Pengabdian Masyarakat FIK-UI 2010

FORMAT LAPORAN KEJADIAN JATUH

A. Diisi oleh staf yang menemukan/ mendapatkan laporan kejadian jatuh pada lansiaNama Lansia : Usia : tahunLokasi jatuh: ruang kamar teras depan kamar mandi taman/ lapangan lain:Tanggal terjadinya jatuh: Jam terjadinya jatuh:Wisma: Penanggungjawab wisma:B. Faktor yang mempengaruhi jatuhAlat bantu jalan yang digunakan

Tongkat Kursi roda Kruk Restrain/ alat pengekangWalker Berpindah dengan bantuan staf dan lain-lain ......................................

Kegiatan yang menyebabkan jatuhTurun dari tempat tidur Berusaha berdiri Perjalanan ke WC Senam bersamaBerjalan Menggapai barang Beranjak dari kursi/KlosetMengompol Salah dalam menggunakan alat bantu jalan

Lingkungan/ perlengkapan:Lantai licin Cahaya kurang Peletakan barang yang jauh dari jangkauanArea berantakan Rel tempat tidur tidak ada Tidak adanya besi peganganJarak tempat tidur-lantai terlalu tinggi Kursi duduk tanpa sandaran punggung dan tangan

C. Kondisi LansiaBagaimana posisi lansia saat jatuh?

Duduk Berbaring Tengkurap MiringKesadaran

Tidak sadar/ pingsan Sadar penuh (dapat berkomunikasi) Mengigau/ bicara tidak dapat dimengertiCidera akibat jatuh:

Tidak ada cidera Cidera minor (hanya satu area) Cidera mayor (lebih dari satu area) Kematian

Pengkajian cidera oleh staf/ perawat:

Eritemia/ bercak kemerahan Nyeri pada area jatuh

Bagian tubuh tidak dapat digerakan Abrasi/ luka lecet

Laserasi; kulit sobek/ terbuka Trauma kepala/ benturan kepala

Perdarahan/ darah keluar sulit dihentikan Fraktur/ patah tulang

Hematoma/ memar/ lebam

D. Tindakan pencegahan sebelum kejadianMengimplementasikan dan mengkomunikasikan pada semua staf mengenai program pencegahan jatuhMeningkatakan observasi pada lansiaLansia ditempatkan dekat dengan ruang petugasLansia terlibat dalam rencana tindakan pencegahan jatuhPenanda/ pengindentifikasi jatuh (label merah)

E. Rencana tindakan setelah jatuh

Tidak ada indikasi untuk ditindak lanjuti Di bawa ke pelayanan kesehatan terdekat (RS, Klinik, PUM)

Dalam observasi perawat/ petugas Terapi alternatif (pijat, dukun patah tulang)

Pemberian pertolongan pertama di panti Memberi/ mengganti alat bantu jalan

Mengembalikan pada keluarga

Pembuat Laporan

Nama: Posisi: Tanda tangan: