L/O/G/O

Laporan Kasus“TBC”

Putu Eka Surya Mahendra

Pembimbingdr. H. Arief Hermanto SpP

Identitas

• Nama : Tn I• Jenis kelamin : laki-laki• Usia : 48 tahun• Alamat : Ngusikan, Jombang• Pekerjaan : Pedagang • Agama : islam• Bangsa : Indonesia• Tgl MRS : 25 September 2013• Tgl pemeriksaan : 27 September 2013• Tgl KRS : -

Anamnesa

• KU : Sesak

Anamnesa

• Pasien rujukan dari Puskesmas Keboan dengan diagnosa sementara COPD

Pasien sesak nafas sejak 5 hari, sesak saat aktivitas dan istirahat, tambah sesak jika posisi terlentang, susah tidur, batuk (+) 1 bln, tanpa darah, ada dahak berwarna putih, pilek (-), mual (-), muntah (-).

Badan panas (-), keringat dingin (+), nyeri ulu hati(+), berat badan menurun sejak 3 bulan yang lalu,

Nafsu makan menurun, minum hanya sedikit-sedikit.

BAK dan BAB DBN

Anamnesa

• Riwayat Penyakit Dahulu :– TB (+) 3 thn yang lalu, pengobatan 6 bulan sudah tuntas.

– Asthma (+) sejak kecil , alergi seafood dan debu.

– HT (+) 2 thn yang lalu, tertinggi 150/?

– DM (-)

– Penyakit jantung (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga :– Orang tua mempunyai asthma.

• Riwayat Pengobatan :– Pengobatan TBC 6 bln di puskesmas.

– Leflofloxacin

– Salbutamol

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Composmentis

• GCS : 4 5 6

Pemeriksaan Fisik

• Vital Sign :– Tekanan Darah : 140/90 mmHg– Nadi : 118 x/menit– Temp. Axilla : 37oC– RR : 35 x/menit

• Kepala-Leher:– A/ I/ C/ D/ : - / - / - / +

Pemeriksaan Fisik

• Cor– Inspeksi : ictus cordis tak terlihat

– Palpasi : ictus cordis tak teraba

– Perkusi

Batas Kanan : ICS V parasternal line dextra

Batas Kiri : ICS V Mid Clavicular Line sinistra

– Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler

murmur (-) galop (-)

Pemeriksaan Fisik (Thorax)

• Pulmo– Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas

simetris

– Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal

– Perkusi : Sonor +/+

– Auskultasi : Vesikuler, Ronki - / -, Wheezing + / +

Pemeriksaan Fisik

• Abdomen : - Inspeksi : flat

- Auskultasi : Bising Usus + Normal

- Palpasi : supel, Hepar-Lien ttb

nyeri tekan uluhati (+)

- Perkusi : Tymphani

• Extremitas : -Akral Hangat kering

-CRT < 2 detik

-Edema (-)

Pemeriksaan Penunjang

• DL :– Leukosit: 7.100/ul - SGOT :39– Eritrosit: 4.410.000/ul - SGPT :24 – Hb: 12,7g/dl -Uric Acid : 5– Hct: 35% -Urea :42– Trombosit: 225.000 /ul -Kreatinin :1,15– GDA: 142mg/dl -Triglycerides : 82

-Cholesterol : 160

Pemeriksaan penunjang

• EKG : – Gelombang P diikuti QRS kompleks, dengan 18 kotak kecil.– Irama sinus dengan HR 83 x/mnt

Pemeriksaan penunjang• Foto thorax AP- Jantung sulit dievaluasi- Kavitas di apex paru kanan

dan kiri- Infiltrat di parahiler kanan- Fibrotik di parahiler kiri- Destroyed lung sinistra- Sudut sinus costoprenicus

kanan lancip,kiri susah dievaluasi

- Tulang dan jaringan soft tissue dalam batas normal

Problem listProblem List assesment P

Planning Dx. Planning Terapi

SesakPx sesak mulai 5 hari.Wh +/+ RPD: asma sejak kecilRPK: keluarga (+) asma

Asma Nebulaizer

Batuk 1bln,dahak warna putih,Foto thorax: Kavitas di apex paru kanan dan kiri, Infiltrat di parahiler kanan, Fibrotik di parahiler kiri, Destroyed lung sinistra,

Susp.TB Sputum BTA Caps.batuk (codein,GG,salbutamol,teofilin)

Nyeri ulu hatiMulai 2 hari + muntah + mual

Dyspepsia USG abd. RanitidinMetoclopramideAntasida

Assesment

• Susp.TB paru + Schwarte sinistra + asma

Planning terapi

• Advis dr. Sp Paru: – Inf. PZ 15 tpm– Nebulaizer ventolin 1x, dilanjutkan 4x1 (bila perlu)– Aminofilin 1 amp IV pelan (3x1 kalau perlu)– Dexametasone 1 amp 3x1 amp

