Post on 13-Jul-2016
description
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN SGD BLOK 10
SGD 7 LBM 6
KELAINAN KANKER RONGGA MULUT
KARSINOMA SEL SKUAMOSA
Telah Disetujui oleh :
Tutor Tanggal
drg Welly Anggarani 1 Desember 2014
1
DAFTAR ISI
Lembar pengesahan..............................................................................................................1
Daftar isi...............................................................................................................................2
BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang.........................................................................................................3
B. Skenario...................................................................................................................4
C. Identifikasi masalah.................................................................................................4
BAB II Tinjauan Pustaka
A. Landasan teori.........................................................................................................6
1. Kanker................................................................................................................6
1.1 Definisi dan Epidemiologi.....................................................................7
1.2 Klasifikasi..............................................................................................7
2. Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)........................................................................8
2.1 Definisi dan Epidemiologi.........................................................................8
2.2 Gejala Klinis...............................................................................................9
2.3 Histopatologi..............................................................................................10
2.4 Etiologi.......................................................................................................13
2.5 Patogenesis.................................................................................................15
2.6 Diagnosis Banding.....................................................................................18
2.7 Klasifikasi Berdasarkan TMN...................................................................19
2.8 Pemeriksaan...............................................................................................23
2.9 Perawatan...................................................................................................24
B. Kerangka Konsep....................................................................................................25
BAB III Kesimpulan............................................................................................................26
Daftar Pustaka......................................................................................................................27
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker merupakan penyakit dengan karakteristik adanya gangguan atau kegagalan
mekanisme penagturan multiplikasi pada organisme multiseluler sehingga terjadi
perubahan atau perilaku sel yang tidak terkontrol. Perubahan tersebut disebabkan karena
adanya perubahan atau transformasi genetik, terutama pada gen-gen yang mengatur
pertumbuhan, yaitu protoonkogen dan gen penekan tumor. Sel-sel yang mengalami
transformasi terus menerus berproliferasi dan menekan sel pertumbuhan normal. Kanker
merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian tertinggi. Data Global Action
Against Cancer (2005) dari WHO (World Health Organization) menyatakan bahwa
kematian akibat kanker dapat mencapai angka 45% dari tahun 2007 hingga 2030, yaitu
sekitar 7,9 juta jiwa menjadi 11,5 juta jiwa kematian. Di Indonesia, menurut laporan
Riskesdes (2007) prevalensi kanker mencapai 4,3 per 1000 penduduk dan menjadi
penyebab kematian nomor tujuh (5,7%) setelah sroke, tuberkulosis, hipertensi, trauma,
perinatal dan diabetes melitus. Kanker yang berasal dari jaringan epitel disebut
karsinoma.
Karsinoma sel skuamosa adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan epithelium
dengan struktur sel yang berkelompok, mampu berinfiltrasi melalui aliran darah dan
limfatik yang menyebar keseluruh tubuh (Cancer Biology, 2000). Karsinoma sel
skuamosa merupakan jenis kanker yang paling sering terjadi di rongga mulut yaitu
sekitar 90-95% dari total keganasan pada rongga mulut. Lokasi Karsinoma sel skuamosa
rongga mulut biasanya terletak pada lidah (ventral, dan lateral), bibir, dasar mulut,
mukosa bukal, dan daerah retromolar.
Karsinoma sel skuamosa pada lidah merupakan tumor ganas yang berasal dari
mukosa epitel rongga mulut dan sebagian besar merupakan jenis karsinoma epidermoid.
Karsinoma sel skuamosa lidah berkisar antara 25 sampai dengan 50 % dari semua kanker
ganas didalam mulut. Karsinoma ini jarang dijumpai pada wanita dibandingkan pada
pria, kecuali dinegara Skandinavia insiden karsinoma rongga mulut pada wanita tinggi
oleh karena tingginya insiden penyakit plumer vision syndrome sebelumnya. Dari 441
karsinoma sel skuamosa lidah yang dilaporkan oleh Ash dan Millar, 25 % terjadi pada
wanita dan 75 % terjadi pada pria dengan umur rata-rata 63 tahun. Menurut statistic dari
NCI’s SEER (National Cancer Institute Surveillance Epidemiology and End Results)
U.S. National Institues of Health Cancer diperkirakan 9,800 pria dan wanita (6,930 pria
dan 2,870 wanita) didiagnosis terkena kanker lidah. Karsinoma sel skuamosa lidah
3
umumnya mengenai pria di atas 50 tahun, terutama dengan riwayat konsumsi tinggi
terhadap tembakau dan alkohol, jarang terjadi pada anak, yaitu sekitar 2-6% dari seluruh
kasus, namun literatur menunjukkan adanya peningkatan insidensi tiga hingga tujuh
persen selama 25 tahun terakhir.
Berdasarkan karakteristik pada skenario yang diberikan maka pada pertemuan tutorial
ini, kami akan membahas tentang Karsinoma Sel Skuamosa dimana penyakit ini sering
ditemukan.
B. Skenario
Judul : “borok di lidah ku kok gak sembuh-sembuh”
Pasien laki-laki umur 35 tahun, perokok berat datang dengan keluhan terdapat sariawan besar pada lidah kanan yang tidak hilang-hilang sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya sariawan muncul berukuran kecil dan semakin lama semakin membesar. Sariawan tidak terlalu sakit kecuali makan makanan yang pedas dan asam. Sudah diperiksakan ke dokter gigi di puskesmas diberikan obat terapi tapi belum sembuh.
Gambaran klinis.
- Ekstra oral : terdapat benjolan pada kelenjar limfe sebelah kanan tidak sakit.- Intra oral : pada lidah sebelah kanan terdapat ulkus besar, pinggiran eritema,
terdapat indurasi, palpasi lebih keras dari jaringan sekitar.
