Post on 06-Feb-2018
SURAT PERNYATAAN BELUM MENERIMA TUNJANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan :
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :
Jabatan :
Bidang Studi Sertifikasi :
Beban kerja : 1. Mapel =. . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . Jam
2. Mapel =. . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . Jam
Pada Madrasah :
Alamat Madrasah :
NUPTK :
N R G :
No.HP / Telpon :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bahwa belum terbayar pada tahun 2014 sebesar = Rp…………………… = ……….. Bulan
( bulan : . . . . . . . . . . s/d bulan : . . . . . . . . . . )
2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar , maka saya sanggup mengembalikan uang tersebut ke kas Negara
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya , apabila pernyataan tidak benar , saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Probolinggo, 5 Januari 2015
Yang menyatakan
-------------------------------
NB : Dibuat rangkap 3, yang 1 bermaterai
Materai
6000,-