Post on 08-Aug-2015
LAPORAN KASUS
PPOK EKSASERBASI AKUT RINGAN
Oleh :
Rifaatul Mahmudah, S.Ked
J500080018
PEMBIMBING:
dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2012
LAPORAN KASUS
PPOK EKSASERBASI AKUT RINGAN
Yang Diajukan Oleh :
Rifaatul Mahmudah, S.Ked
J500080018
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari...... tanggal……..........2012
Pembimbing :
dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (...................................)
Dipresentasikan di hadapan :
dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (...................................)
Disahkan Ketua Program Profesi :
dr. Yuni Prasetyo, M.MKes (...................................)
LAPORAN KASUS
PPOK
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 73 th
Jenia Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sidodadi 34/9 Masaran Sragen
Pekerjaan : Pensiunan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juni 2012
No. RM : 0260xx
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
SMRS : Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk sejak 5
tahun yang lalu. Sesak dan batuk kambuh-kambuhan . Pasien
sudah pernah berobat ke BBKPM Surakarta 5 tahun yang lalu
dengan keluhan sesak napas disertai batuk, nyeri dada, demam,
dan perut perih.
HMRS : Pasien datang dengan keluhan sesak dan batuk
yang berlangsung sejak 1 bulan yang lalu, sesak dirasakan
bertambah berat apabila menghirup asap dan beraktivitas berat.
Sesak berkurang apabila pasien berdiri dengan kedua tangan
memegang tembok. Pasien mengaku dulu pernah mendapatkan
pengobatan dengan cara diuapi. Batuk disertai dahak berwarna
putih dan tidak disertai darah. Pasien tidak merasa pusing,
demam, keringat dingin, mual, maupun muntah, nafsu makan
sedikit menurun, berat badan tidak turun, BAB dan BAK normal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Alergi Obat : disangkal
- Riwayat OAT : disangkal
D. Riwayat Pribadi : bekas perokok 12 batang perhari, selama ±8
tahun dan sudah berhenti merokok sejak menikah (±45 tahun
yang lalu).
E. Riwayat Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Alergi Obat : disangkal
- Riwayat OAT : disangkal
F. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Setelah pensiun, pasien bekerja di penggilingan beras sudah 15
tahun. Tinggal di rumah dengan ventilasi udara yang cukup.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Vital Signs
Tekanan Darah : 130/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi Rate : 24 x/menit
Suhu : 36,2oC
B. Pemeriksaan Fisik
BB : 43 kg
TB : 153 cm
IMT : 18,37
Kepala : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Nafas
Cuping hidung -/-
Leher : Retraksi suprasterna (-), deviasi trakhea (-),
peningkatan JVP -/-, pembesaran kelenjar limfe -/-
Thorax :
Paru-Paru
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak tidak ada,
retraksi intercostae tidak ditemukan,
bentuk dada barrel chest.
Palpasi :
Ketinggalan Gerak
Depan Belakang
- - - -
- - - -
- - - -
Fremitus
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N N N
Perkusi :
Depan Belakang
S S S S
S S S S
S S S S
Auskultasi : (SDV +/+)
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N N N
Suara Tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Jantung: Bunyi Jantung I, II murni reguler, bising tidak
ditemukan
Abdomen :
- Inspeksi: tidak ditemukan distended
- Auskultasi: peristaltik normal
- Palpasi: tidak ditemukan nyeri tekan
- Perkusi: timpani
Ekstremitas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak
ditemukan.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen (30-06-2011) :
Cor : - CTR <0,5
- tampak gambaran emfisematous
Pulmo : infiltrat (-), sudut costofrenikus tajam
Spirometri (31-05-2012) :
No. Pemeriksaan Hasil Prediksi Normal
1. Kapasitas Vital 2030 ml 3030 ml
2. %KV (KV/KV Prediksi) 66% 80%
3. Kapasitas Vital Paksa (KVP) 2290 ml 3030 ml
4. %KVP (KVP/KVP prediksi) 75% 80%
5. VEP1 1770 ml 2458 ml
6. %VEP1 (VEP1/prediksi) 72% 80%
7. VEP1 % (VEP1/KVP) 77% 96% 75%
Hasil : Restriksi ringan, obstruksi ringan
V. RESUME/DAFTAR MASALAH
A. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sesak dan batuk yang
berlangsung sejak 1 bulan yang lalu, sesak dirasakan
bertambah berat apabila menghirup asap dan beraktivitas berat.
Sesak berkurang apabila pasien berdiri dengan kedua tangan
memegang tembok. Pasien mengaku dulu pernah mendapatkan
pengobatan dengan cara diuapi. Batuk disertai dahak berwarna
putih dan tidak disertai darah. Nafsu makan sedikit menurunl.
Pasien seorang bekas perokok (12 batang perhari), selama ±8
tahun dan sudah berhenti merokok sejak menikah (±45 tahun
yang lalu). Setelah pensiun, pasien bekerja di penggilingan
beras sudah 15 tahun.