Oleh drg Anang dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
C. Identifikasi Masalah
1. Mekanisme umum/dasar sel kanker?
2. Apa saja kelainan rongga mulut yang berhubungan dengan lesi oral cancer?
3. Apa diagnosa dari skenario?
4. Apa Etiologi dan predisposisi dari diagnosa tersebut?
5. Bagaimana patofisiologi dari diagnosa sehingga terjadi cancer?
6. Bagaimana patofisiologi pembesaran dan indurasi pada lesi?
7. Bagaimana tanda dan gejala klinis dari diagnosa?
8. Bagaimana prognosis pada skenario?
9. Bagaimana pemeriksaan dari skenario tersebut?
10. Bagaimana penatalaksanaan dari diagnosa tersebut?
11. Apa Different Diagnosed dari skenario?
12. Bagaimana gambaran histologis dari diagnosa tersebut?
13. Megapa saat makan asam dan pedas lesi terasa sakit?
14. Mengapa pada lesi ulseratif terasa tidak sakit?
4
15. Mengapa terjadi benjolan pada kelenjar limfe dan benjolan terasa tidak sakit?
16. Mengapa sariawan tidak sembuh hingga 3 bulan padahal sudah dilakukan
perawatan (obat)?
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
1. Kanker
1.1 Definisi dan Epidemiologi
Kanker adalah istilah yang digunakan untuk suatu kondisi di mana sel telah
kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya sehingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali (Dinas Kesehatan
Kab Bone Bolango, 2007). Terdapat lebih daripada 100 jenis kanker dan
setiapnya diklasifikasi berdasarkan jenis sel yang terlibat. Sejalan dengan
pertumbuhan dan kembang biaknya, sel-sel kanker membentuk suatu massa dari
jaringan ganas yang menyusup ke jaringan sehat di sekitarnya yang dikenal
sebagai invasif. Di samping itu, sel kanker dapat menyebar (metastasis) ke
bagian alat tubuh lainnya yang jauh dari tempat asalnya melalui pembuluh darah
dan pembuluh getah bening sehingga tumbuh kanker baru di tempat lain dan
hasilnya adalah suatu kondisi serius yang sangat sulit untuk diobati.
Organisasi Penanggulangan Kanker Dunia (UICC) maupun Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan, diperkirakan angka kejadian kanker di
dunia meningkat 300 persen pada 2030, terutama di negara-negara berkembang,
seperti Indonesia (KOMPAS, 2009). Di Indonesia, kanker menduduki peringkat
keenam sebagai penyebab kematian dan sekitar 800.000 orang Indonesia
terserang kanker setiap tahun (Suara Pembaruan Daily, 2007). Hal ini sejalan
dengan pernyataan Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada Kabinet
Indonesia Bersatu, Siti Fadilah Supari (2005), menyatakan bahwa kanker telah
menjadi ancaman serius bagi masyarakat Indonesia. Begitu pula dalam
sambutannya ketika merasmikan 1st International Scientific Meeting Indonesian
Society of Surgical Oncologist/ISSO), beliau menyatakan bahwa jumlah pasien
kanker di Indonesia mencapai 6% dari 200 juta lebih penduduk Indonesia
(Siswono, 2005).
Jenis kanker tersering berbeda antara pria dan wanita di mana pada pria
kanker yang sering adalah kanker paru, lambung, hepar, kolorektal, esofagus,
dan prostat manakala pada wanita adalah kanker payudara, paru, lambung,
kolorektal, dan serviks (WHO, 2008). Apabila penyakit ini dapat dideteksi pada
tahap awal, maka lebih daripada separuh penyakit kanker dapat dicegah, bahkan
6
dapat disembuhkan dan perlu redefinisi dalam pelayanan kesehatan dari
pengobatan ke promosi dan preventif (DETAK, 2007). Tetapi hasil diagnosis
kanker menyatakan bahwa 80% penderita kanker ditemukan pada stadium lanjut
yaitu stadium 3 dan stadium 4 (Kompas, 2002). Pada tahap ini kanker sudah
menyebar ke bagian-bagian lain di dalam tubuh sehingga semakin kecil peluang
untuk sembuh dan pulih. Keadaan di atas menjadi salah satu penyebab
meningkatnya penyakit kanker di Indonesia.
WHO pula menyatakan bahwa sepertiga sampai setengah dari semua jenis
kanker dapat dicegah, sepertiga dapat disembuhkan bila ditemukan pada stadium
dini (DETAK, 2007). Oleh karena itu, upaya mencegah kanker dengan
menemukan kanker pada stadium dini merupakan upaya yang penting karena
disamping membebaskan masyarakat dari penderitaan kanker juga menekan
biaya pengobatan kanker yang mahal (Siswono, 2005). Jika pencegahan kanker
dilakukan oleh masing-masing individu, maka hal tersebut akan berdampak
besar dalam mengurangi angka kejadian kanker di dunia.
Pertumbuhan kanker dibagi menjadi beberapa fase, diantaranya :
1. Fase Inisiasi : pada fase ini sel normal berubah menjadi sel yang
lebih peka atau mengalami inisisasi.
2. Fase Induksi : sel yang peka tersebut berubah menjadi sel kanker.
3. Fase In Situ : sel kanker bertumbh terus menerus tetapi masih pada
tempatnya dan belum menembus membran basalis intraepitelial
intralobuler. Biasanya fase ini berlangsung sekitar 5 tahun.
4. Fase Invasif : sel kanker keluar melalui membran basalis dan
menginfiltrasi jaringan sekitarnya. Biasanya fase ini berlangsung
selama kurang dari 5 tahun.
5. Fase Disseminasi : sel tumbuh jauh diluar organ. Pada fase ini
kanker sulit diobati karena sudah mengalami metastasis.
