Post on 13-Apr-2016
description
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Pada Tn. B di Wisma Bougenville Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut
NAMA MAHASISWA : INTAN TRI DINI LESTARI
NPM : 220112150114
KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Pada Tn. B di Wisma Bougenville Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 54 Tahun
Alamat : Rumah Perlindungan Sosial Tresna Wredha Garut
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Tanggal Masuk Panti : -
Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2016
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh kaku pada kaki kanannya
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh tidak kuat untuk berjalan tegak tanpa bantuan, sudah 2 bulan
ini klien berjalan dibantu dengan menggunakan tongkat, kadang-kadang merangkak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelum masuk panti ia sempat dirawat selama satu bulan
di Rumah Sakit di Garut karena Stroke. saat masuk panti bicara klien rero, tangan dan
kaki kaku, namun sekarang sudah mulai ada perbaikan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan.
3. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
TTV :
Tekanan Darah 140/90 mmHg
Nadi 64 x/ menit
RR 20 x/ menit
Suhu 360 C
BB 45 Kg
TB 140 cm
Secara umum klien terlihat rapi dan bersih. Pakaian klien terlihat rapi dan bersih.
b. Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema, tidak ada lesi, suhu tubuh 360 C.
c. Kepala
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka, rambut penyebarannya merata berwarna
hitam dan ada sedikit uban. Tidak ada nyeri tekan di area kepala.
d. Mata
Tidak terdapat benjolan ataupun luka di area mata. Pandangan sedikit mulai kabur
akibat pertambahan usia.
e. Telinga
Tidak terdapat benjolan dan luka di telinga klien. Klien masih dapat mendengar
dengan baik.
f. Mulut dan tenggorok
Klien memiliki riwayat rero, bicara klien pun sekarang tidak begitu jelas. Tidak
terdapat luka, benjolan, dan nyeri di area mulut dan tenggorokkan.
g. Leher
Tidak terdapat benjolan di area leher, tidak terdapat luka dan tidak terdapat nyeri
tekan.
h. Payudara
Tidak terdapat benjolan dan luka di payudara klien, tidak terdapat nyeri tekan.
i. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, bentuk dan
pergerakkan dada simetris, RR 18 x/ menit, perkusi dada timpani, bunyi nafas
vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan rales.
j. Sistem Kardiovaskuler
Keluhan pernah nyeri dada disangkal oleh klien, konjungtiva tidak anemis, tidak
terdapat sianosis pada bibir, tidak terdapat peningkatan JVP, CRT < 3 detik, nadi 64
x/ menit, nadi teraba dengan irama teratur. Pada auskultasi jantung murni regular,
tidak terdapat murmur. TD 140/90 mmHg.
k. Sistem Gastrointestinal
Sklera tidak ikterik, mukosa bibir lembab. Abdomen datar dan lembut, tidak ada nyeri
tekan, bising usus 8 x/ menit. Anus dan rektal tidak terkaji.
l. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada area kandung kemih. Rangsang BAK normal, klien bisa
BAK ke kamar mandi, frekuensi BAK 4-5x/hari, BAB 1X/hari.
m. Sistem Muskuloskeletal
Postur tubuh baik, rentang gerak pada ekstremitas atas bebas, ekstremitas bawah
terbatas. Nyeri dirasakan pada persendian kedua kaki. Kekuatan otot masing-masing 5
untuk kedua ekstremitas atas dan masing-masing 3 untuk kedua ekstremitas bawah.
n. Sistem Saraf Pusat
Nervus I : Klien dapat membedakan bau
Nervus II : Klien mampu melihat dan menyebutkan jumlah,
namun penglihatan sudah kabur, harus menggunakan
kacamata jika membaca.
Nervus III, IV, VI : Reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata
Nervus V : Klien mampu mengunyah dengan baik
Nervus VII : Wajah simetris
Nervus VIII : Kemampuan klien untuk mendengar masih baik, klien
dapat mengikuti perintah sederhana
Nervus IX, X, XII : Klien mampu menelan
Nervus XI : Kekuatan otot menurun terutama ekstremitas bawah,
klien tidak mampu berdiri tegak dan menahan tubuhnya
karena kaku.
o. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Klien selalu mengikuti kegiatan panti dengan rutin, berdasarkan data sekunder
saat masuk panti klien terlihat tidak betah dan sering marah-marah, namun setelah
beberapa hari klien terbiasa dengan lingkungan panti dan dapat bersosialisasi dengan
rekan-rekan di pantinya. Selain itu, menurut penghuni wisma di panti sekitar
mengatakan bahwa, klien sering keluar pada dini hari keluyuran diluar dan suaranya
sedikit mengganggu orang-orang sekitar panti.
