PANGKALAN TNI AU SUPADIORUMAH SAKIT SUPADIOJl. Raya Kuala Dua, Kubu Raya Kalimantan BaratTelp (Fax). 0561-722747 email : rumkitsupadio@gmail.com

LAPORAN PRE ANESTESITANGGAL.BULANTAHUN1. Identitasa. Nama:b. Umur:c. Agama:d. Jenis kelamin :e. Alamat:f. Pekerjaan:g. Jenis Pembiayaan:

2. Anamnesis a. Keluhan Utama:

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

d. Alergic :

Medication:

Past illness:

Last meal: Environment:

3. Pemeriksaan Fisik :a. Breath :b. Blood:c. Brain:d. Bladder:e. Bowel:f. Bone:

4. Pemeriksaan Penunjang :a. Laboratorium :b. Rontgen:c. EKG:d. CT scan:

5. Diagnosis Pra Bedah:

6. Rencana Operasi : a. Operator:b. Jenis Pembedahan:c. Waktu Pembedahan:

7. Status PS ASA: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 elektif/cito

8. Rencana Anestesi: a. General Anestesi ( )( ) Disosiative( ) Masker( ) Intubasi( ) LMAb. Regional Anestesi ( )( ) Spinal( ) Epidural( ) Caudal