Post on 12-Feb-2015
description
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK P. DENGAN DHF
DIRUANG INFEKSI
RSUD DR. RASYIDIN PADANG
1. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An. P
BB/TB : 15 kg / 107 cm
Usia : 6 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Anak : TK
Anak ke : 1
Tanggal klien masuk : 3 April 2013
No. RM : 108048
Diagnose Medis : DHF Derajat 1
Nama Ibu : Ny. Y
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP
Alamat : Pagang dalam RT 003/ RW 001
2. KELUHAN UTAMA
Pasien baru masuk melalui IGD dengan keluhan batuk kering, sakit perut, makan dan
minum kurang, awal demam suhu tinggi dan demam naik turun.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
a. Prenatal : Selama kehamilan Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan rutin kebidan kurang
lebih 6x dan mendapatkan imunisasi TT 2x. ibu pertama kali periksa kehamilan pasa saat
usia 4 bulan kehamilan. Ibu juga menyatakan tidak pernah menderita sakit selama hamil,
obat yang diminum selama hamil yaitu tablet penambah darah dari bidan.
b. Intranatal : An. P lahir ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung menangis, lahir cukup
bulan (9 bulan 4 hari).
c. Postnatal : An. P diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI sejak lahir
sampai usia 2 tahun. Sejak usia 6 bulan An. C diberikan susu formula dan bubur tim dan
diberi makan nasi biasa sampai sekarang.
4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
a. Penyakit yang diderita sebelumnya : An. P hanya pernah demam dan batuk
b. Pernah dirawat di RS : Ibu mengatakan anaknya baru pertama kali ini
dirawat dirumah sakit, sebelumnya belum pernah dirawat di RS.
c. Obat- obatan yang pernah digunakan : An. P pernah menggunakan obat dari bidan
d. Alergi : An. P tidak mempunyai alergi makanan atau yang
lainnya.
e. Kecelakaan : An. P tidak pernah mengalami kecelakaan.
f. Riwayat imunisasi : An. P sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak
5. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Pasien baru masuk melalui IGD pada tanggal 3 April 2013 pukul 15.10 dengan
keluhan batuk kering, sakit perut, makan kurang, awal demam suhu tinggi, dan demam naik
turun. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 April 2013 pukul 08.40 klien terlihat
masih batuk, demam, sakit perut, kurang minum dan makan.
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien, ibu juga
menyatakan tidak ada tetangganya yang menderita penyakit yang sama dengan yang diderita
An.P.
7. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
a. Kemandirian dan bergaul : Menurut keterangan ibunya An. P saat usia 4 tahun anaknya
sudah mulai mandiri dan bergaul dengan teman-temannya.
b. Motorik Kasar : Menurut keterangan ibunya An. P saat usia 11 bln sudah bisa berjalan
dengan dipegangi kedua lengannya. Saat ini semenjak sakit An. P lebih banyak berada di
tempat tidur karena badanya lemas dan anak juga kurang gerak.
c. Motorik Halus : Pada saat ini An. P sudah mampu menunjukan keseimbangan dan
koordinasi mata dan tangan
d. Kognitif dan Bahasa : Perkembangan bahasa An. P sudah mulai mengoceh sejak usia
6,5 bln dan sekang anak sudah bisa mengucapkan kata-kata dan menyusun kalimat serta
menjawab pertanyaan yang diberikan kepadanya.
e. Psikososial : Pada saat ini anak masih belum bisa berpisah dengan orang tuanya.
8. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh klien : Orang tua
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
Hubungan dengan teman sebaya : Baik
Pembawaan secara umum : Ceria
Lingkungan rumah : Lingungan kurang bersih dan banyak genangan air
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Vital sign : N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 37,80 C
d. BB (kg) / TB (cm) : 15 kg / 107 cm
e. Kepala
Lingkar kepala : 54 cm
Rambut : Bersih, distribusi merata, berwarna hitam, halus dan tidak mudah
dicabut
f. Mata : Gerakan bola mata simetris. Sclera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis
g. Telinga : Simetris dan fungsi pendengaran baik
h. Hidung : Simetris dan tidak ada folip
i. Mulut : Kering
Lidah : Tidak kotor
Gigi : Caries (-)
j. Leher
KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Kelenjer Tiroid : Tidak ada pemesaran kelenjar tiroid
JVP : 5 – 2 CmH2O
k. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak tampak
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 murni, tidak ada suara tambahan (s3)
l. Paru-paru
Inspeksi : Simetris statis dinamis (SSD)
Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kuat pada paru kanan-kiri
Perkusi : Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler
m. Perut
Inspeksi : Perut datar
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus
n. Punggung : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk
o. Ekstremitas : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5.
Atas : Pada tangan kanan terpasang infuse RL 25 tpm.
Bawah : Normal
p. Genitalia : Normal
q. Kulit : Kulit anak berwarna coklat, turgor kulit cukup, tekstur kenyal,
anak terpasang infus di tangan kanan dan terdapat bintik-bintik warna merah dibawah
kulit. (ptecie).