Klien terlihat sensitif gampang sekali menangis saat disinggung mengenai
keluarganya. Klien memiliki 2 orang anak perempuan dan 2 cucu, klien bercerai
dengan istri pertamanya dan menikah lagi, lalu klien mengatakan istri keduanya
meninggalkan klien begitu saja dan akhirnya menggugat cerai. Klien mengatakan
ingin sering-sering dikunjungi oleh anak-anakya, dan ingin kembali sehat agar bisa
bekerja kembali dan mendapatkan penghasilan.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1 JAWABAN
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Tidak
Tidak
Iya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama
dengan 1 jawaban “ya”
PERTANYAAN TAHAP 2 JAWABAN
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
Iya
Iya
Tidak
Tidak
Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Interpretasi:Klien tidak mengalami masalah emosional
c. Spiritual
Klien ber-agama Islam, saat ditanya apakah klien melaksanakan solat lima
waktu, klien menjawab melaksanakan solat 5 waktu sambil duduk di kamarnya. klien
tidak terlihat pergi ke musholla untuk solat berjamaah. Klien mengatakan bisa
membaca Al-Quran dan iqra.
5. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indeks
Termasuk/katagori yang manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantunagn untuk semua fungsi diatas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan katagori di atas)
Keterangan :
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Kesimpulan :
A. Mandiri semuanya tanpa dibantu oleh siapapun.
Modifikasi Barthel indeks
N
oKRITERIA
DGN
BANTUANMANDIRI KETERANGAN
1 Makan
5 10
Frekuensi :2-3
x/hr
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi,
lauk pauk,sayur
2 Minum
5 10
Frekuensi : 6
gelas/hr
Jumlah :1500cc/hr
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur, sebaliknya5 – 10 15
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir
rambut, gosok gigi) 0 5
Frekuensi :1x/hari
Kadang tidak
karena tidak mau
5 Keluar masuk toilet (membuka
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)5 10
6 Mandi 5 15
Frekuansi :1x/hr
kadang tidak
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :1x/hr
Konsistensi:lunak
11 Kontrol bladder (BAK)
5 10
Frekuensi :4-
5x/hr
Warna: kuning
jernih
12 Olah raga/latihan
5 10
Frekuensi : 1x/hr
Jenis : jalan kaki
atau senam di
pagi hari
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu
5 10
Jenis :
mengobrol
dengan teman
lainnya, jalan –
jalan disekitar
taman
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total
Jumlah: 115 : Ketergantungan sebagian
B. Pengkajian Status Mental Gerontik
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAANJAWABAN
KLIEN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ? 23
√ 02 Hari apa sekarang ini ? Selasa
√ 03 Apa nama tempat ini? Tidak tahu
Garut 04 Dimana alamat anda? Garut
54 05 Berapa umur anda ? 72 tahun
√ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) 1943
Jokowi 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
SBY 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? SBY
Pak Caca
dan Bu
Popon
09 Siapa nama ibu anda ? Ma Ersi
17-14-11 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17-14-11
setiap angka baru, semua secara menurun
∑ = 10 ∑ = 0
Skor total =
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat.
Interpretasi : fungsi intelektual utuh
Mini Mental Status Exam (MMSE)
NOASPEK
KOGNITIF
NILAI
MAKS
NILAI
KLIENKRITERIA
JAWABAN
KLIEN
1 Orientasi
Orientasi
5
5
2
5
Menyebutkan
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana kita sekarang berada
Negara Indonesia
Provinsi Jawa Barat
Kota Garut
PSTW Garut
Wisma Bougenvile
2016
Panas
-
-
-
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
Kota Garut
-
Wisma Bougenvile
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi. (untuk
disebutkan)
Objek .pulpen
Objek .buku
Objek .tas
Pulpen
Buku
Kantong
3 Perhatian
dan
kalkulasi
5 1 Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
10
√
√
93
86
79
72
65
93
-
-
-
-
4 Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
mesing-masing objek.
Pulpen (Buku, hp,
pulpen)
5 Bahasa 9 2
1
0
1
2
Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan)
(misal kertas)
Minta klien mengulangi kata
berikut:”tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1 point
pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada tetapi).
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah
“ambil kertas di tangan Anda, lipat
dua dan taruh dilantai”.
ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
“tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Jam tangan
Kertas
Tak ada jika, tetapi
Klien tidak mampu
Klien menutup
mata
Klien tidak bisa
menulis satu
kalimat dan
menyalin gambar
Jumlah : 18
Interpretasi : Kerusakan aspek fugnsi mental ringan
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : kerusakan aspek fugnsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
C. Pengkajian Keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukan
komponen tersebut.