1.2 Klasifikasi
Ada lima kelompok besar yang digunakan untuk mengklasifikasikan
kanker yaitu karsinoma, sarkoma, limfoma, adenoma dan leukemia (National
Cancer Institute, 2009).
1) Karsinoma ialah kanker yang berasal dari kulit atau jaringan yang
menutupi organ internal.
7
2) Sarkoma ialah kanker yang berasal dari tulang, tulang rawan, lemak, otot,
pembuluh darah, atau jaringan ikat.
3) Limfoma ialah kanker yang berasal dari kelenjar getah bening dan jaringan
sistem kekebalan tubuh.
4) Adenoma ialah kanker yang berasal dari tiroid, kelenjar pituitari, kelenjar
adrenal, dan jaringan kelenjar lainnya.
5) Leukemia ialah kanker yang berasal dari jaringan pembentuk darah seperti
sumsum tulang dan sering menumpuk dalam aliran darah.
2. Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)
2.1 Definisi dan Epidemiologi
Karsinoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan epithelium dengan
struktur sel yang berkelompok, mampu berinfiltrasi melalui aliran limfatik dan
menyebar keseluruh tubuh. Karsinoma sel skuamosa merupakan kanker yang paling
sering terjadi pada rongga mulut biasanya secara klinis terlihat sebagai plak
keratosis, ulserasi, tepi lesi yang indurasi, kemerahan, dan dapat terjadi pada seluruh
permukaan rongga mulut.
Kanker mulut lainnya seperti :
a. Mucoepidermoid Carcinoma yang bersifat ganas biasanya di palatum dan
dijumpai pada umur 45 tahun.ditandai dengan adanya pembengkakan biru
kemerahan, jika terkena tulang bisa menimbulkan erosi dan apabila terkena
parotis bisa ada gangguan di telinga, orofaring dan disekitar bagian kepala
lainnya.
b. Acinic Cell Carcinoma merupakan kelainan yang berasal dari sel aciner. Satu-
satunya menyerang pada usia dekade muda, pembesaran tumor terjadi secara
lambat. Ukuran maksimal mencapai 3cm.
c. Polimorpous Low Grade Adenocarcinoma (PLGA) terdiri dari bentuk yang
bervariasi tapi bermetastasis rendah. Penyakit ini merupakan kanker no 2 yang
paling sering terjadi, menyerang pada usia dekade 5-7, lebih sering menyerang
wanita, dan sampai menyerang ke kelenjar mayor, biasanya terdapat di palatum,
tidak disertai rasa nyeri, bentuk berubah-ubah tiap minggu, firm, batas tegas, dan
kaku.
d. Verocous Carcinoma, merupakan varian dari well differentiated karsinoma sel
skuamosa, dekade 5-8, ditandai dengan bentuk papillary dan pembentukan epitel,
lebih banyak dijumpai pada wanita.
8
Karsinoma pada rongga mulut merupakan salah satu jenis kanker yang
menjadi salah satu dari 10 penyebab kematian diseluruh dunia. Di Amerika Serikat,
dari sekitar satu juta kanker baru yang didiagnosis setiap tahunnya, ditemukan
kurang lebih 3% karsinoma rongga mulut dan orofaring. Kanker kepala dan leher
(rongga mulut, lidah, nasofaring, faring, laring, sinus, kelenjar ludah) menunjukkan
lebih dari 5% kejadian kanker pada tubuh manusia. Pada perempuan, ditemukan
sebanyak 2% kasus karsinoma rongga mulut dari semua jenis kanker. Pada laki-laki
sebanyak 2% karsinoma rongga mulut merupakan penyebab kematian akibat kanker,
sedangkan pada perempuan 1%. Statistik ini adalah sama di seluruh Amerika Utara
tetapi berbeda-beda di seluruh dunia. Pada laki-laki di Prancis, insiden kanker rongga
mulut pada laki-laki meningkat hingga 17.9 kasus per 100.000 penduduk, dan angka
yang lebih tinggi dilaporkan di India dan negara-negara Asia lain. Sebagian besar
kanker rongga mulut adalah karsinoma sel skuamosa.
Penyakit-penyakit malignant lain yang bisa terjadi di kepala dan leher
meliputi tumor kelenjar air liur, kelenjar tiroid, kelenjar limfa, tulang, dan jaringan
lunak. Kurang lebih 95% karsinoma sel skuamosa pada rongga mulut (OSCC) terjadi
pada umur lebih dari 40 tahun, dengan usia rata-rata kurang lebih 60 tahun. Namun
demikian, angka kejadian karsinoma sel skuamosa pada usia muda telah menjadi
perhatian yang cukup serius. Lidah dan bagian dasar lidah serta penyakit keganasan
pada tonsil mengalami peningkatan insiden pada usia 20 hingga 44 tahun. Sebagian
besar kanker rongga mulut melibatkan daerah lidah, orofaring dan dasar mulut. Bibir,
gusi, dan palatum rongga mulut jarang ditemui.
