CBE)
5. Problem Intervention Dan Evaluation (PIE)
6. FOCUS (Process oriented system)
Langkah-Langkah Pendokumentasian Keperawatan Keluarga
a. Dokumentasi pengkajian
1. Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat
kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan,
riwayat medis, dan lain-lain
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung pasien.
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
b. Dokumentasi diagnosa
1. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah
resiko.
2. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau
format diagnosa keperawatan.
3. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau
lain.
4. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi
tentang data untuk diagnosa keperawatan.
5. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan.
6. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,
perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
c. Dokumentasi Perencanaan
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber
data yang memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan
kesehatan
Laboratorium ritme
Latar belakang sosial budaya
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Observasi dari tim kesehatan lain
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas
utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memulai rencana tindakan
berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya
sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien
atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif,
afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting
karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung
gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb
Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
Timbang B setiap hari
Informasikan kepada klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama
Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk
tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan
untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan
atau sewaktu-waktu diperlukan.
d. Dokumentasi Intervensi
1. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan
2. Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat
3. Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien
dalam memberikan intervensi keperawatan
4. Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi
5. Catat prosedur yang tepat
6. Catat semua informasi tentang pasien
e. Dokumentasi Evaluasi
1. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
2. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
3. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
4. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon
pasien
5. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan
kesehatan
6. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii
perawat.
DAFTAR PUSTAKA
Alzam, Faisal. 2008. Askep Keluarga. Diakses melalui http://myflazer.blogspot.com pada
tanggal 9 November 2010.
Anonim. 2010. Konsep Keluarga. Diakses melalui http://askep-askeb.cz.cc pada tanggal 9
November 2010.
Friedman, Marilyn. 1998. Keperawatan Keluarga: Teori dan Praktik. Jakarta: EGC.