Post on 02-Dec-2015
description
MALARIA
Laporan Kasus II
Stase Interna RSUD Cianjur
Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PDMahdy Farras (2009730141).
Kasus
Tn. A, 35 tahun, masuk RS dengan keluhan
demam menggigil sejak 6 hari SMRS.
• Demam dirasakan tiba-tiba
langsung tinggi, mendadak.
Demam sangat tinggi dirasakan
terutama saat pagi menjelang
siang hari. Pada hari yang sama
pasien merasakan demamnya
turun dan merasa dingin sekitar
pada sore hari. Saat menjelang
malam pasien mengalami
keringat yang banyak dan.
Keesokan harinya pasien
kembali demam lagi seperti
sebelumnya dan hal ini kembali
berulang selama 4 hari.
6 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Saat demam pasien merasakan
pegal dan keseluruhan tubuhnya
dan terutama rasa pegal ini
dirasakan pada sendi-sendi
besar seperti sendi panggul,
sendi gelang bahu dan tulang
belakang. Selain demam pasien
juga mengeluhkan pusing nyeri
kepala.. Pasien juga mengalami
mual-mual namun tidak sampai
muntah.
6 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Mual-mual ini disertai nyeri ulu
hati yang kadang timbul kadang
juga hilang. Tidak ada batuk
pilek, mencret, BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Selama 4 hari
ini pasien membawakan diri ke
klinik dokter umum terdekat dan
diberi obat parasetamol 500 mg
namun demam tidak mengalami
perubahan.
6 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Dua hari SMRS pasien mengaku
demam hilang tetapi saat
malam hari pasien merasa
menggigil keluhan yang lain
juga berkurang.
2 hari SMRS
• Enam jam SMRS pasien merasa badan menggigil
dan berkeringat setelahnya lalu oleh keluarga pasien, pasien dibawa ke RSUD
Cianjur.
6 jam SMRS
• Pasien belum pernah merasakan hal seperti iniRPD
• Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti iniRPK
•Pasien adalah seorang ABK 1 bulan sebelumnya tinggal didaerah Bima, Nusa Tenggara Timur dan menetap disana selama ± 1 tahun. Pasien tidak merokok dan minum alkohol.
Riw. Psikososi
al
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 68 x/menit, reguler
- RR : 20x/menit
- Suhu : 37,9 0C
Kepala : Normochepal o Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-) Sklera : Ikterus (-/-)
o Hidung Sekret : Negatif (-)
o Mulut Mukosa Bibir: Kering Lidah : kotor (-), tremor (-)
o Leher KGB : tidak teraba pembesaran Tiroid : tidak teraba pembesaran
Thorax :
o Bentuk dan gerak simetris
o Retraksi ICS -/-
o Pulmo :
Perkusi Sonor
Vocal fremitus kiri dan kanan sama
Vesikuler +/+
Rhonki (-), Wheezing (-)
Thorax :
o Jantung :
Ictus Cordis tidak terlihat
Ictus Cordis teraba di ICS 5 midklavikula
Bunyi Jantung I dan II murni reguler
Murrmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
- Datar supel
Auskultasi
- Bising Usus : (+) Normal
Palpasi
- NTE : (+)
- Hepar : tidak teraba pembesaran
- Spleen : tidak teraba pembesaran
Perkusi
- Timpani
- Shiffting Dullnees : (-)
Ekstremitas Ekstremitas atas
Akral : Hangat Refill Capillary Test : < 2 detikEdema : (-/-)Sianosis : (-/-)
Ekstremitas bawahAkral : Hangat Refill Capillary Test : < 2 detikEdema : (-/-)Sianosis : (-/-)
Pemeriksaan Penunjang tanggal 20 juli 2015 (klinik)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Trombosit 120 150 – 450 10^3/ul
Hematokrit 33.8 37 – 47 %
S.Typhi O 1/160 S.Typhi H 1/160
S.Paratyphi AO S.Paratyphi AH
S.Paratyphi BO S.Paratyphi BH
S.Paratyphi CO S.Paratyphi CH
Pemeriksaan Penunjang tanggal 24 juli 2015 (IGD)
Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 12.5 13.5 – 17 g/dl
Hematokrit 33.8 37 – 47 %
Eritrosit 4.25 4.7 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 5.2 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 44 150 – 450 10^3/ul
MCV 79.9 80 – 84 fL
MCH 29.4 27 – 31 pg
MCHC 37.0 33 – 37 %
RDW-SD 31.5 10 – 15 fL
PDW 15.8 9 – 14 fL
MPV 12.4 8 – 12 fL
Diferential Hasil Nilai Rujukan Satuan
LYM % 18.6 26 – 36 %
MXD % 11.8 0 – 11 %
NEU % 68.8 40 – 70 %
Absolut
LYM # 0.96 1.00 – 1.43 10^3/ul
MXD # 0.51 0 – 12 10^3/ul
NEU # 3.55 1.8 – 7.6 10^3/ul
Fungsi hati Hasil Nilai Rujukan Satuan
SGOT
SGPT
63
185
15 – 37
12 - 78
U/l
U/l
Fungsi Ginjal
Ureum 8.9 10-50 Mg%
Kreatinin 1.0 0-1.0 Mg%
GDS 120
Imunoserologi
Dengue Blood IgG IgM
IgM Negatif Negatif
IgG Negatif Negatif
Pemeriksaan imunoserologi Tanggal 28 juli 2015
Malaria Preparat Positif
Kemungkinan malaria Palcifarum(stadium tropozoid)
Dicek dengan reagen rapid Positif Palcifarum
Daftar Masalah Febris H-10 ec. Malaria Falciparum Gastropati
ANALISA KASUS
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya, dan dari lombok sampai NTT merupakan daerah endemis malaria dengan P.falciparum dan P.vivax.