GERAKAN KESEIMBANGAN NILAI
Bangun dari tempat tidur dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
1
Duduk ke kursi dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak dduk di tengah kursi
1
Bangun dari tempat tidur dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
1
Duduk ke kursi dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak dduk di tengah kursi
1
Ket : kursi harus keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum dengan mata terbuka
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisinya
1
Menahan dorongan pada sternum dengan mata tertutup
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisinya
1
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
0
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
1
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
1
memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usahausaha yang keras untuk bangun
Jumlah 8
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini:
GAYA BERJALAN / GERAKAN NILAI
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
1
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki, mengangkat kaki
terlalu tinggi (>5 cm)
1
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memlai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai
1
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
1
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
0
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan
1
Jumlah 4
Jumlah : 12
Interpretasi hasil : Resiko Jatuh Tinggi
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - Klien mengeluh kaku pada
kaki dan jari-jari tangan
Post stroke↓
Adanya kerusakan saraf-saraf
Gangguan
mobilitas fisik
kirinya. - Klien mengatakan bahwa
dengan kakunya ini ia tidak bisa berjalan dengan baik dan membutuhkan bantuan.
DO :- Pergerakan ektremitas kiri
atas terbatas. - Jari-jari klien tampak kaku,- Klien dapat berjalan dengan
bantuan tongkat dan memegang tembok atau tahanan di sekitarnya.
- Kaki dapat digerakkan walau tampak kaku, pada saat jalan tampak kaki kiri bergerak dengan menumpu pada kaki kanan, lutut tidak ditekuk.
muskuler↓
terjadi penurunan fungsi muskuloskeletal
↓Kekakuan pada sendi
↓Keterbatasan dalam bergerak
↓Mobilitas fisik terhambat
2 DS :-Klien mengatakan bahwa
seminggu yang lalu (pada hari jumat) klien terjatuh setelah selesai senam.
- Klien mengatakan bahwa semenjak jatuh ia takut jika jalan jauh tidak di gandeng.DO :- TD : 140/90 mmHg.- Pada pengkajian
keseimbangan menunjukkan hasil risiko jatuh tinggi.
- Jalan di tempat datar di bantu
- Naik turun tangga dibantu.- Pergerakan ektremitas kiri
atas terbatas terutama jari-jari klien tampak kaku.
- Klien dapat berjalan dengan bantuan tongkat dan memegang tembok atau tahanan di sekitarnya.
post stroke↓
Penurunan fungsi musculoskeletal
↓Kekuatan otot menurun
↓Fungsi otot dalam
menopang/mempertahankan tubuh tidak optimal
↓Resiko injuri : jatuh
Resiko injury :
jatuh
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik b.d kekakuan pada sendi ditandai dengan kekakuan
pada jari-jari tangan kiri, KATZ indeks B,
2. Risiko injury : jatuh b.d penurunan fungsi muskuloskeletal ditandai dengan
post stroke akibatnya terjadi kekakuan pada tangan kiri dan jari-jarinya serta
kaki kiri, jalan tertumpu pada kaki kanan, jalan selalu memegang dinding saat
ke kamar mandi.
II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. B Nama Mahasiswa : Intan Tri Dini Lestari
Usia : 54 Tahun NPM : 220112150114
N
O
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Hambatan mobilitas fisik b.d kekakuan pada sendi.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 7 hari.
Tupan : mobilitas fisik optimal.
Tupen : mobilitas fisik tidak
terhambat dengan kriteria hasil :
- Kaku pada kaki dan jari-jari
hilang
- Pergerakan ekstremitas kiri
tidak terbatas
- Saat berjalan, lutut ditekuk.
1. Ajarkan klien tentang latihan
rentang gerak aktif dan pasif pada
sendi bahu dan sendi lutut, serta
pada jari-jari tangan kiri klien.
2. Anjurkan klien untuk melakukan
latihan rentang setiap hari selama
15 menit setiap pagi setelah sarapan
pagi.
3. Bantu klien dalam memanfaatkan
waktu luang seperti menonton
televisi.
1. Latihan rentang gerak dapat
mempertahankan kekuatan otot
serta memelihara pergerakan
dan kekakuan sendi.
2. Latihan rentang gerak dapat
memelihara dan meningkatkan
kekuatan otot.
3. Rekreasi rekreasi dapat
menghilangkan kejenuhan
sehingga mencegah depresi
yang dapat menghambat
aktivitasnya.