2.2 Gejala Klinis
Karsinoma sel skuamosa merupakan kanker yang paling sering terjadi
pada rongga mulut biasanya secara klinis terlihat sebagai plak keratosis, ulserasi,
tepi lesi yang indurasi, kemerahan, sel skuamosa dapat terjadi pada seluruh
permukaan rongga mulut. Awal dari keganasan biasanya ditandai oleh adanya
ulkus. Apabila terdapat ulkus yang tidak sembuh dalam waktu 3 minggu, maka
keadaan ini sudah dapat dicurigai sebagai awal proses keganasan. (Gambar 1)
9
Gambar 1: Karsinoma Sel Skuamosa pada lateral lidah
Tanda-tanda lain dari proses keganasan meliputi ulkus yang tidak sakit,
tepi bergulung, lebih tinggi dari sekitarnya dan indurasi (lebih keras), dasarnya
dapat berbintil-bintil dan mengelupas. Pertumbuhan karsinoma bentuk ulkus
tersebut disebut sebagai pertumbuhan endofitik. Gejala pada penderita
tergantung pada lokasi kanker. Bila terletak pada bagian dua pertiga anterior
lidah, kadang-kadang hanya merupakan permukaan yang kasar, keluhan
utamanya adalah timbulnya suatu massa yang seringkali terasa tidak sakit, ulkus
superfisialis yang tidak sakit, lama kelamaan ulkus melebar, tepinya bulat,
berwarna abu-abu seperti nekrosis. Bila timbul pada sepertiga posterior lidah,
kanker tersebut selalu tidak diketahui oleh penderita, sukar terlihat, cenderung
berinfiltrasi ke bagian dalam, dan rasa sakit yang dialami biasanya dihubungkan
dengan rasa sakit tenggorokan. Bila lebih parah, lidah terfiksasi pada jaringan
sekitar dan tidak dapat digerakkan, dapat menyebabkan disfagia, pembengkakan
leher.
Kadang-kadang metastasis limfonodi regional mungkin merupakan
indikasi pertama dari kanker kecil pada lidah. Aspek klinis karsinoma pada
rongga mulut tidak menunjukkan penampakan yang berbeda untuk rentang usia
mana pun. Penampakan klasik lesi ini adalah inflamasi yang terjadi secara terus-
menerus dengan pengerasan dan infiltrasi pada bagian pinggir, dengan atau tanpa
vegetasi dengan warna merah atau keputih-putihan. Lokasi paling sering
ditemukan pada karsinoma lidah adalah batas posterior dan lateral lidah dan
dasar mulut.
2.3 Histopatologi
Karsinoma sel skuamous secara histologis menunjukkan proliferasi sel-
sel epitel skuamosa. Terlihat sel-sel yang atipia disertai perubahan bentuk rete
peg processus, pembentukan keratin yang abnormal, pertambahan proliferasi
basaloid sel, susunan sel menjadi tidak teratur, dan membentuk tumor nest (anak
10
tumor) yang berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya atau membentuk anak sebar ke
organ lain (metastase).
WHO mengklasifikasikan SCC secara histologis menjadi:
1. Well Differentiated (Grade I) : yaitu proliferasi sel-sel tumor di mana
sel-sel basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk
keratin (keratin pearl). Gambar 2
2. Moderate Diffirentiated (Grade II) : yaitu proliferasi sel-sel tumor di
mana sebagian sel-sel basaloid tersebut masih menunjukkan diferensiasi,
membentuk keratin. Gambar 3
3. Poorly Differentiated (Grade III) : yaitu proliferasi sel sel tumor di mana
seluruh sel-sel basaloid tidak berdiferensiasi membentuk keratin,
sehingga sel sulit dikenali lagi. Gambar 4
Gambar 2: Histopatologis SCC Well Differentiated. Terlihat proliferasi sel-sel
Skuamosa disertai pembentukan keratin (keratin pearl) (tanda panah)
Gambar 3: Histopatologis SCC Moderate Differentiated. Terlihat proliferasi
sel Karsinoma
11
Gambar 4: Histopatologi SCC Poorly Differentiated. Terlihat proliferasi sel
karsinoma tanpa adanya diferensiasi sel sehingga sel sulit dikenali
12
2.4 Etiologi
Penyebab Karsinoma sel skuamosa yang pasti belum diketahui. Penyebabnya
diduga berhubungan dengan bahan karsinogen dan faktor predisposisi.4 Insiden
kanker mulut berhubungan dengan umur yang dapat mencerminkan waktu
penumpukan, perubahan genetik dan lamanya terpapar inisiator dan promotor
( seperti: bahan kimia, iritasi fisik, virus, dan pengaruh hormonal ), aging selular dan
menurunnya imunologik akibat aging. Faktor predisposisi yang dapat memicu
berkembangnya kanker mulut antara lain adalah tembakau, menyirih, alkohol, dan
faktor pendukung lain seperti penyakit kronis, faktor gigi dan mulut, defisiensi
nutrisi, jamur, virus, serta faktor lingkungan.
1. Tembakau
Tembakau merupakan predisposisi utama terjadinya kanker mulut. Tembakau
mengandung bahan-bahan karsinogen yang memicu terjadinya sel kanker.
Bahan-bahan karsinogen itu diantaranya adalah nitrosamin, polycyclic
aromatic, hidrokarbon,, nitrosodicthalonine, nitrosopoline, dan polonium.
Sedangkan dari hasil pembakarannya terdapat karbon monoksida, thiosianat,
hidrogensianid, dan nikotin.
2. Snuffing
Komposisi utama dari menyirih adalah daun sirih (Piper betel leaves), buah
pinang (Areaca nut), kapur sirih (Antacid), dan gambir (Uncaria Gambier
Roxb). Menurut penelitian, kegiatan menyirih dapat menimbulkan efek negatif
terhadap jaringan mukosa di rongga mulut yang dikaitkan dengan penyakit
kanker mulut dan pembentukan karsinoma sel skuamosa yang bersifat
malignan akibat komposisi menyirih, frekuensi menyirih, durasi menyirih, dan
penggunaan sepanjang malam
3. Alkohol
Minuman alkohol mengandung bahan karsinogen seperti etanol, nitrosamine,
urethane contaminant. Alkohol dapat bekerja sebagai suatu solvent (pelarut)
dan menimbulkan penetrasi karsinogen kedalam jaringan epitel. Acelylaldehyd
yang merupakan alkohol metabolit telah diidentifikasi sebagai promotor tumor.
