Laporan jaga

Identitas pasien

Nama : Ny. SNUmur : 55 tahunAgama : IslamAlamat : Jl. Tunas Baru Jakarta PusatMRS : 2 Maret 2015RMK : 00-02-72

Anamnesis

KU : Demam sejak 1 minggu SMRSKT : Menggigil, lemas, BAK sedikit-sedikitRPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus dan muncul tiba-tiba. Demam disertai menggigil. Pasien sudah minum obat penurun panas tetapi demam hanya turun sebentar kemudian naik lagi. Pasien merasa badan lemas kurang lebih 1 minggu terakhir. Kencing keruh, kencing kemerahan tidak ada, tidak ada nyeri kencing, tidak ada ada kencing berpasir, nyeri pinggang tidak ada. BAK seperti anyang-anyangan.

RPS : Tidak ada mual muntah. Tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada pusing. Badan kekuningan (-), batuk (-), keringat malam (-), riwayat bepergian jauh (-), BAB dalam batas normal.

RPD : riwayat DM, HT, Keganasan disangkal.RPK : riwayat DM, HT, Keganasan disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Kesan sakit : SedangGizi : BaikBerat Badan : 52 kgTinggi Badan : 158 cmTanda vitalKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 120/80 mm HgLaju nadi : 95 kali/menitLaju nafas : 20 kali/menitSuhu tubuh (aksiler) : 38oC

Kepala dan leherKepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-),

edema periorbita (-/-), konj. palpebra hiperemis (-/-)Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-/-)ToraksPulmo

I : Tarikan nafas simetris P : Fremitus raba simetrisP : Suara perkusi sonor (+/+)A : Suara nafas vesikuler, rhonkii (-/-), wheezing (-/-)

JantungI : Ictus cordis tdk terlihatP : Ictus cordis tdk teraba P : Suara perkusi pekak, batas kanan ICS III, IV, V linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea midclavicula sinistraA : S1 dan S2 tunggal, reguler, dan tidak terdengar suara bising

AbdomenInspeksi : Cembung, distensi (-), venektasi

(-)Auskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Turgor cepat kembali, nyeri tekan

epigastrik (-), hepar, lien, massa tidak terabaPerkusi : Timpani

EksremitasAtas : Akral hangat (+/+), edema (-/-),

parese (-/-)Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-),

parese (-/-)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 15,4 11.00 – 16.00 g/dLLekosit 12,2 4.0 – 10.5 ribu/uLEritrosit 5,07 4.0 – 5.50 juta/uLHematokrit 45,7 32.00 – 44.00 vol%Trombosit 155 150 – 450 ribu/uLMCV 90,3 80.0 – 97.0 FlMCH 30,3 27.0 – 32.0 PgMCHC 33.6 32.0 – 38.0 %

Resume

Ny. SN 55 tahun, datang dengan keluhan demam 7 hari. Os merasa lemas, mengigil. BAK sedikit-sedikit, seperti anyang-anyangan. Nafsu makan menurun.

Pemeriksaan Fisik : S : 38 ° C Hasil lab : Leukositosis

Daftar masalah

• Febris • Oliguria

Assesment

Febris S : pasien demam 7 hari, disertai menggigil, BAK sedikit-

sedikitO : S : 38 CA : febris e.c susp. Tifoid

dd/ febris e.c susp. ISKP : -darah lengkap

- urin rutin- Widal

Th/ oral : PCT 500 mg (3x1)

Assesment

Oliguria S : BAK sedikit-sedikit, demamO : S : 38 CA : ISK

dd/P : -darah lengkap

- urin rutin- Widal

Th/ oral :