3 Resiko cedera: jatuh
berhubungan dengan
penurunan fungsi
otot
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 hari,
Tupan : jatuh tidak terjadi.
Tupen : klien dapat menjaga
dirinya dari jatuh. Dengan
kriteria :
- Hasil pengkajian
keseimbangan ulang :
risiko jatuh rendah
- Jalan datar dari wisma
ke aula tidak dibantu
a. Ciptakan lingkungan yang aman
untuk klien
b. Identifikasi kebutuhan keamanan
klien sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif serta riwayat
penyakit dahulu
c. Hindarkan klien dari lingkungan
yang berbahaya
d. Berikan penerangan yang cukup
e. Bantu klien saat mengikuti kegiatan
yang letaknya berjauhan dengan
wisma klien.
1. lingkungan yang aman dapat
mengurangi terjadinya cidera
2. dengan mengidentifikasi kondisi
fisik dapat menjadi
pertimbanagn dalam
merencanakan batas mobilisasi
klien.
3. mengamankan lingkungan yang
berbahaya dapat mengurangi
resiko terjadinya injuri.
4. Penerangan yang baik mencegah
terjadinya injuri.
5. memegang klien dengan cara
menuntun mencegah
teerjadinya jatuh.
III. IMPLEMENTASI
No Tanggaljam
DP Tindakan Evaluasi Paraf
1 23/10/15Jum’at
Membina trust perawat klien dengan cara :- Melakukan pembicaraan
satu arah dengan klien (kontak mata)
- Menyapa klien dengan ramah
- Memperkenalkan nama saya sendiri sebagai perawat yang akan merawat dan menanyakan nama klien.
- Menanyakan kabar klien saat ini.
- Membuat kontrak waktu dengan klien bahwa saya akan berada di sini dan merawatnya selama 10 hari, dengan menjelaskan bahwa hari sabtu dan minggu libur.
- Klien tersenyum dan berjabat tangan dengan perawat.
- Klien tersenyum dan menyebutkan namanya.
- Klien mengatakan bahwa ia senang dengan kedatangan saya dan mengatakan kata “iya, silakan”
- Klien dan mahasiswa sepakat akan pertemuan besok dan selanjutnya.
Indar
2 Rabu28/10/15
1 4. Mengajarkan klien tentang latihan rentang gerak aktif dan pasif pada sendi bahu dan sendi lutut, serta pada jari-jari tangan kiri klien.
5. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan rentang setiap hari selama 15 menit setiap pagi setelah sarapan pagi.
6. Membantu klien dalam memanfaatkan waktu luang seperti menonton televisi.
- Klien tampak senang saat melakukan latihan aktif dan pasif.
- Klien selalu menggerakkan jari-jari tangannya saat sedang mengobrol, sedang menonton tv, dan saat sedang sendiri.
- Klien mengatakan selalu menggerak-gerakan jarinya setiap saat.
- Klien sesekali menonton bersama
indar
teman lansia sesama wisma cempaka
2 Rabu 28/10/15
2 1. Melakukan managemen energi dengan cara memilih kegiatan yang tidak menyita banyak enertgi bagi klien.
2. Melakukan manajemen alam perasaan dengan cara mengajak klien mengobrol tentang apa yang dirasakannya saat ini.
3. Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan kebutuhan energi klien.
4. Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan cara posisikan klien dalam keadaan yang nyaman dan meninta klien untuk menarik nafas dalam melalui hidung dan membuang secara perlahan melalu mulut.
5. Melaakukan pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas.
- Klien mengatakan bahwa tidak mengikuti semua kegiatan yang ada di panti, karena jika berjalan jauh itu membuatnya lelah.
- Klien mengatakan bahwa ia lebih senang berada di wisma cempaka.
- Klien melakukan tarik nafas dalam jika ia merasa lelah.
- TD : 160/100 mmHg, N : 96 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu : 36,5 oC
- Klien tampak mengeluarkan suara nafas keras.
indar
3 Rabu 28/10/15
3 f. Menciptakan lingkungan yang aman untuk klien
g. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan klien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif serta riwayat penyakit dahulu
h. Menghindarkan klien dari lingkungan yang
- lingkungan, terutama lantai disekitar klien selalu kering.
- Klien selalu memegang dinding saat berjalan ke kamar mandi..
- Penerangan di sekitar lingkungan klien cukup.
indar
berbahaya4 Memberikan
penerangan yang cukup.