Alkohol merupakan salah satu faktor yang memudahkan terjadinya
leukoplakia, karena pemakaian alkohol dapat menimbulkan iritasi pada
mukosa.Kombinasi kebiasaan merokok dan minum alkohol menyebabkan efek
sinergis sehingga mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya kanker
mulut. Asap rokok mengandung bahan karsinogen dan alkohol menyebabkan
dehidrasi dan rasa panas yang mempengaruhi selaput lendir mulut.
Meningkatnya premiabilitas mukosa ini akan menimbulkan rangsangan
13
menahun dimana timbul proses kerusakan dan pemulihan jaringan yang
berulang-ulang sehingga mengganggu keseimbangan sel dan sel mengalami
displasia.
4. Penyakit sistemik
Sifilis merupakan faktor predisposisi yang penting dari karsinoma mulut.
Dengan berkurangnya sifilis tertier dan sifilis glositis, peranan sifilis juga
makin berkurang, oleh karena itu adanya sifilis harus tetap diperiksa pada
setiap keadaan karsinoma.
5. Gigi dan mulut
Keadaan rongga mulut yang tidak terjaga ikut ambil peranan memicu
timbulnya kanker rongga mulut. Iritasi kronis yang terus menerus berlanjut dan
dalam jangka waktu lama dari restorasi yang kasar, gigi-gigi karies/akar gigi,
dan gigi palsu yang letaknya tidak pas akan dapat memicu terjadinya
karsinoma.
6. Defisiensi nutrisi
Defisiensi nutrisi dikaitkan pada resiko karsinoma sel skuamosa. Buah-buahan
dan sayur-sayuran (vitamin A dan C) yang tinggi merupakan proteksi terhadap
neoplasma. Zat besi berperan dalam melindungi pemeliharaan epitel. Defisiensi
zat besi, menyebabkan atropi epitel mulut dan Plummer Vinson Syndrome yang
berhubungan dengan terjadinya kanker mulut.
7. Jamur
Kandidiasis dapat menyebabkan proliferasi epitel dan karsinogen dari
prokarsinogen in vitro, chronik hyperplastic candidiasis yang berupa plak
mukosa nodular atau bercak putih yang berpotensial untuk terjadinya lesi
malignan epitel oral.
8. Virus
Virus dapat menyebabkan kanker dengan mengubah struktur DNA dan
kromosom sel yang diinfeksinya. Virus dapat ditularkan dari orang ke orang
melalui kontak seksual.Virus penyebab karsinoma sel skuamosa antara lain
Human Papiloma Virus, herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1), human
immunodeficiency Virus (HIV), dan Epstein Barr Virus.4,5 Human Papiloma
Virus positif dijumpai lebih tinggi pada tumor rongga mulut (59%), faring
(43%), dan laring (33%).
9. Lingkungan
Sejumlah faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker, salah
satunya adalah pemaparan yang berlebihan dari sinar ultraviolet, terutama dari
sinar matahari. Selain itu, radiasi ionisasi karsinogenik yang digunakan dalam
14
sinar x, dihasilkan dari pembangkit listrik tenaga nuklir dan ledakan bom atom
juga dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker.
10. Gen spesifik
Faktor ini sering dijumpai pada anak-anak karena adanya mutasi gen pada
kromosom 3 dan kromosom 9.
2.5 Patogenesis
Sel kanker diawali dengan sel normal yang mengalami mutasi gen lalu
sel normal tersebut mengalami proliferasi sel yang tidak terkontrol dan menjadi
sel kanker yang ganas sehingga melakukan invasig dan metastasis ke jaringan
lainnya. Terdapat 4 jenis gen yang bertanggung jawab untuk proses pembelahan
sel, diantaranya adalah sebagai berikut :
1. Protoonkogen
Gen ini merupakan gen faktor pertumbuhan bagi sel kanker. Apabila
terjadi sel kanker disebabkan karna mutasi gen sehingga ge ini
teraktifasi. Proroonkogen berfungsi untuk mempertahankan agar sel
dapat berproliferasi. Didalam proonkogen terdapat growth factor &
reseptornya, faktor transkripsi, sinyal transdusen intraseluler, faktor
penghambat apoptosis, dan regulator siklus sel.
2. Tumor Supressor Gene (TSG)
Gen ini disebut juga sebagai gen penekan tumor atau sel kanker. Kerja
TSG berlawanan dengan protoonkogen dimana pada saat terjadi mutasi
gen maka TSG tidak teraktifasi. TSG menghambat siklus sel apabila
DNA mengalami kerusakan. Kerusakan tersebut bisa dikarenakan
adanya pemaparan bahan-bahan karsinogenik atau infeksi virus. Apabila
sel rusak parah dan tidak dapat diperbaiki maka TSG menakan sel
sehingga kematian sel terprogram atau apoptosis
3. Suicide Gene
Gen ini berfungsi untuk mengontrol apoptosis sel
4. DNA Perbaikan
DNA perbaikan berfungsi untuk menginstruksikan sel untuk
memperbaiki DNA yang rusak
15
Skema patogenesis karsinoma sel skuamosa
Pada KSS, gen yang sangat berperan penting dalam mutasi gen yaitu
protoonkogen dan tumor supressor gene (TSG). Mutasi gen tidak dapat terjadi begit
saja, namun terdapat beberapa faktor pemicu yaitu karsinogen. Oleh karena itu
16
etiologi pasti sel kanker belum diketahui dan terjadi dalam jangka waktu yang
panjang atau kronis. Karsinogen memicu terjadinya sel kanker sehingga terjadinya
aktifasi proonkogen dan inaktifasi TSG. Pada saat protoonkogen teraktifasi
mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA sehingga terjadi peningkatan reseptor
permukaan sel dan memicu terjadinya transduksi sinyal interseluer. Transduksi akan
meningkatkan faktor transkripsi lalu sel kehilangan kontrol siklus sel. Terdapat 2
kontrol siklus sel, yaitu controll cell survivor (kehilangan kemampuan apoptosis) dan
controll cell motility (kemempuan invasif dan metastasis). Karena siklus sel yang
tidak terkontrol maka menimbulkan proliferasi yang tidak terhenti dan tidak
terkontrol sehingga sel mengalami invasi dan metastasis.