B. Diagnosis Fisik
Vital Sign : RR : 24x/menit
Thorak : Bentuk dada barrel chest
C. Pemeriksaan Penunjang
Spirometri : Restriksi ringan
- KV : 66 %
- KVP : 75 %
VI. DIAGNOSIS KERJA
PPOK Ringan (Derajat II)
VII. POMR (Problem Oriented Medical Record)
AssPlanning diagnosa
Planning Terapi Planning Monitoring
1. PPOK
Eksaserb
asi Akut
Ringan
-Tes Faal Paru
-Ro Thorak
PA&Lateral
-Darah rutin
-EKG
1. Edukasi Berhenti merokok, menghindari faktor pencetus, penyesuaian aktivitas, nutrisi.
2. Oksigenasi 3. Pengobatan reguler
dengan bronkodilator Agonis beta 2 Salbutamol 3x1 Ambroxsol 3x1Ranitidin 2x1
4. Exercise terapi dan latihan pernafasan
-Monitoring gejala klinis
-Monitoring fungsi paru
(spirometri ulang)
2. Bronchitis kronis
-Tes Faal Paru -Ro Thorak -EKG-Analisis Gas Darah
1. Edukasi 2. Berhenti merokok,
hindari paparan faktor-faktor iritan
3. Rehabilitasi medik 4. Terapi oksigen 5. Bronkodilator 6. Antibioik : ampicillin
500mg 3x1
Monitoring gejala klinis
Monitoring fungsi paru (spirometri ulang)
PEMBAHASAN
Penyakit paru obstruksi kronis merupakan penyakit paru kronik
yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafas
yang tidak sepenuhnya reversible, bersifat progresif, biasanya disebabkan
oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya
yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini
dapat dicegah dan dapat diobati. Penyebab utama PPOK biasanya adalah
rokok, asap polusi dari pembakaran, dan partikel gas berbahaya.
Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhan
respirasi ini harus diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggap
sebagai gejala yang biasa terjadi pada proses penuaan. Batuk kronik
adalah batuk hilang timbul selama 3 bulan yang tidak hilang dengan
pengobatan yang diberikan. Kadang kadang pasien menyatakan hanya
berdahak terus menerus tanpa disertai batuk. Sesak nafas, terutama pada
saat melakukan aktivitas. Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi
dengan sesak nafas yang bersifat progressif lambat sehingga sesak ini
tidak dikeluhkan.
Diagnosis
1. Gejala Klinis : batuk, produksi sputum, sesak nafas dan
aktivitas terbatas
2. Pemeriksaan Fisik
a) Normal
b) Kelainan :
- inspeksi : bentuk dada barrel chest, pelebaran sela iga
- palapasi : fremitus melemah, sela iga melebar
- perkusi : hipersonor
- auskultasi : suara vesikuler melemah atau normal, ekspirasi
memanjang, mengi
3. Foto Thorak
a) Normal
b) Kelainan :
- hiperinflasi -corakan bronkovesikuler↑
- hiperlusen - bulla
- diafragma mendatar - jantung pendulum
4. Spirometri : 30%<VEP1<80% prediksi, VEP1/KVP <75%
Klasifikasi :
Penentuan klasifikasi (derajat) PPOK sesuai dengan ketentuan
Perkumpulan Dokter Paru Indonesia (PDPI) / Gold tahun 2005 sebagai
berikut :
1. PPOK Ringan
Gejala klinis:
Dengan atau tanpa batuk
Dengan atau tanpa produksi sputum
Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1
Spirometri:
VEP1<80% prediksi (normal spirometri) atau
VEP1 / KVP < 70%
2. PPOK Sedang
Gejala klinis:
Dengan atau tanpa batuk
Dengan atau tanpa produksi sputum
Sesak napas derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktivitas).
Spirometri:
VEP1 / KVP < 70% atau
50% < VEP1 < 80% prediksi
3. PPOK Berat
Gejala klinis:
Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik
Eksaserbasi lebih sering terjadi
Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.
Spirometri:
VEP1 / KVP < 70%,
VEP1 < 30% prediksi atau
VEP1 > 30% dengan gagal napas kronik
Gagal napas kronik pada PPOK ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan
analisa gas darah, dengan kriteria:
Hipoksemia dengan normokapnia atau
Hipoksemia dengan hiperkapnia
Diagnosis Banding :
- Asma
- Gagal jantung kongestif
- Bronkiektasis
- Tuberkulosis
Prognosis
- Indikator: umur dan keparahan
- Jika ada hipoksia dan cor pulmonale : prognosis jelek
- Dyspnea, obstruksi berat saluran nafas, FEV1 <0.75 L (20%)
angka kematian meningkat, 50% pasien berisiko meninggal
dalam waktu 5 tahu