5 Membantu klien saat mengikuti kegiatan yang letaknya berjauhan dengan wisma klien.
4 Rabu 28/10/15
4 1. Menganjurkan klien untuk minum obat secara teratur sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
2. Memotivasi klien untuk minum obat teratur dengan menanyakan setiap bertemu “sudah minum obat ? “
3. Melakukan Kolaborasi dengan perawat yang bertugas di panti untuk selalu mengontrol jadwal klien minum obat dan tekanan darah.
4. Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi untuk membuat makan rendah garam.
5. Memberikan air rebusan daun alpukat setiap hari sebanyak 250 cc.
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap hari.
- Klien belum minum obat sesuai anjuran.
- Klien mengatakan bahwa semua penghuni panti mendapatkan makanan yang sama.
- Klien mengatakan bahwa jika ada bimbingan kesehatan hanya begitu aja yang dilakukan
- Klien tampak tidak betah menunggu pemeriksaan kesehatan.
- TD : 160/100 mmHg- HR : 89 (reguler)- RR : 22 x/mnt- Suhu : 36,5oc
Indar
No Tanggaljam
DP Tindakan Evaluasi Paraf
1 Kamis29/10/15
1 1. Mengajarkan klien tentang latihan rentang gerak aktif dan pasif pada tangan dan kaki klien.
2. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan rentang setiap hari selama 15 menit setiap pagi setelah sarapan pagi.
3. Membantu klien dalam memanfaatkan waktu luang seperti menonton televisi.
- Klien selalu melakukan latihan rentang gerak.
- Klien selalu meremas-remas kan jarinya walaupun sedang sendiri.
- Klien mengatakan bahwa ia tidak bisa menggunakan kerudung yang panjang sendiri .
indar
2 Kamis 29/10/15
2 1. Melakukan managemen energi dengan cara memilih kegiatan yang tidak menyita banyak enertgi bagi klien.
2. Melakukan manajemen alam perasaan dengan cara mengajak klien mengobrol tentang apa yang dirasakannya saat ini.
3. Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan kebutuhan energi klien.
4. Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan cara posisikan klien dalam keadaan yang nyaman dan meninta klien untuk menarik nafas dalam melalui hidung dan
- Klien mengatakan jika berjalan ke aula masih terasa lelah.
- Klien mengatakan jika ada kegiatan yang mengharuskannya keluar dari wisma maka klien akan memilih satu kegiatan saja.
Indar
membuang secara perlahan melalu mulut.
5. Melaakukan pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas.
3 Kamis29/10/15
3 1. Menciptakan lingkungan yang aman untuk klien
2. Menghindarkan klien dari lingkungan yang berbahaya
3. Memberikan penerangan yang cukup.
4. Membantu klien saat mengikuti kegiatan yang letaknya berjauhan dengan wisma klien.
- Merapikan lingkungan sekitar kamar klien
- Tidak ada barang-barang yang menghalangi jalan klien.
- Klien masih memegang dinding saat kamar mandi dan keluar wisma.
- Klien masih belum mengikuti kegiatan seluruhnya yang ada di panti
indar
4 Kamis 29/10/15
4 1. Menganjurkan klien untuk minum obat secara teratur sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
2. Memotivasi klien untuk minum obat teratur dengan menanyakan setiap bertemu “sudah minum obat ? “
3. Melakukan Kolaborasi dengan perawat yang bertugas di panti untuk selalu mengontrol jadwal klien minum obat dan tekanan darah.
4. Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi untuk membuat makan
- Klien mengatakan bahwa klien akan minum obat teratur.
- Klien mengatakan bahwa ia senang minum obat tradisional.
- Klien tampak antusias minum air rebusan daun alpukat
- Kolaborasi dengan bagian gizi belum dapat dilakukan.
- Jumlah tenaga perawat hanya 3 orang.
- Pengukuran tekanan darah dilakukan pada saat bimbingan kesehatan saja.
Indar
rendah garam.5. Memberikan air
rebusan daun alpukat setiap hari sebanyak 250 cc.
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap hari.
No Tanggaljam
DP Tindakan Evaluasi Paraf
1 Jum’at30/10/15
1 1. Mengajarkan klien tentang latihan rentang gerak aktif dan pasif pada tangan dan kaki klien.
2. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan rentang setiap hari selama 15 menit setiap pagi setelah sarapan pagi.
3. Membantu klien dalam memanfaatkan waktu luang seperti menonton televisi.
- Klien selalu antusias untu latihan aktif dan pasif.
- Klien melakukan latihanaktif dan pasif di kamar.
- Klien mengatakan bahwaia selalu menggerakgerakkan jari tangan yang kiri setiap saat.
