KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA OSLO - NORWEGIA

LAPOR DIRI

Pendaftaran Pertama Ulang

Nama Lengkap

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Agama Islam Budha HinduKatolik Protestan

Tempat & Tgl. Lahir

Tgl. tiba di Norwegia/Islandia

Keperluan di Norwegia/Islandia

Alamat di Norwegia/Islandia

No. Telepon Rumah No. HP

E-mail

Alamat lengkap di Indonesia

No. Telepon No. HP

No. Paspor No.Reg.

Tempat penerbitan paspor

Masa Berlaku Paspor s/d

Foto

Tanggal

Fritznersgata 12, 0244 Oslo Tel. +47 22 12 51 30 Fax. +47 22 12 51 31

Email: kbrioslo@online.no website: www.indonesia-oslo.no

Tanda tangan

Status sipil Belum KawinKawin degan WNA

DudaKawin dengan WNI

Janda

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir SD SMA S2SMP S1D3 S3