Post on 02-Dec-2015
description
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. K 03
Tanngal Masuk RS : 4 Mei 2014 pukul 15.00 WITA
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan Gejala
Gejala dialami sejak 1 hari yang lalu. Pasien membanting
laptopnya dan memukulnya dengan palu sambil marah-marah dan
bicara sembarang. Sejak 4 bulan terakhir pasien sering bicara
sendiri, mendengar suara-suara yang selalu bicara dengan pasien
serta selalu merasa akan diracuni oleh keluarganya sehingga pasien
selalu menolak obat serta makanan yang diberikan dari keluarganya
dan pasien juga susah tidur.
Perubaha perilaku pertama kali diketahui keluarga sejak
bulan April 2013. Saat itu pasien memang ada masalah dengan
teman kerjanya di sekolah. Pasien merasa disingkirkan dan tidak
diajak turut serta terutama dalam mengolah dana di sekolah. Sejak
saat itu pasien mulai menarik diri, mengurung diri di kamar dengan
keadaan gorden tertutup dan tidak menyalakan lampu kamar.
Pasien juga melarang keluarganya masuk ke kamarnya. Pasien
1
tampak ketakutan bila bertemu keluarga atau orang disekitarnya.
Sejak saat itu, pasien juga tidak pernah bicara, tidak banyak makan
dan hanya minum air putih. Keadaan ini berlangsung selama ± 8
bulan.
Pasien pernah diobati dengan hipnoterapi hingga pasien bisa
berbicara. Pasien juga pernah dibawah psikiater dan diberikan obat
namun pasien tidak mau minum obat karena merasa akan diracuni
melalui obat tersebut tetapi keluarga lupa obat apa yang diberikan.
2. Hendaya/disfungsi
Hendaya Sosial (+), Pasien lebih sering berdiam diri dikamar
dan tidak suka bergaul.
Hendaya Pekerjaan (+), Pasien sudah tidak lagi mengajar
setelah sakit.
Hendaya Penggunaan waktu senggang (+), Pasien lebih senang
mengurung diri dikamar, padahal awalnya pasien adalah orang
yang senang bergaul dan memiliki banyak kesibukan.
3. Faktor stressor psikososial
pasien memiliki masalah dengan teman kerjanya di sekolah.
Pasien merasa disingkirkan dan tidak diajak turut serta terutama
dalam mengolah dana di sekolah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat trauma (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat infeksi (-)
Riwayat NAPZA (-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal pada tahun 1968, cukup bulan dan ditolong
oleh dokter di rumah sakit.
2
2. Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapat ASI hingga usia 1 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan sama dengan anak balita pada umumnya.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien masuk SD pada usia 6 tahun, tamat SD pasien melanjutkan
pendidikan ke jenjang SMP. Pasien aktif bermain dan bergaul
dengan teman sebayanya.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Setamat SD, pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan kemudian
ke SMA hingga tamat, Pasien dikenal mudah bergaul dan punya
banyak teman.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Setelah tamat SMA pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi yaitu S1 sampai sarjana.
b. Riwayat Pekerjaan.
Setelah menjadi sarjana, pasien bekerja sebagai guru honor di
salah satu SMP di kota Makassar. Namun pasien sudah tidak
bekerja lagi selama sakit.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan punya seorang anak laki-laki namun
kini pasien sudah bercerai dengan suaminya sejak 8 tahun yang
lalu.
d. Riwayat Kehidupan Sosial
Hubungan pasien dengan masyarakat didaerahnya berjalan
dengan baik. Pasien mudah bergaul dan berteman dengan
masyarakat di sekitarnya.
E. Riwayat kehidupan Keluarga
Pasien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara (♀,♀,♀,♀,♀,♀),
Ayah pasien seorang wiraswasta, Pasien dan saudara-saudaranya di
didik dengan baik dan cukup disiplin. Orang tua mendidik pasien dan
3
memberikan kasih sayang yang cukup, mengajarkan nilai-nilai moral
dan keagamaan. Tidak ada riwayat keluarga menderita gangguan yang
sama ataupun gangguan jiwa lainnya.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyangkal bila diberitahu bahwa dirinya sakit jiwa, dan selalu
mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu dibawa ke rumah
sakit.
Autoanamnesis (4 Mei 2014) wawancara psikiatrik pada pasien
DM : Assalamualaikum ibu S
P : Wa’alaikumsalam
DM : saya Dewi ibu, ada keluhan apa sampai ibu dibawah kesini?
P : tidak tau
DM : ibu tidak tau kenapa ibu dibawah kesini?
P : iya dok
DM : siapa yang bawah ibu ke sini ?
P : itu saudaraku dok, padahal sehat-sehatja saya
DM : saudara kandungnya ibu ya?
P : iye’ kakakKu sama itu tetanggaku.
DM : katanya keluarga, ibu mengamuk tadi malam di rumah?
P : tidak
DM : jadi apa apa yang ibu lakukan sampai ibu dibawah kesini?