TERAPY :
- IVFD RL 25 tpm
- Inj. ranitidin 3x 0,4 cc i.v
- Inj. Pirantel Penoat 1 x 25 mg. i.v
- Sanmol 3 x 1/2 sendok teh p.o
- Diet : Diet 3x Makanan Lunak dan susu 3 x 200 cc
10. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG
a. DDST
Motorik kasar : Berdiri satu kaki 6 detik
Berjalan tumit kejari kaki
Bahasa : Mengartikan 2 kata
Mengetahui 3 kata sifat
Bicara semua dimengerti
Adaptif
Motorik halus : Mencontoh
Menggambar orang 6 bagian
Mencontoh 8 ditunjukkan
Memilih garis yang lebih panjang
Personal social : Mengambil makanan
Menggosok gigi tanpa bantuan
Bermain ular angga /kartu
Berpakaian tanpa bantuan
b. STATUS NUTRISI
Normal x = 20 kg
15/20 x 100 % = 75 % (KEP I)
Normal x = 115
107/115 x 100 % = 93 % (Normal)
Interpretasi = Normal
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hematologi
Hb : 11,70 gr/dl ( p. 13 – 16 gr/dl )
Ht : 35,3 % ( p. 40 – 50 % )
Leukosit : 8.500 / mm3 ( 5.000 - 10.000 / mm3 )
Trombosit : 29.000 / mm3 ( 150.000 - 450.000 / mm3 )
b. Urinalisa
Warna : Kuning Bilirubin : (-)
pH : 5,5 reduksi : (-)
Protein : (+) Satu
Urobilin : (+) positif
12. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI
No Jenis Kebutuhan Di Rumah/sebelum
sakit
Di Rumah sakit
1 Makan Biasa makan 3
x/hari (pagi, siang,
malam) dengan
menu lengkap (nasi,
lauk pauk dan
sayur).
makan dengan diet
3x Makanan Lunak
( 3-5 sendok makan
yang habis )
2 Minum Terbiasa minum
susu Bendera di
Diberi minum susu
3 x 200 cc
rumah.
3 Tidur 8-10 jam sehari 6-8 jam sehari
4 Mandi Mandiri / sendiri Dibantu keluarga
perawat
5 Eliminasi BAB 1-2 x/hari,
konsisitensi padat,
warna coklat,
BAK 6-8 x/hari
BAK 6-7 x/hari,
warna kuning, bau
khas
BAB 1-2 x/hari,
konsistensi lembek,
warna hitam.
6 Bermain Aktif / ceria Kurang semangat /
lemah
13. ANALISIS DATA
NO DATA PATOFISIOLOGI MASALAH
1. DS :
Keluarga klien
mengatakan klien
badannya terasa panas
DO :
Akral dingin
Panas hari ke 2
panjang.
TTV : N : 80 x/menit,
RR : 22 x/menit,
T : 37,80 C
Proses infeksi virus dengue
Viremia
Thermoregulasi
Hipertermi
2. DS :
Keluarga mengatakan
klien mengatakan tidak
suka minum dan perut
terasa kenyang minum
terus.
DO :
Turgor kulit baik
Mukosa bibir kering
Urine banyak warna
kuning pekat
Panas hari ke 2 panjang
Trombosit ; 29.000
Peningkatan suhu tubuh
Ektravasasi cairan
Intake kurang
Volume plasma berkurang
Penurunan volume cairan tubuh
Resiko Kekurangan
Volume Cairan
3. DS :
Keluarga mengatakan
Klien tidak mau makan,
tetapi tidak mual.
DO :
KU = Lemah
Makan hanya mau 3-5
Nafsu makan menurun
Intake nutrisi tidak adekuat
Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
sendok
14. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, viremia
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu
makan yang menurun.
15. ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Hipertermi b.d
peningkatan
metabolic,
dehidrasi, viremia
DS :
Keluarga klien
mengatakan klien
badannya terasa
panas
DO :
Akral dingin
Panas hari ke 2
panjang.
TTV :
N : 80 x/menit,
RR:22 x/menit,
T : 37,80 C
Termoregulasi
Indikator :
- Suhu kulit normal
- Suhu badan
35,9˚C- 37,3˚C
- Tidak ada sakit kepa-
la / pusing
- Tidak ada nyeri otot
- Tidak ada perubahan
warna kulit
- Nadi, respirasi
dalam batas normal
- Hidrasi adequate
- Pasien
menyatakan nyaman
- Tidak menggigil
Pengaturan Panas
Aktivitas :
- Monitor suhu sesuai
kebutuhan
- Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
- Monitor suhu dan warna kulit
- Monitor dan laporkan tanda
dan gejala hipertermi
- Anjurkan intake cairan dan
nutrisi yang adekuat
- Ajarkan klien bagaimana
mencegah panas yang tinggi
- Berikan obat antipiretik
- Berikan obat untuk mencegah
atau mengontrol menggigil
Pengobatan Panas
Aktivitas :
- Monitor suhu sesuai
kebutuhan
- Monitor IWL
- Monitor suhu dan warna kulit
- Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
- Monitor derajat penurunan
kesadaran
- Monitor kemampuan aktivitas
- Monitor leukosit, hematokrit,
Hb
- Monitor intake dan output
- Monitor adanya aritmia
jantung
- Dorong peningkatan intake
cairan
- Berikan cairan intravena
- Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
- Dorong atau lakukan oral
hygiene
- Berikan obat antipiretik untuk
mencegah klien menggigil /
kejang
- Berikan obat antibiotic untuk
mengobati penyebab demam
- Berikan oksigen
- Kompres dingin
diselangkangan, dahi dan
aksila.
- Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
- Anjurkan klien memakai baju
berbahan dingin, tipis.
Mengontrol Infeksi
Aktivitas :
- Anjurkan klien untuk mencuci
tangan sebelum makan
- Gunakan sabun untuk mencuci
tangan
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah me-lakukan kegiatan
perawatan klien
- Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan SOP
- Berikan perawatan kulit di
area yang odem
- Dorong klien untuk cukup
istirahat
- Lakukan pemasangan infus
dengan teknik aseptik
2. Resiko kekurangan
volume cairan b.d
pindahnya cairan
intravaskuler ke
ekstravaskuler
DS :
Keluarga
mengatakan klien
mengatakan tidak
suka minum dan
Hidrasi
Indikator :
- Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
BJ urine normal, HT
normal
- Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
batas normal
- Tidak ada tanda tanda
Manajemen Cairan
Aktivitas :
- Timbang BB tiap hari
- Hitung haluran
- Pertahankan intake yang
akurat
- Pasang kateter urin
- Monitor status hidrasi (seperti:
kelebapan mukosa membrane,
nadi)
- Monitor status hemodinamik
perut terasa
kenyang minum
terus.
DO :
Turgor kulit
baik
Mukosa bibir
kering
Urine banyak
warna kuning
pekat
Panas hari ke 2
panjang
Trombosit ;
29.000
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
termasuk CVP,MAP, PAP
- Monitor hasil lab. terkait
retensi cairan (peningkatan
BUN, Ht ↓)
- Monitor TTV
- Monitor adanya indikasi
retensi/overload cairan (seperti
:edem, asites, distensi vena
leher)
- Monitor perubahan BB klien
sebelum dan sesudah dialisa
- Monitor status nutrisi
- Monitor respon pasien untuk
meresepkan terapi elektrolit
- Kaji lokasi dan luas edem
- Anjurkan klien untuk intake
oral
- Distribusikan cairan > 24 jam
- Tawarkan snack (seperti : jus
buah)
- Konsultasi dengan dokter, jika
gejala dan tanda kehilangan
cairan makin buruk
- Kaji ketersediaan produk
darah untuk trsanfusi
- Persiapkan untuk administrasi
produk darah
- Berikan terapi IV
- Berikan diuretic
- Nasogastrik untuk mengganti
kehilangan cairan
Manajemen Hipovolemia
Aktivitas :
- Monitor status cairan, meliputi
intake dan output dengan tepat
- Pertahankan kepatenan iv
- Monitor nilai hemoglobin dan
hematokrit
- Monitor adanya kehilangan
cairan (contoh, perdarahan,
muntah, diare, perspirasi dan
takipnea)
- Monitor tanda – tanda vital
- Hitung kebutuhan cairan
berdasarkan luas permukaan
tubuh dan ukuran luka bakar
apabila ada
- Monitor respon pasien
terhadap perubahan volume
cairan
- Berikan larutan hypotonik
(d5w, d5, ns) untuk rehydrasi
intraseluler
- Berikan larutan isotonik
(normal salin dan ranger
laktat) untuk rehydasi
ekstraseluler
- Kombinasikan larutan
crystaloid (normal salin dan
ranger laktat ) dan larutan
koloid (hespan dan
plasmanate) untuk mengganti
volume intravaskuler
- Mulai penggantian cairan yang
sudah ditentukan dengan tepat
- Monitor tempat iv untuk tanda
infiltrasi atau infeksi
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d nafsu makan
yang menurun.
DS :
Keluarga
mengatakan Klien
tidak mau makan,
tetapi tidak mual.
DO :
KU = Lemah
Makan hanya
mau 3-5
sendok
Status Nutrisi : Intake
Makanan dan Cairan
Indikator :
- Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
- Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
- Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
- Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
- Tidak terjadi
penurunan berat badan
yang berarti
Manajemen Nutrisi
Aktivitas :
- Kaji adanya alergi makanan.
- Kaji makanan yang disukai
oleh klien.
- Kolaborasi team gizi untuk
penyediaan nutrisi TKTP
- Anjurkan klien untuk
meningkatkan asupan nutrisi
TKTP dan banyak
mengandung vitamin C
- Yakinkan diet yang
dikonsumsi mengandung
cukup serat untuk mencegah
konstipasi.
- Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi.
Monitor Nutrisi
Aktivitas :
- Monitor BB jika
memungkinkan
- Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan
klien makan.
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
- Monitor adanya mual muntah.
- Kolaborasi untuk pemberian
terapi sesuai order
- Monitor adanya gangguan
dalam input makanan
misalnya perdarahan, bengkak
dsb.
- Monitor intake nutrisi dan
kalori.
- Monitor kadar energi,
kelemahan dan kelelahan.