LAPORAN KASUS

PPOK EKSASERBASI AKUT RINGAN

Oleh :

Rifaatul Mahmudah, S.Ked

J500080018

PEMBIMBING:

dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

TAHUN 2012

LAPORAN KASUS

PPOK EKSASERBASI AKUT RINGAN

Yang Diajukan Oleh :

Rifaatul Mahmudah, S.Ked

J500080018

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari...... tanggal……..........2012

Pembimbing :

dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (...................................)

Dipresentasikan di hadapan :

dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (...................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Yuni Prasetyo, M.MKes (...................................)

LAPORAN KASUS

PPOK

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 73 th

Jenia Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Sidodadi 34/9 Masaran Sragen

Pekerjaan : Pensiunan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 22 Juni 2012

No. RM : 0260xx

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : Sesak nafas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

SMRS : Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk sejak 5

tahun yang lalu. Sesak dan batuk kambuh-kambuhan . Pasien

sudah pernah berobat ke BBKPM Surakarta 5 tahun yang lalu

dengan keluhan sesak napas disertai batuk, nyeri dada, demam,

dan perut perih.

HMRS : Pasien datang dengan keluhan sesak dan batuk

yang berlangsung sejak 1 bulan yang lalu, sesak dirasakan

bertambah berat apabila menghirup asap dan beraktivitas berat.

Sesak berkurang apabila pasien berdiri dengan kedua tangan

memegang tembok. Pasien mengaku dulu pernah mendapatkan

pengobatan dengan cara diuapi. Batuk disertai dahak berwarna

putih dan tidak disertai darah. Pasien tidak merasa pusing,

demam, keringat dingin, mual, maupun muntah, nafsu makan

sedikit menurun, berat badan tidak turun, BAB dan BAK normal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Alergi Obat : disangkal

- Riwayat OAT : disangkal

D. Riwayat Pribadi : bekas perokok 12 batang perhari, selama ±8

tahun dan sudah berhenti merokok sejak menikah (±45 tahun

yang lalu).

E. Riwayat Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Alergi Obat : disangkal

- Riwayat OAT : disangkal

F. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Setelah pensiun, pasien bekerja di penggilingan beras sudah 15

tahun. Tinggal di rumah dengan ventilasi udara yang cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Vital Signs

Tekanan Darah : 130/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi Rate : 24 x/menit

Suhu : 36,2oC

B. Pemeriksaan Fisik

BB : 43 kg

TB : 153 cm

IMT : 18,37

Kepala : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Nafas

Cuping hidung -/-

Leher : Retraksi suprasterna (-), deviasi trakhea (-),

peningkatan JVP -/-, pembesaran kelenjar limfe -/-

Thorax :

Paru-Paru

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak tidak ada,

retraksi intercostae tidak ditemukan,

bentuk dada barrel chest.

Palpasi :

Ketinggalan Gerak

Depan Belakang

- - - -

- - - -

- - - -

Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N

Perkusi :

Depan Belakang

S S S S

S S S S

S S S S

Auskultasi : (SDV +/+)

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N

Suara Tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung: Bunyi Jantung I, II murni reguler, bising tidak

ditemukan

Abdomen :

- Inspeksi: tidak ditemukan distended

- Auskultasi: peristaltik normal

- Palpasi: tidak ditemukan nyeri tekan

- Perkusi: timpani

Ekstremitas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak

ditemukan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen (30-06-2011) :

Cor : - CTR <0,5

- tampak gambaran emfisematous

Pulmo : infiltrat (-), sudut costofrenikus tajam

Spirometri (31-05-2012) :

No. Pemeriksaan Hasil Prediksi Normal

1. Kapasitas Vital 2030 ml 3030 ml

2. %KV (KV/KV Prediksi) 66% 80%

3. Kapasitas Vital Paksa (KVP) 2290 ml 3030 ml

4. %KVP (KVP/KVP prediksi) 75% 80%

5. VEP1 1770 ml 2458 ml

6. %VEP1 (VEP1/prediksi) 72% 80%

7. VEP1 % (VEP1/KVP) 77% 96% 75%

Hasil : Restriksi ringan, obstruksi ringan

V. RESUME/DAFTAR MASALAH

A. Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan sesak dan batuk yang

berlangsung sejak 1 bulan yang lalu, sesak dirasakan

bertambah berat apabila menghirup asap dan beraktivitas berat.

Sesak berkurang apabila pasien berdiri dengan kedua tangan

memegang tembok. Pasien mengaku dulu pernah mendapatkan

pengobatan dengan cara diuapi. Batuk disertai dahak berwarna

putih dan tidak disertai darah. Nafsu makan sedikit menurunl.

Pasien seorang bekas perokok (12 batang perhari), selama ±8

tahun dan sudah berhenti merokok sejak menikah (±45 tahun

yang lalu). Setelah pensiun, pasien bekerja di penggilingan

beras sudah 15 tahun.