P : tidak ada
DM : katanya kemarin ibu banting laptop ya?
P : iya
DM : kenapa ibu banting? Ada yang suruh ibu banting?
P : iya
DM : ibu disuruh oleh siapa?
P : ada, saya tidak tau
DM : ibu kenal orang itu?
4
P : tidak, Cuma pernah ke rumah 1x
DM : orangnya laki-laki atau perempuan ibu?
P : laki-laki
DM : apakah ibu lihat orangnya atau hanya mendengar suaranya?
P : dengar saja
DM : ibu tidak pernah melihat orangnya?
P : pernah
DM : seperti apa orangnya ibu?
P : bayangan hitam laki-laki
DM : apakah sampai sekarang ibu masih melihat bayangan itu?
P : tidak pernahmi dok.
DM : kalau suaranya ibu masih sering dengar?
P : iyah
DM : pada saat kapan ibu dengar suara itu? Apakah pagi, siang atau
malam?
P : siang-siang
DM : hanya siang saja?
P : malam juga
DM : apa yang biasa dikatakan oleh suara itu?
P : suruh banting laptop.
DM : selain itu apa lagi?
P : cerita - cerita
DM : tidak disuruh melakukan yang lain bu?
P : tidak
DM : jadi suara tersebut yang sering mengajak ibu bercerita?
P : iya
DM : ibu katanya kalau di rumah tidak mau minum obat yah?
P : tidak karna saya tau saya mau diracuni itu.
DM : dari mana ibu tau kalau ibu akan diracuni?
P : pokoknya saya tau, saya mau diracuni.
DM : obat itu bukan racun ibu, obat baik untuk kesembuhan ibu.
5
P : tidak, itu racun dok
DM : kalau diberi makanan ibu makan tidak?
P : tidak dok, nanti saya diracuni
DM : jadi kalau lapar ibu makan dimana
P : di rumah
DM : kalau malam apa yang biasa ibu lakukan?
P : tidur
DM : jam berapa ibu tidur kalau malam?
P : jam 12 malam
DM : kenapa jam 12 baru tidur bu?
P : belum mengantuk saja
DM : kalau bangun jam berapa?
P : jam 5 subuh
DM : kalau sudah bangun apa yang biasa ibu lakukan?
P : tidak ada
DM : ibu di rumah tinggal dengan siapa?
P : dengan orang tua ada kakak juga
DM : oh, kalau suami ibu dimana?
P : sudah pisah
DM : sudah berapa lama ibu berpisah dengan suami?
P : lamimi dok
DM : kira-kira berapa lama?
P : saya lupa
DM : dimana suami ibu sekarang?
P : tidak tau
DM : Saya dengar ibu mengajar ya?
P : iyah guruka dulu, tapi lamami ndak ke sekolah
DM : kenapa tidak ke sekolah?
P : saya ndak suka disana
DM : kenapa ibu tidak suka?
P : tidakji dok, saya ndak suka saja
6
DM : ibu tau tahun berapa ibu lahir?
P : tahun 68
DM : jadi berapa umur ibu sekarang?
P : 46 tahun
DM : okeh ibu terima kasih sudah mau berbagi cerita dengan saya.
P : iya
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita berambut pendek, memakai baju lengan pendek
berwarna hijau dan celana pendek putih, kulit sawo matang,
perawakan sedang, wajah sesuai umur, rawat diri kurang.
2. Kesadaran
Berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Gelisah terfiksasi
4. Pembicaraan/verbalisasi
Spontan, lancar, intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Sulit dinilai
2. Afek : restriktif
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
2. Orientasi
7
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya Ingat
a. Jangka Panjang : Baik
b. Jangka Sedang : Baik
c. Jangka Pendek : Baik
d. Jangka Segera : Baik
4. Konsentrasi dan Perhatian : Cukup
5. Pikiran Abstrak : terganggu
6. Bakat Kreatif : Tidak ditemukan
7. Kemampuan Menolong diri sendiri : cukup
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik (+) suara laki-laki
Halusinasi visual (+) riwayat
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ditemukan
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktivitas : Cukup
kontinuitas : Relevan.
hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : tentang seorang pria
b. Gangguan isi pikir : pasien curiga akan diracuni oleh
keluarganya
F. Pengendalian Impuls
Terganggu
8
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight)
Derajat 1 Menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
1. Status Internus
Keadaan umum pasien tampak baik, tekanan darah 160/80
mmHg, nadi 96 kali/menit, frekwensi pernapasan 20 kali/menit, suhu
tubuh 36,5 °C, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung,
paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah
tidak ada kelainan.