Proses inaktifasi TSG mengakibatkan kerusakan DNA sehingga
menimbulkan ketidakstabilan genetik. TSG mengeluarkan produk gen yaitu p53. P53
akan teraktifasi ketika ada kerusakan DNA. Apabila sel tidak mengalami kerusakan
maka p53 dijaga agar tetap inaktif. Faktor yang mengaktifasi p53 adalah posforilasi,
glukosilasi, ikatan protein regulatotik, alternative splicing, dan asetilasi. Mutasi p53
mengakibatkan inhibisi p53 dan terinaktifasi melalui proteolisis dan degradasi.
Hilangnya aktifasi p53 mengakibatkan immortalisasi sel, sel cenderung neoplasma,
ketidakstabilan kromosom DNA, dan peningkatan perbanyakan sel. Sedangkan p53
berungsi untuk menghentikan siklus sel kanker, apoptosis, inhibisi vaskularisasi
kapiler, dan restorasi DNA. Selanjutnya sel akan kehilangan kontrol siklus sel dan sel
mengalami invasi dan metastsis ke jaringan lainnya.
Pada karsinogen yang berupa Human Papilloma Virus (HPV) akan
mengeluarkan onkoprotein berupa E7 dan E6. E7 menginhibisi pRb dan pRb menjadi
tidak aktif. Selanjutnya mengalami transkripsi E2F dan mempengaruhi peningkatan
faktor transkripsi sehingga kehilangan kontrol siklus sel kemudian sel invasi dan
metastasis. Sedangkan E6 ia akan mempengarhui dalam mutasi p53 yang
berhubungan dengan TSG.
Proliferasi yang tidak terhenti akan menimbulkan sel kanker semakin banyak.
Didalam sel terdapat Mikron Ekstraseluler. Matriks ekstraseluler adalah komponen
yang penting pada terjadinya proses invasi sel kanker. Matriks ektraseluler terdiri dari
protein fibrin (kolagen dan elastin), protein adhesif (fibronektin dan laminin), serta
gel proteoglikan dari hialuronan. Matriks ekstraseluler berfungsi mendukung
motilitas sel dalam jaringan ikat, mengatur proliferasi sel, bentuk dan fungsi
sedemikian rupa sehingga nutrisi dan bahan-bahan kimia dapat berfungsi dengan
baik. Sel-sel tumor harus mampu mengikatkan dirinya pada matriks ekstrasel,
17
menguraikan dan kemudian menembus matriks tersebut untuk terjadinya proses
invasi . Setelah perlekatan sel tumor pada matriks ekstrasel, sel tumor menyekresi
enzim proteolitik yang kemudian menguraikan komponen matriks dan menciptakan
lintasan untuk proses migrasi. Enzim yang dikeluarkan berupa enzim protease dan
antiprotease. Adanya ketidakseimbangan pada kedua enzim tersebut menyebabkan
protease lebih banyak darp pada antiprotease sehingga menimbulkan tepi lesi yang
mengalami peninggian atau indurasi. Adanya ikatan antara sel kanker atau tumor
dengan matriks ekstraseluler mengakibatkan ekspresi berlebih pada matriks
ekstraseluler dan mengalami kerusakan sehingga terjadi invasi dan metastasis.
Adanya pembesaran pada jaringan sekitar dikarenakan sel sudah bermetastasis ke
jaringan sekitar yaitu kelenjat lymphoid.
2.6 Diagnosis Banding
No Different Diagnoses Gejala Klinis Pemeriksaan Perawatan
1 Karsinoma Sel Basal Semitranslusen, bagian
lesi cekung, pada
pinggiran ada mutiara
pearls
biopsi Eksisi,
radioterapi,
krio surgery
2 Verocous Carcinoma Bentuk seperti bunga
kol, masa merah putih
yang eksofitik, biasanya
karna penggunaan
tembakau jangka
panjang, permukaan
keratotik bergelombang
abu-abu, karena
penggunaan tobacco
bukan karna merokok,
bisa karna HPV
Biopsi Pembedahan,
radioterapi,
kemoterapi
3 Mucoepidermoid Karsinoma Merupakan tumor
kelenjar liur ganas
Biopsi
FNAB
Pembedahan,
radioterapi,
kemoterapi
18
Paling sering di palatum,
swelling, painless
kecuali pada sublingual,
jika terkena tulang bisa
erosi
4 Necrotizing Metaplasia Karna nekrosis gl.saliva
minor, ulser di palatum,
predileksi pada bagian
tengah palatum durum,
gingiva,retromolar,
sembuh sendiri selama 2
minggu, analgesik
u/menghilangkan nyeri
Jika hingga
ke tulang
palatal perlu
dilakukan
rontgen
-
2.7 Klasifikasi Berdasarkan Tumor Node Metastasis (TNM)
Sistem yang dipakai untuk klasifikasi karsinoma sel skuamous adalah
Klasifikasi TMN dari America joint Committe for Cancer and End Result
Reporting (AJCSS).