Planning diagnosa

• Sputum BTA

Follow up 27 September 2013

S O A P

Sesak nafas(+), badan lemas (+), batuk berdahak(+), keringat malam hari (+), susah tidur, muntah sedikit, mual (+), ma/mi

Vital SignTemp. 36’CNadi: 84x/mntTensi 120/80 mmHgRR 30x/mnt

K/L A- /I- /C- /D+Cor S1,S2 tunggalPulmo: vesikuler +/+ Ronki -/- Wheezing +/+

Abdomen:-supel, H/L/G ttb

Extremitas-akral hangat(+)-edema(-)

Susp.TB paru sekunder + status asthmatikus + Dispepsia

-inf.RL:D5 LL-O2 nassal 2lpm-Nebulaizer ventolin 1 amp-Ranitidin 2x1amp-Antasida 3x1 -cap.batuk 3x1-Curcuma 3x1

Follow up 28 September 2013

S O A P

Sesak nafas(+), badan lemas (+), batuk(+), muntah(-),mual (+), ma/mi BAB(-), BAK(+)dbn

Vital SignTemp. 36,3oCNadi 83 x/mTensi 110/70 mmHgRR 31x/mnt

K/L A- /I- /C- /D+Cor S1,S2 tunggalPulmo : Vesikuler +/+ Ronki -/- Wheezing +/+

Abdomen-supel, H/L/G ttb

Extremitas-akral hangat (+)-edema(-)

Susp.TB paru sekunder + status asthmatikus + Dispepsia

-inf.RL:D5 LL-O2 nassal lpm-Ranitidin 2x1amp-Antasida 3x1 -cap.batuk 3x1-Curcuma 3x1-theofilin 3x1/2tab-inj.metoclopramid 3x1amp

Follow up 30 September 2013

S O A P

Sesak berkurang, badan lemas,tidak bs tidur(+) batuk (+), dahak (-), panas badan (-), pusing (-), makan minum normal,BAB/BAK (n)

Vital SignTemp. 36,5oCNadi 88 x/mTensi 150/100 mmHgRR 25x/mnt

K/L A- /I- /C- /D+Cor S1,S2 tunggalPulmo: Vesikuler +/+ Ronki -/- Wheezing -/-

Abdomen-supel, H/L/G ttb

Extremitas-akral hangat(+)-edema(-)

Susp. TB paru sekunder

Hasil sputum BTA SP(-) S(?)

-inf.RL:D5 LL-Ranitidin 2x1amp-Antasida 3x1 -cap.batuk 3x1-Curcuma 3x1

L/O/G/O

TBC

Epidemiologi• Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah bakteri sering menginfeksi

organ paru-paru dibandingkan bagian lain tubuh manusia.Insidensi TBC dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia. Demikian pula di Indonesia, Tuberkulosis / TBC merupakan masalah kesehatan, baik dari sisi angka kematian (mortalitas), angka kejadian penyakit (morbiditas), maupun diagnosis dan terapinya.

• Dengan penduduk lebih dari 200 juta orang, Indonesia menempati urutan ketiga setelah India dan China dalam hal jumlah penderita di antara 22 negara dengan masalah TBC terbesar di dunia

Definisi

Tubercolosis adalah penyakit yang menular langsung yang diakibatkan oleh bakteri Mycobacterium Tubercolosis.

Bakteri ini berbentuk batang, bersifat tahan asam, cepat mati bila terkena sinar matahari langsung.

Patogenesis

• 1. TB paru primer

• 2. TB paru sekunder

TB paru primer

TB paru primerKuman dibatukkan keluar Kuman vs Netrofil & Makrofag

melalui droplet nuklei

Pertikel masuk ke jalan kuman kalah menetap di jar.paru

nafas sampai ke alveoli

Dibawa keluar paru berkembang biak dlm

Sitoplasma makrofag

Kuman + makrofag bersarang di jar.paru (Ghon Focus)/fokus primer

Kuman + makrofag bersarang menyebar intra,ektra,arteri

di jar.paru (Ghon Focus)/fokus primer pulmonalis

kuman masuk KGB

Limfangitis lokal + lifadenitis regional

kompleks primer Terbentuk imunitas

(Cell Mediated Imunity / CMI)

Sembuh sembuh dg

Tanpa cacat garis fibrotik

uji tuberkulin (+)

penyebarannya

Hematogen Limfogen tertelan usus

TB paru sekunder (post primer)

• Reaktivasi dari kuman yang “dormant” kemuadian mengalami multiplikasi oleh karena penurunan imunitas.