- Klien tampak menggerakgerakkan jarinya saatsedang diajak bicara.
indar
2 Jum’at30/10/15
2 1. Melakukan managemen energi dengan cara memilih kegiatan yang tidak menyita banyak enertgi bagi klien.
2. Melakukan manajemen alam perasaan dengan cara mengajak klien mengobrol tentang apa yang dirasakannya saat ini.
3. Menghindari aktivitas yang dapat
- Klien mengatakan bahwa klien tidak suka kegiatan yang gaduh (berisik).
- Klien mengatakan bahwa ia hanya memilih satu kegiatan jika itu harus keluar wisma.
- Klien mengatakan bahwa jika jalan ke kamar kecil ia tidak merasa sesak
Indar
meningkatkan kebutuhan energi klien.
4. Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan cara posisikan klien dalam keadaan yang nyaman dan meninta klien untuk menarik nafas dalam melalui hidung dan membuang secara perlahan melalu mulut.
5. Melaakukan pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas.
3 Jum’at30/10/15
3 1. Menciptakan lingkungan yang aman untuk klien
2. Menghindarkan klien dari lingkungan yang berbahaya
3. Memberikan penerangan yang cukup.
4. Membantu klien saat mengikuti kegiatan yang letaknya berjauhan dengan wisma klien.
- Klien sesekali tidak memegang dinding bila berjalan ke kamar mandi.
- Klien masih takut jalan sendiri ke aula.
- Klien selalu dipapah oleh teman satu wisma atau perawat saat mengikuti kegiatan yang berada di luar wisma.
indar
4 Jum’at30/10/15
4 1. Menganjurkan klien untuk minum obat secara teratur sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
2. Memotivasi klien untuk minum obat teratur dengan menanyakan setiap bertemu “sudah
- Klien mengatakan bahwa ia minum obat sehari 2 kali.
- Klien selalu minum airrebusan daun alpukatsampai habis.
- Air rebusan daun alpuket diberikan
Indar
minum obat ? “3. Melakukan Kolaborasi
dengan perawat yang bertugas di panti untuk selalu mengontrol jadwal klien minum obat dan tekanan darah.
4. Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi untuk membuat makan rendah garam.
5. Memberikan air rebusan daun alpukat setiap hari sebanyak 250 cc.
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap hari.
tiap siang hari setelah klien tidur siang.
No Tanggaljam
DP Tindakan Evaluasi Paraf
1 Sabtu31/10/15
1 1. Mengajarkan klien tentang latihan rentang gerak aktif dan pasif pada tangan dan kaki klien.
2. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan rentang setiap hari selama 15 menit setiap pagi setelah sarapan pagi.
3. Membantu klien dalam memanfaatkan waktu luang seperti menonton televisi.
- Klien melakukan latihan aktif dan pasif.
- Klien melakukan sendiri tanpa harus menunggu mahasiswa.
indar
2 Sabtu31/10/15
2 1. Melakukan managemen energi dengan cara memilih kegiatan yang tidak menyita banyak enertgi bagi klien.
- Klien lebih banyak diam di wism, mengobrol dengan teman sesama wisma dan menonton Tv.
Indar
2. Melakukan manajemen alam perasaan dengan cara mengajak klien mengobrol tentang apa yang dirasakannya saat ini.
3. Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan kebutuhan energi klien.
4. Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan cara posisikan klien dalam keadaan yang nyaman dan meninta klien untuk menarik nafas dalam melalui hidung dan membuang secara perlahan melalu mulut.
5. Melaakukan pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas.
- Klien mengikuti salah satu kegiatan yang di adakan oleh panti.
3 Sabtu31/10/15
3 1. Menciptakan lingkungan yang aman untuk klien
2. Menghindarkan klien dari lingkungan yang berbahaya
3. Memberikan penerangan yang cukup.
4. Membantu klien saat mengikuti kegiatan yang letaknya berjauhan dengan wisma klien.
- Wisma selalu bersih dan tidak basah.
- Penerangan cukup- Saling membantu
antar sesama wisma.- Mahasiswa selalu
mendampingi dan menuntun klien saat berjalan untuk mengikuti kegiatan diaula.
- Mahasiswa menuntun klien saat turun naik tangga.
indar
4 Sabtu 31/10/15
4 1. Menganjurkan klien untuk minum obat secara teratur sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
2. Memotivasi klien untuk minum obat teratur dengan menanyakan setiap bertemu “sudah minum obat ? “
3. Melakukan Kolaborasi dengan perawat yang bertugas di panti untuk selalu mengontrol jadwal klien minum obat dan tekanan darah.
4. Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi untuk membuat makan rendah garam.
5. Memberikan air rebusan daun alpukat setiap hari sebanyak 250 cc.
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap hari.
- Klien mengatakan bahw
- ia minum obat sehari 2
- kali setengah tablet.- Klien minum air
rebusan- daun alpuket yang
dibawa- oleh mahasiswa.- Klien tampak
senang- dengan tindakan
yang- dilakukan oleh
mahasiswa.- TD : 150/90 mmHg- Nadi : 88 x/menit- RR : 22 x/mnt- Suhu : 36, 5oC
Indar
No Tanggaljam
DP Tindakan Evaluasi Paraf
1 Senin02/11/15
1 1. Mengajarkan klien tentang latihan rentang gerak aktif dan pasif pada tangan dan kaki klien.
2. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan rentang setiap hari selama 15 menit setiap pagi setelah sarapan pagi.
- Klien selalu melakukan latihan rentang gerak
- Klien mengatakan bahwa ia selalu melakukan latihan rentang gerak setiap pagi.
- Klien hafal setiap gerakan rentang gerak
indar
3. Membantu klien dalam memanfaatkan waktu luang seperti menonton televisi.
yang telah diajarkan oleh ma
2 Senin02/11/15
2 1. Melakukan managemen energi dengan cara memilih kegiatan yang tidak menyita banyak enertgi bagi klien.
2. Melakukan manajemen alam perasaan dengan cara mengajak klien mengobrol tentang apa yang dirasakannya saat ini.
3. Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan kebutuhan energi klien.
4. Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan cara posisikan klien dalam keadaan yang nyaman dan meninta klien untuk menarik nafas dalam melalui hidung dan membuang secara perlahan melalu mulut.
5. Melaakukan pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas.
- Klien masih merasakan sesak bila berjalan jauh.
- Klien mengatakan bahwa ia masih merasakan lelah jika berjalan jauh.
- Terdengar suara nafas keras saat mengantar klien dari wisma cempaka untuk bimbingan sosial.
Indar
3 Senin02/11/15
3 1. Menciptakan lingkungan yang aman untuk klien
2. Menghindarkan klien dari lingkungan yang berbahaya
3. Memberikan penerangan yang cukup.
4. Membantu klien saat mengikuti kegiatan yang letaknya berjauhan dengan wisma klien.
- Wisma selalu bersih dan rapi, begitu juga dengan kamar klien.
- Klien mengatakan selalu di pegangi oleh temannya jika ada kegiatan yang berada di luar wisma cempaka.
- Klien mengatakan bahwa ia masih takut untuk berjalan sendiri jika ada kegiatan yang dilakukan di luar
indar
wisma.4 Senin
02/10/154 1. Menganjurkan klien untuk
minum obat secara teratur sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
2. Memotivasi klien untuk minum obat teratur dengan menanyakan setiap bertemu “sudah minum obat ? “
3. Melakukan Kolaborasi dengan perawat yang bertugas di panti untuk selalu mengontrol jadwal klien minum obat dan tekanan darah.
4. Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi untuk membuat makan rendah garam.
5. Memberikan air rebusan daun alpukat setiap hari sebanyak 250 cc.
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap hari.
- Klien mengatakan bahwa minum obat sehari 2 kali, dan tiap kali minum ½ tablet.
- Klien mengatakan suka sekali minum air rebusan daun alpuket.
- TD : 145/90 mmHg- Nadi : 88 x/menit
(reguler)- RR : 20 x/menit - Suhu : 36, 5oC
Indar
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No. DX
Evaluasi Paraf
3/11/15Selasa
1 S : - Klien mengatakan bahwa selalu melakukan latihan
rentang gerak setiap pagi.- Klien mengatakan saat sedang menonton televisi pun ia
suka menggerak-gerakkan tangannya.- Klien mengatakan bahwa jari-jari tangan kirinya masih
kaku.- Klien mengatakan sedikit berat saat berjalan lutut kaki
kiri ditekuk.O :- Jari – jari tangan kiri masih kaku.- Pergerakan ektremitas kiri atas sedikit terbatas.
Indar
- Lutut belum bisa di tekuk saat berjalan.A : Hambatan mobilitas fisik masih adaP : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak selama 15 menit setiap pagi .
03/11/15 2 S :- Kilen mengatakan bahwa bila berjalan jauh ia merasa
sesak.- Klien mengatakan selalu merasa cape/lelah bila berjalan
dari wisma cempaka menuju ke aula dan begitu juga saat kembali ke wisma.