Gejala klasik “Trias Malaria paroksismal” Periode dingin Periode panas Periode berkeringat
DINGIN DEMAM
APIREKSI KERINGAT
DI-DE-RI-TA
ASSESMENT 1 Tipe Demam
KomplikasiMalaria Berat
Gejala Malaria Berat Pasien
Malaria Cerebal (ditandai dengan penurunan kesadaran) -
Malaria dengan bilirubin > 3 mg% -
Gagal ginjal Akut (Kreatinin > 3mg%) -
Hipoglikemia (<40 mg%) -
Syok sistolik (<70 %) -
Anemia Berat (Hb < 5 gr% atau Ht < 15 %) -
Edema Paru -
Perdarahan Spontan -
Kejang Berulang -
Asidosis Metabolik (pH < 7.15), Plasma Bicarbonat < 15 mmol/L
-
Haemogloinuria -
Hipertermia > 400C -
DIAGNOSIS ATAS PEMEIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan dengan mikroskop:
Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk menentukan:
1. Ada tidaknya parasit malaria (+/-)
2. Spesies dan stadium plasmodium
3. Kepadatan parasit
2. Pemeriksaan dengan test diagnostik cepat (Rapid diagnostik test)
Berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dg menggunakan metoda imunokromatografi dlm bentuk dipstik.
TATALAKSANA MALARIAE PALCIFARUM
Follow UP25 juli 2015
S O A P
Demam menurun, berkeringat, nyeri perut berkurang. Batuk berdahak darah (-)
TD: 110/70
N: 96 x/ menit,
RR: 20x/ menit
Suhu: 40 C
KA -/-, SI -/-
RH-/-, WH -/-
BU (+),
Hasil SADT belum keluar
1. Febris H-10 ec. Malaria Palcifarum Dd/vivax
2. Gastropati3. ISPA
- Infus RL 1500/24jam- Paracetamol 3x500- OMZ 1x10- Sulcralfat 3x1- Ambroxol 3x1
FOLLOW UP27 juli 2015
S O A P
Demam menurun, berkeringat, nyeri perut berkurang. Batuk (perbaikan)
TD: 110/70
N: 68 x/ menit,
RR: 20x/ menit
Suhu: 37,5 C
KA -/-, SI -/-
RH-/-, WH -/-
BU (+),
Hasil SADT belum keluar
1. Febris H-10 ec. Malaria Palcifarum Dd/vivax
2. Gastropati3. ISPA
- Infus RL 1500/24jam- Paracetamol 3x500- OMZ 1x10- Sulcralfat 3x1- Ambroxol 3x1
28 Juli 2015
FOLLOW UP 28 JULI 2015
Demam (-) berkeringat, nyeri perut (-). Batuk (-)
TD: 110/70
N: 88 x/ menit,
RR: 20x/ menit
Suhu: 37,8 C
KA -/-, SI -/-
RH-/-, WH -/-
BU (+),
1. Febris H-10 ec. Malaria Palcifarum Dd/vivax
2. Gastropati3. ISPA
- Infus RL 1500/24jam- Paracetamol 3x500- OMZ 1x10- Sulcralfat 3x1- Ambroxol 3x1
28 Juli 2015
HASIL PEMERIKSAAN PENUNGJANG 28 JULI 2015
Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10.7 13.5 – 17 g/dl
Hematokrit 28.8 37 – 47 %
Eritrosit 3.56 4.7 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 3.2 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 95 150 – 450 10^3/ul
MCV 80.9 80 – 84 fL
MCH 30.1 27 – 31 pg
MCHC 34.1 33 – 37 %
RDW-SD 31.5 10 – 15 fL
PDW 12.8 9 – 14 fL
MPV 12.4 8 – 12 fL
Diferential Hasil Nilai Rujukan Satuan
LYM % 18.6 26 – 36 %
MXD % 11.8 0 – 11 %
NEU % 68.8 40 – 70 %
Absolut
LYM # 0.96 1.00 – 1.43 10^3/ul
MXD # 0.51 0 – 12 10^3/ul
NEU # 3.55 1.8 – 7.6 10^3/ul
TERIMA KASIH