B. Diagnosis Fisik

Vital Sign : RR : 24x/menit

Thorak : Bentuk dada barrel chest

C. Pemeriksaan Penunjang

Spirometri : Restriksi ringan

- KV : 66 %

- KVP : 75 %

VI. DIAGNOSIS KERJA

PPOK Ringan (Derajat II)

VII. POMR (Problem Oriented Medical Record)

AssPlanning diagnosa

Planning Terapi Planning Monitoring

1. PPOK

Eksaserb

asi Akut

Ringan

-Tes Faal Paru

-Ro Thorak

PA&Lateral

-Darah rutin

-EKG

1. Edukasi Berhenti merokok, menghindari faktor pencetus, penyesuaian aktivitas, nutrisi.

2. Oksigenasi 3. Pengobatan reguler

dengan bronkodilator Agonis beta 2 Salbutamol 3x1 Ambroxsol 3x1Ranitidin 2x1

4. Exercise terapi dan latihan pernafasan

-Monitoring gejala klinis

-Monitoring fungsi paru

(spirometri ulang)

2. Bronchitis kronis

-Tes Faal Paru -Ro Thorak -EKG-Analisis Gas Darah

1. Edukasi 2. Berhenti merokok,

hindari paparan faktor-faktor iritan

3. Rehabilitasi medik 4. Terapi oksigen 5. Bronkodilator 6. Antibioik : ampicillin

500mg 3x1

Monitoring gejala klinis

Monitoring fungsi paru (spirometri ulang)

PEMBAHASAN

Penyakit paru obstruksi kronis merupakan penyakit paru kronik

yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafas

yang tidak sepenuhnya reversible, bersifat progresif, biasanya disebabkan

oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya

yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini

dapat dicegah dan dapat diobati. Penyebab utama PPOK biasanya adalah

rokok, asap polusi dari pembakaran, dan partikel gas berbahaya.

Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhan

respirasi ini harus diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggap

sebagai gejala yang biasa terjadi pada proses penuaan. Batuk kronik

adalah batuk hilang timbul selama 3 bulan yang tidak hilang dengan

pengobatan yang diberikan. Kadang kadang pasien menyatakan hanya

berdahak terus menerus tanpa disertai batuk. Sesak nafas, terutama pada

saat melakukan aktivitas. Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi

dengan sesak nafas yang bersifat progressif lambat sehingga sesak ini

tidak dikeluhkan.

Diagnosis

1. Gejala Klinis : batuk, produksi sputum, sesak nafas dan

aktivitas terbatas

2. Pemeriksaan Fisik

a) Normal

b) Kelainan :

- inspeksi : bentuk dada barrel chest, pelebaran sela iga

- palapasi : fremitus melemah, sela iga melebar

- perkusi : hipersonor

- auskultasi : suara vesikuler melemah atau normal, ekspirasi

memanjang, mengi

3. Foto Thorak

a) Normal

b) Kelainan :

- hiperinflasi -corakan bronkovesikuler↑

- hiperlusen - bulla

- diafragma mendatar - jantung pendulum

4. Spirometri : 30%<VEP1<80% prediksi, VEP1/KVP <75%

Klasifikasi :

Penentuan klasifikasi (derajat) PPOK sesuai dengan ketentuan

Perkumpulan Dokter Paru Indonesia (PDPI) / Gold tahun 2005 sebagai

berikut :

1. PPOK Ringan

Gejala klinis:

Dengan atau tanpa batuk

Dengan atau tanpa produksi sputum

Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1

Spirometri:

VEP1<80% prediksi (normal spirometri) atau

VEP1 / KVP < 70%

2. PPOK Sedang

Gejala klinis:

Dengan atau tanpa batuk

Dengan atau tanpa produksi sputum

Sesak napas derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktivitas).

Spirometri:

VEP1 / KVP < 70% atau

50% < VEP1 < 80% prediksi

3. PPOK Berat

Gejala klinis:

Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik

Eksaserbasi lebih sering terjadi

Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.

Spirometri:

VEP1 / KVP < 70%,

VEP1 < 30% prediksi atau

VEP1 > 30% dengan gagal napas kronik

Gagal napas kronik pada PPOK ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan

analisa gas darah, dengan kriteria:

Hipoksemia dengan normokapnia atau

Hipoksemia dengan hiperkapnia

Diagnosis Banding :

- Asma

- Gagal jantung kongestif

- Bronkiektasis

- Tuberkulosis

Prognosis

- Indikator: umur dan keparahan

- Jika ada hipoksia dan cor pulmonale : prognosis jelek

- Dyspnea, obstruksi berat saluran nafas, FEV1 <0.75 L (20%)

angka kematian meningkat, 50% pasien berisiko meninggal

dalam waktu 5 tahu