3 Kriteria stadium kanker:
1. Ukuran tumor dan Lokasi (T: Tumor)
2. Kelenjar Getah Bening regional (N: Node)
3. Penyebaran ke organ lain (M: Metastasis)
T : Ukuran Tumor Primer
A. Tx : Tidak dapat dinilai, To : Tidak ada, Tis : Karsinoma insitu
B. T1 : Tumor dengan ukuran ≤2 cm
T1a: Ukuran > 0,1 cm- 0,5 cm
T1b: Ukuran > 0,5 cm - 1 cm
T1c : Ukuran > 1 cm - 2 cm
C. T2 : Tumor dengan ukuran >2 cm - 5 cm
D. T3 : Tumor dengan ukuran > 5 cm
19
E. T4 : Tumor ke dinding dada atau kulit
T4a: ekstensi ke dinding dada
T4b: Edema, peau d’orange, Ulserasi, Nodul satelit
T4c: gabungan a dan
T4d: T4c dengan peradangan
Kelenjar Getah Bening regional (N: Node)
A. N : Kelenjar Getah Bening Regional
B. Nx : Tidak bisa dinilai (telah diangkat ), No : tidak penyebaran KGB
C. N1 : KGB axilla ipsilateral mobile
D. N2 : KGB axilla ipsilateral terfiksir, konglomerasi
N2a : KGB axilla terfiksir atau melekat ke struktur lain
N2b : KGB mamaria interna ipsilateral, KGB axilla (-)
E. N3 : KGB infraklavikular ipsilateral +/- KGB axilla
: KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB axilla
N3a : KGB infraklavikula ipsilateral
N3b : KGB mamaria interna dan KGB axilla
N3c : KGB supraklavikula
M (metastasis jauh)
Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai
Mo : tidak terdapat metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh
Stadium I
T1 N0 M0 : tumor primer ukuran ≤ 2 cm dan tidak ada penyebaran ke
kelenjar getah bening.
Stadium II
20
Stadium II A
T0 N1 M0,
Tumor primer (-)
Nodul palpable KGB axilla (+): 1 – 3 buah
Metastasis organ (-)
T1 N1 M0
Tumor primer < 2 cm
Nodul palpable KGB axilla: 1 - 3 buah atau kelainan KGB
mamaria (+), sementara Pemeriksaan fisik lain (-)
Metastasis organ (-)
T2 N0 M0
Tumor primer 2 cm -5 cm
Nodul palpable KGB axilla (-)
Metastasis organ (-)
Stadium IIB
T2 N1 M0
Tumor primer 2 cm -5 cm
Nodul palpable KGB axilla : 1-3 buah
KGB mamaria: Kelainan
T3 N0 M0
Tumor primer > 5 cm
Nodul palpable KGB axilla : (-)
Metastasis organ (-)
Stadium III
21
Stadium III A
T0-2 N2 M0
Tumor primer < 5 cm
Nodul palpable KGB axilla : 4-9 buah nodul atau kelainan
KGB mamaria
Metastasis organ/ jauh (-)
T3 N1-2 M0
Tumor primer > 5 cm
Nodul palpable axilla : 1-9 buah atau Nodul KGB mamaria
mamaria,
Metastasis organ/ Jauh (-)
(metastasis jauh)
Stadium IIIB
T4 N0-2 M0
tumor primer berbagai ukuran menyebar langsung ke
dinding dada atau ke kulit
Nodul palpable KGB axilla/ regional : 9 buah nodul pada
ketiak
Metastasis organ/ jauh : (-)
Stadium IV
Tumor primer sudah menyebar organ jauh seperti tulang, hati, paru, dan otak
2.8 Pemeriksaan
22
Pemeriksaan klinis, pemeriksaan patologi, dan pemeriksaan radiologi
merupakan metode yang dapat mendukung diagnose dini kanker di rongga
mulut.
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan dengan cara anamnesa dan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan klinik merupakan pemeriksaan yang paling
penting, karena hasil pemeriksaaan inilah ditentukan apakah ada atau tidak
dugaan penderita menderita kanker dan apakah perlu pemeriksaan lebih
lanjut.
Anamnesa dilakukan dengan cara kuisioner kepada penderita dan
keluarganya tentang identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit yang
diderita, riwayat penyakit gigi dan mulut masa lalu, riwayat medik, riwayat
keluarga dan sosial. Sedangkan pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan
umun, pemeriksaan lokal, dan status regional. Pemeriksaan umum meliputi
pemeriksaan penampilan, keadaanumum, dan metastase jauh serta
pemeriksaan lokal dengan cara inspeksi dan palpasi bimanual.
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi
dengan bantuan spatel lidah dan penerangan. Seluruh rongga mulut dilihat
mulai dari bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut
dilakukan dengan memasukkan 1-2 jari ke dalam rongga mulut. Untuk
menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanual.
Pemeriksaan Patologi
Pemeriksaan mikroskopis dibutuhkan untuk mendiagnosis displasia atau
atipia yang menggambarkan kisaran abnormalitas selular, termasuk
perubahan ukuran sel dan morfologi sel, gambaran peningkatan mitotik,
hiperkromatisme dan perubahan pada ulserasi dan maturasi selular yang
normal.
Gambaran displasia ringan, sedang atau parah menunjukkan
keabnormalan epitel dan keparahan. Bila ketidak abnormalan ini tidak
melibatkan ketebalan yang penuh dari epitel, maka didiagnosa carcinoma in
situ dan bila membrane basement terkena dan mengalami invasi jaringan ikat
didiagnosa sebagai karsinoma.
Pemeriksaan Radiologi
Terdiri dari radiologi rutin, Computed Tomography (CT), Magneting
Resonanse Imaging (MRI) dan Ultra Sonografi dapat menunjukkan
keterlibatan tulang dan perluasan lesi.
23
2.9 Perawatan
Perawatan kanker lidah pada anak mengikuti prinsip perawatan pasien
dewasa. Lokasi, ukuran dan tipe histopatologis lesi menetukan pilihan perawatan.
Prognosis kanker lidah pada anak sangat buruk, sehinggah penderita memerlukan
terapi multimodal.Hal tersebut meliputi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.
Radioterapi digunakan untuk mengontrol masa residual mikroskopis lokal atau luas,
sementara kemoterapi sistemik berperan pada sitoreduksi primer dan juga eradikasi
luas masa dengan mikrometastasis.