Gejala klinis

• Teori– Batuk > 3 minggu +

sputum

– Penurunan BB

– Keringat malam

– Demam

– Sesak nafas

– Nyeri dada

– Cepat lelah

– Malaise

– Anoreksia

• Pada pasien

- Batuk 1 bln + sputum

- Penurunan BB sejak 3 bln

- Keringat dingin malam hari

- Sesak nafas sejak 5 hari

Katagori px TBC

• Berdasarkan riwayat pengobatan:

1.Kasus baru/new case (penderita baru,blm pernah minum OAT)

2.Kambuh/relaps (px sudah dinyatakan sembuh dngn OAT 6bln,kemudian kambuh lagi)

3.Gagal/failure (BTA tetap + dpt pengobatan OAT >5bln)

Katagori px TBC

4.Kronik (BTA tetap (+) setelah selesai pengobatan ulang katagori II)

5.Drop out (px tidak melanjutkan OAT setelah 2 bln/lebih)

6. Transfer in (pindah berobat ke tempat lain setelah terdaftar)

Planning diagnosa

• Anamnesis dan pemeriksaan fisik• DL (LED meningkat / normal)• Foto thorax:

– Lesi bagian atas paru– Bayangan berawan / berbercak (nodular)– Kavitas, tunggal/ganda di lapangan atas paru– Kalsifikasi– Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu

kemudian

Planning diagnosa

• Pengecatan kuman (Ziehl-Neelsen,Kinyoun Gablet)

• Pemeriksaan sputum BTA• Tes mantoux/tuberkulin

Diagnosis

Terapi TB

• Menyembuhkan penderita• Mencegah kematian• Mencegah kekambuhan (relaps)• Menurunkan tingkat penularan

Prinsip pengobatan

• Menghindari penggunaan monoterapi (OAT diberikan dlm bentuk kombinasi)

• DOT (Directly Observed Treatment) / pengawas menelan obat.

• Pengobatan TB ada 2 tahap, intensif dan lanjutan.

Prinsip pengobatan

• Tahap intensif

- Px minum obat tiap hari selama 2 bln,untuk mengubah BTA (+) menjadi BTA (-) dan secara langsung untuk mencegah kekebalan obat.

Prinsip pengobatan

• Tahap lanjutan

- Pengobatan tahap ini dilakukan 4 bln dengan regimen obat yg lebih sedikit. Ini berfungsi untuk mensterilkan dan mencegah terjadinya kekambuhan.

Terapi TBC• OAT esensial

Rifampicin(R)

Isoniazid (H)

Pyrazinamide(Z)

Ethambutol(E)

Streptomycin(S)

Sifat obat

• Isoniazid – Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi

kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan.– Efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik

aktif, yaitu kuman yang sedang berkembang.• Rifampicin

– Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman semi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid

Sifat obat

• Pirazinamid – Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang

berada dalam sel dengan suasana asam.• Etambutol

– Bersifat bakteriostatik, dengan menekan pertumbuhan kuman TB yang telah resisten terhadap Isoniazid dan streptomisin.

• Streptomicin – Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang

sedang membelah.

Terapi

• KATAGORI 1

- Penderita baru TB Paru BTA Positif.

- Penderita baru TB Paru BTA negatif Röntgen Positif yang “sakit berat”

- Penderita TB Ekstra Paru berat• KATAGORI 2

- Penderita kambuh (relaps)

- Penderita gagal (failure)

- Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default).

• KATAGORI 3

-Penderita baru BTA negatif dan röntgen positif sakit ringan

-Penderita TB ekstra paru ringan• KATAGORI 4

- Chronic case

• Mono-resistance: kekebalan terhadap salah 1 OAT lini pertama.

• Poly-resistance: kekebalanya lebih dari 1 OAT, tp tak resisten pd INH dan rifampicin secara bersama-sama.

• Multidrug-resistance: kekebalan sekurang-kurangnya pd isoniazid dan rifampicin secara bersama sama dg atau tanpa OAT lini pertama yg lain.

Efek samping OAT

Efek samping Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut

Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki

INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni

Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol

Kontraindikasi obat OAT

• Wanita hamil jangan berikan Streptomicin• Pasien meningitis TB, ethambutol diganti streptomicin• Wanita penderita TB pengguna kontrasepsi oral akan

menurunkan efek rifampicin, oleh karena itu berikan dosis maksimal.

Resume

• Anamnesa: batuk sejak 1 bln,ada dahak berwarna putih, keringat dingin mlm hari, BB turun sejak 3 bln.

RDP: - TB 3thn yg lalu,pengobatan 6 bln sudah tuntas

- riwayat asma sejak kecil• Pemeriksaan fisik: RR 35x/mnt ,wheezing +/+• Pemeriksaan penunjang:

foto thorax AP : -Kavitas di apex paru kanan dan kiri

-Infiltrat di parahiler kanan

-Fibrotik di parahiler kiri

-Destroyed lung sinistra

Resume

• Assesment : TB paru fibrotik + asma• Terapi: - Inf. RL:D5

- O2 nassal 2lpm

- OAT katagori 2

- Nebulaizer ventolin