Nama Suami :

NIK KTP / Personal no. :

Nomor Paspor :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Kewarganegaran :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

DenganNama Isteri :

NIK KTP / Personal no. :

Nomor Paspor :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Kewarganegaran :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Yang telah dilaksanakan pada tanggal Nomor Akta

yang diterbitkan oleh

Oslo,

Yang bertanda tangan dibawah ini bermaksud mengajukan permohonan pencatatan perkawinan antara:

Perihal : Pendaftaran Pencatatan Perkawinan di Luar Negeri

Kepada Yth. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di Oslo, Norwegia

Bersama ini dilampirkan pula dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Fotokopi Akte Nikah yang dibuktikan dengan aslinya; 2. Fotokopi paspor suami dan isteri yang dibuktikan dengan aslinya; 3. Fotokopi KTP suami dan isteri; 4. Fotokopi Akte Kelahiran suami dan isteri yang dibuktikan dengan aslinya; 5. Pasfoto berwarna ukuran 4X6 cm berdampingan sebanyak 2 (dua) lembar; dan 6. Bukti transfer pembayaran biaya pencatatan perkawinan sebesar Kr.100,- ke No. rek. 7058 05 55568; Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

No. Tlp. / email :

No. Tlp. / email :