2. Status Neurologis
GCS : 15 (E4 V5 M6), fungsi motorik dan sensorik dalam batas
normal dan tidak ditemukan adanya refleks patologis.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita dibawa oleh keluarganya ke RSKD Prov. Sul-Sel
karna mengamuk, Gejala dialami sejak 1 hari yang lalu. Pasien membanting
laptopnya dan memukulnya dengan palu sambil marah-marah dan bicara
sembarang. Sejak 4 bulan terakhir pasien sering bicara sendiri, mendengar
suara-suara yang selalu bicara dengan pasien serta selalu merasa akan
diracuni oleh keluarganya sehingga pasien selalu menolak obat serta
makanan yang diberikan dari keluarganya.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran berubah,
aktivitas psikomotor gelisah terfiksassi, verbalisasi spontan, lancar, dan
intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood sulit dinilai, afek restriktif, empati
9
tidak dapat dirabarasakan, keserasian tidak serasi. Pada gangguan persepsi
terdapat halusinasi auditorik. Pikiran abstrak tidak ada. Tidak ditemukan
bakat kreatif. Gangguan isi pikir waham curiga. Uji daya nilai terganggu.
Insight Derajat 1 yaitu pasien menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
VI. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status
mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu berupa pola perilaku
mengamuk, merusak, berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan
penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga serta terdapat hendaya pada
fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental pasien merasa bahwa dirinya tidak
sakit dan dibawa ke RSKD prov. Sul-sel, hendaya dalam fungsi mental
berupa halusinasi auditorik dan gangguan isi pikir yaitu waham curiga,
sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus didaptakan tekanan darah yang
cukup tinggi yaitu 160/80 mmHg dan neurologik tidak ditemukan adanya
kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat
disingkirkan dan didiagnosis Skizofrenia paranoid
Dari autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan
halusinasi auditorik yang perlangsungan gejala ± 1 tahun terakhir, sehingga
memenuhi diagnosis Skizofrenia. Pada pasien ini sangat menonjol gejala
halusinasi auditorik berupa suara laki-laki yang pernah menyuruhnya dan
sering diajak bercerita. Terdapat pula gejala waham curiga yang menonjol
dengan merasa akan diracuni oleh keluarganya, sehingga berdasarkan
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III)
diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0)
10
Aksis II
Pasien termasuk orang yang ramah, mudah bergaul, serta punya
cukup banyak kesibukan (kepribadian tidak khas)
Aksis III
Tidak ada diagnosa
Aksis IV
Stressor Psikososial adalah pasien memiliki masalah dengan teman
kerjanya disekolah karena merasa disingkirkan dan tidak diajak turut serta
terutama dalam mengelolah dana sekolah.
Aksis V
GAF Scale 50 - 41 (gejala berat, disabilitas berat)
VII. DAFTAR MASALAH
Organobiologik
Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realitas sehingga
pasien memerlukan psikoterapi.
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
Dubia
IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis yang beragam dan berubah-
ubah dan sangat mengganggu, sebuah kumpulan gejala psikopatologi yang
melibatkan fungsi kognitif, emosi, persepsi, dan aspek perilaku lainnya.
11
Gambaran manifestasinya tidak selalu sama pada tiap pasien dan pada setiap
episode perjalanan penyakitnya, namun efek yang ditimbulkan gangguan ini
selalu berat dan perlangsungannya dalam waktu yang lama. Gangguan
skizofrenia umumnya ditandai oleh adanya penyimpangan dari pikiran dan
persepsi yang mendasar dan khas, dan adanya afek yang tidak wajar atau
tumpul. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tidak
terganggu, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang
kemudian.
Pada pasien ini ditemukan halusinasi auditorik berupa suara-suara
laki-laki yang pernah menyuruh dan sering diajak berbicara serta pasien
memiliki waham curiga karena merasa akan diracuni oleh keluarganya. Dari
gejala dapat dilihat halusinasi dan waham yang menonjol sehingga pasien
didiagnosa skizofrenia paranoid.
Medikasi dari antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia,
tetapi intervensi psikososial dapat memperkuat perbaikan klinis.
Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif pada saat penderita
berada dalam fase akut. Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan
memberikan penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien dan
menciptakan suasana yang baik agar dapat mendukung proses pemulihan
pasien.
Pada pasien ini diberikan antipsikotik tipikal yaitu haloperidol. Obat
antipsikotik tipikal akan bekerja memblokade dopamine pada reseptor pasca
sinaps neuron diotak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal
Dopamine D2 Receptors antagonis. menyebabkan gejala ekstrapiramidal.
Haloperidol tersedia dalam bentuk tablet yaitu 0,5mg, 1,5mg & 5mg.
Dosis anjurannya berkisar antara 5-15 mg/hari. Selain dalam bentuk tablet,
Haloperidol juga tersedia dalam bentuk ampul dan liq.
X. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmakoterapi :
Inj. Lodomer 1 amp/ 8 jam IM
12
b. Psikoterapi
Suportif :
Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu
pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi
penjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan,
cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama
pengobatan, serta memotivasi pasien supaya mau minum obat secara
teratur.
Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien
sehingga bisa menerima keadaan pasien dan memberikan dukungan
moral serta menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu
proses penyembuhan dan keteraturan pengobatan.
XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya,
selain itu menilai efektivitas dan kemungkinan efek samping.
13