1. Pembedahan
Pembedahan lengkap direkomendasikan jika tidak menganggu secara
kosmetik.Pada kasus tidak memungkinkannya reseksi lengkap, biopsi inisial yang
diikuti oleh kemoterapi merupakan hal yang tepat.Pembedahan kedua dapat
dilakukan dalam dua keadaan berbeda. Dalam kasus yang terlihat remisi lengkap,
pembedahan kedua dimaksudkan sebagai metode untuk melihat respon patologis .
selain itu, pembedahan kedua dimaksudkan untuk mereseksi setelah pemberian terapi
lokal defenitif.
2. Kemoterapi
Sebelum terapi kombinasi, pembedahan sendiri menghasilkan laju
ketahanan< 20%.Perkembangan terapi telah meningkatkan ketahanan hidup pasien
sekitar 60%. Bahan yang digunakan dalam kemoterapi adalah vincristin (V),
aktinomisin D (A), doksurubisin (Dox), siklofosfamid (C), ifosfamid (I), dan etoposid
(E), VAC telah merupakan standar terbaik untuk kemoterapi kombinasi dalam
perawatan kanker lidah. 60
3. Radioterapi
Radioterapi berperan penting dalam perawatan kanker lidah.Radioterapi
merupakan metode efektif untuk mencapai kontrol lokal tumor bagi pasien dengan
penyakit residual mikroskopik atau besar setelah biopsi, reseksi pembedahan inisial,
atau kemoterapi. Dosis awal yang direkomendasikan adalah 5,500 hingga 6,000 cGƴ
untuk mengontrol daerah tomur primer.
B. Kerangka Konsep
24
BAB III
25
Pasien laki-laki 35 tahun
Intra Oral:pada lidah sebelah kanan terdapat ulkus besar, pinggiran eritema, terdapat indurasi, palpasi lebih keras dari jaringan sekitar
Extra Oral:Benjolan di limfe tidak sakit, lesi lebih dari 3 bulan, makan asam dan pedas sakit, sudah diberi obat tidak sembuh
Kanker Mulut
Hindari faktor pemicu sel kanker
Penatalaksanaan
Different Diagnoses
Pemeriksaan
Etiologi
Patogenesis
Preventif Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)
Hilangkan faktor penyebab pada rongga mulut
(sisa akar)
Pembedahan
Radiasi
Kemoterapi
Prevalensi
Gejala Klinis
KESIMPULAN
Karsinoma sel skuamosa (KSS) merupakan salah satu penyakit kanker rongga mulut
yang sering dijumpai. KSS ditandai dengan adanya lesi ulseratif disertai dengan tepi yang
meninggi dan berlipat atau indurasi, terdapat plak putih, dan tidak nyeri. Pada pemeriksaan
ditandai dengan ciri khas adanya mutiara tanduk atau pearls keratinocytes secara mikroskopis.
Penyebab dari KSS belum diketahui secara pasti namun ada beberapa faktor pemicu
terjadinya KSS, diantaranya adalah mengkonsumsi bahan-bahan yang bersifat karsinogenik
seperti tembakau dan alkohol. Faktor pemicu lainnya seperti mutasi genetik, imunitas yang
rendah, malnutrisi, Human Papilloma Virus (HPV), dll. Perawatan dapat dilakukan dengan
cara pembedahan, radiasi, dan kemoterapi. Teapi kebanyakan dari kasus KSS sulit diobati dan
sangat sedikit yang berhasil disembuhkan lantaran sifak sel kanker yang ganas. Rata-rata KSS
didiagnosis pada dekade diagnosis akhir. Oleh karena itu perlu dilaukan diagnosis lebih awal
agar KSS dapat diobati sebelum bermetastasis ke jarinagn disekitarnya. Tindakan yang paling
tepat adalah dengan pencegahan. Pencegahan sangat diperlukan agar tidak terjadinya sel
kanker karena sel kanker hanya bertumbuh menjadi jahat jika adanya faktor pemicu. Tidak
hanya dengan menghilangkan faktor pemicunya saja, tetapi dapat dihilangkan faktor
penyebab dalam rongga mulut seperti adanya sisa akar yang berpotensi untuk menjadi ulser.
Sisa akar dapat dihilangkan dengan cara ke dokter gigi. Maka rutin periksa gigi ke doker gigi
setiap 6 bulan sekali sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya KSS dan penyakit rongga
mulut lain. Menjaga kebersihan mulut atau Oral Hygiene juga perlu dan diusahakan untuk
menggunakan obat kumur non-alkohol.
DAFTAR PUSTAKA
26
Cotrans RS, Kumar V, Collins T. 2007. Robbins Pathologic Basis of Disease. 7th Ed.
Philadelphia. WB Saunders Co
Feller Liviu, Lemmer Johan. Oral Squamous Cell Carcinoma: Epidemiology, Clinical
Presenttion and Treatment. Journal of Cancer Therapy. 2012. Volume 3. South Africa
Jatin P Shah, Johnson NW, Batsakis JG. (2003). Oral Cancer .Taylor and Francis. UK
Nutan Tyagi, Rishi Tyagi. Squamous Cell Carcinoma (well differentiated): A Case Report.
Journal of Dentistry and Oral Hygiene. 2013. Volume 5. DOI 10.5897/JDOH11.012. New
Delhi, India
WHO Classification of Tumor. Pathologic and Genetics. Head and Neck Tumors. 2005
http://www.amjdent.com/Archive/2008/Scully%20-%20August%202008.pdf
http://repository.unhas.ac.id/bitstream/handle/123456789/5706/NEW%20DISERTASI
%20EDIT%20HARUN.pdf?sequence=1
http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/126516-R18-OM-181%20Profil%20protein-Literatur.pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21676/3/Chapter%20II.pdf
www.cda-adc.ca/jcda/vol-73/issue-4/339.html
27