- Klien mengatakan bahwa ia memilih satu kegiatan jika itu dilakukan di luar wisma.
O :- Klien tampak sesak setelah berjalan dari aula ke wisma
dan sebaliknya- Bunyi suara nafas klien keras, setelah jalan jauh.- RR : 27 x/menit- Nadi : 100 x/menitA : intoleransi aktivitas masih terjadiP : lanjutkan intervensi- Anjurkan klien untuk manajemen energi - Anjurkan klien untuk menghidari aktivitas yang akan
membuatnya lelah.- Anjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi setiap
kali merasa lelah.
Indar
03/11/15Selasa
3 S :- Klien mengatakan bahwa ia tidak mau berjalan sendiri
takut jatuh lagi- Klien mengatakan bahwa ia selalu dipapah temannya
atau petugas panti bila ada kegiatan yang dilakukan di luar wisma cepaka.
- Klien mengatakan bahwa ia belum bisa naik turun tangga sendiri.
O :- Klien masih tampak dibantu saat berjalan di permukaan
datar.- Klien mengatakan kata-kata “jangan dilepas” saat
mahasiswa memintanya untuk belajar jalan sendiri.- Klien mencengkram dengan erat tangan mahasiswa
yang memapahnya.- Hasil pengkajian risiko jatuh ulang : masih
menunjukkan risiko jatuh tinggi
Indar
- Klien selalu memegang dinding saat ke toilet.- Klien tamapak berjalan berhati-hati bila tidak ada
pegangan.A : risiko cedera : jatuh masih belum teratasiP : lanjutkan intevensi- Bantu klien saat mengikuti kegiatan yang letaknya
berjauhan dengan wisma.03/11/15Selasa
4 S :- Klien mengatakan bahwa tidak ada pembedaan
makanan, semuanya sama.- Klien mengatakan bahwa sekarang ia mengikuti aturan
dengan minum obat secara teratur.- Klien mengatakan bahwa ia merasa enakan dengan
dibantu minum rebusan daun alpukat- Klien mengatakan bahwa ia merasa senag dengan
pemeriksaan tekanan darah pada pagi ini.O : - TD : 145/80 mmHg- Nadi : 80 x/menit- RR : 20 x/menit- Suhu : 36,5 oC- Air rebusan daun alpukat diberikan setiap siang hari
sebanyak 250 cc selama 5 hari berturut-turut- klien meminum obat sesuai dengan yang dianjurkan.A : risiko penurunan cardiac output masih dapat terjadiP : lanjutkan intervensi- Anjurkan klien untuk minum obat secara teratur sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan.- Motivasi klien untuk minum obat teratur dengan
menanyakan setiap bertemu “sudah minum obat ? “- Kolaborasi dengan perawat yang bertugas di panti untuk
selalu mengontrol jadwal klien minum obat dan tekanan darah.
- Kolaborasi dengan bagian gizi untuk membuat makan rendah garamLakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
- Berikan air rebusan daun alpukat setiap hari sebanyak 250 cc.
Indar
DAFTAR PUSTAKA
Faridah, Virgianti Nur. 2013. Rebusan Daun Alpukat (Persea Americana Mill) Dapat Menurunkan Tekanan Darah Sistole Dan Diastole Pada Penderita Hipertensi Usia 45 – 59 Tahun Di Desa Turi Kec. Turi Lamongan. Diakses dari http://scholar.google.co.id/scholar?q=rebusan+daun+alpukat&btnG=&hl=id&as_sdt0%2C5.
Long, laurel. Jackson, Kurt. Et. Al. 2013. A Home-based Exercise Program for the Foot and Ankle to Improve Balance, Muscle Performance and Flexibility in Community Dwelling Older Adults: A pilot Study. USA : Department of Health and Sports Science, University of Dayton Doctor of Physical Therapy Program. http://dx.doi.org/10.4172/2329-9096.1000120.
Herdinan, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2012 - 2014. Jakarta : EGC.
Murtaqib. 2013. Pengaruh Latihan Range of Motion (ROM) Aktif Terhadap Perubahan Rentang Gerak Sendi Pada Penderita Stroke Di Kecamatan Tanggul Kabupaten Jember. Jurnal IKESMA Volume 9 Nomor 2 September 2013.
Stocksiager J. L, Schaefer L. 2008. Buku Saku Asuhan Keperawatan Gerontik. Jakarta : EGC.
Sumirat, widhi. 2013. Pengaruh Seduhan Daun Alpukat Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Pasien Hipertensi. Diakses dari http://scholar.google.co.id/scholar?hl=id&q=pengaruh+seduhan+daun+alpukat&btnG.