Post on 21-Dec-2015
description
BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SA
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Status marital : Menikah
Pendidikan terakhir : S-1
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sei mencirim, Medan
Masuk RS : 27 Maret 2014 (21.30)
Tanggal Periksa : 28 Maret 2014 (08.30)
II. ANAMNESA
Keluhan utama :
Muntah bercampur darah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan muntah bercampur darah berwarna merah
kecoklatan, berbau asam dan berbuih. Keluhan ini dialami pasien sebelum masuk
rumah sakit sebanyak kurang lebih setengah gelas. Pasien pernah mengalami keluhan
seperti ini 3 tahun yang lalu, tapi sudah pernah diobati dan dilakukan pengikatan.
Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin
membesar, terasa mules, semakin tegang dan pedih sejak 2 tahun yang lalu. Selain
perut membesar, sejak 3 tahun yang lalu pasien juga mengalami bengkak di kedua
tungkai kaki bawah. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan
kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien. Namun, bengkak di
kedua kaki ini telah hilang sejak beberapa bulan terakhir ini.
Pasien mengeluhkan merasa mual yang hilang timbul namun dirasakan sepanjang
hari. Mual juga kadang disertai dengan keluhan muntah berisi makanan. Pasien masih
bisa makan dan minum, namun nafsu makannya menurun. Sebelumnya berat badan
pasien yaitu 85 kg, namun dalam 2 tahun terakhir ini menyusut menjadi 65 kg.
Pasien sering merasa lemas yang terus menerus dan tidak menghilang meskipun
pasien beristirahat. Pasien juga kadang-kadang mengeluhkan sesak napas. Berjalan
kurang lebih 50 meter membuat pasien mudah capek dan sesak napas. Setiap malam
pasien mengeluhkan susah tidur.
Keluhan buang air kecil warna urinnya seperti teh pekat dan buang air besar
sering susah. Pasien juga mengeluhkan buang air besar yang berwarna hitam sejak 3
tahun yang lalu hingga sekarang.
Pasien tidak pernah sakit demam lama dan sakit kuning. Pasien tidak pernah
melakukan transfusi darah maupun menerima donor darah dari orang lain. Pasien
tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak mengkonsumsi
obat-obatan untuk penyakit paru maupun kemoterapi. Biasanya hanya mengkonsumsi
obat untuk maag yaitu promag dan mylanta.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hepatitis, darah tinggi, jantung dan DM.
Pasien memiliki riwayat sakit maag.
Berdasarkan gastroskopi, pasien diketahui menderita HHO (Hyatus Hernia
Oesophagus) ringan sejak 2 tahun yang lalu, telah dilakukan 3x ligasi pada varises
esophagus.
Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga pasien, kakak kandungnya juga menderita sirosis hepatis dan telah
meninggal lima tahun yang lalu.
Riwayat Pengobatan
Pasien hanya berobat sesuai dengan jadwal dilakukannya ligasi pada varises esofagus.
Jika obat habis, pasien tidak pernah berobat ulang ke dokter.
3
Riwayat Habituasi
Pasien jarang berolahraga.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman alcohol.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat maupun cuaca
III. Pemeriksaan Fisik (28-03-14/ 09.00)
a. Kesadaran : GCS 15 E4M5V6
b. Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x / menit
Suhu : 36,2 o C
Respirasi : 20 x / menit
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 158 cm
c. Kepala
Bentuk : Tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),
pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : pernapasan cuping hidung (-/-), tidak ada kelainan
Mulut dan tenggorokan : bibir sianosis (-)
d. Leher
JVP : JVP 5+2 cmH2O
Struma : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
e. Thoraks
1. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dan gerak dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak
nafas tertinggal, tidak ada retraksi intercostal, spider navi
4
(-/-)
Palpasi : vocal fremitus normal simetris kanan=kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler kiri= kanan, wheezing (-/-), rhonki(-/-)
2. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: ICS IV linea midclavicularis dextra
Batas jantung kiri atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS V linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I - II, regular, murmur (-), gallop (-)
3. Abdomen
Inspeksi : distensi, caput medusa (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : hepar, lien dan ginjal sulit dinilai, nyeri tekan epigastrium
(-), undulasi (+)
Perkusi : shifting dullness (+), pekak
4. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem pretibial (-/-), oedem dorsum pedis (-/-),
eritema Palmaris (-/-), jari tabuh (-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (28-03-14)
Hb : 5,6 g/dl
Hematokrit : 19,1 %
Leukosit : 1.600/mm3
Diff count : Eosinofil : 2
5
Segmen : 50
Basofil : 0
Limposit : 40
Batang : 0
Monosit : 8
Trombosit : 130.000/mm3
GDS : 121 mg/dl
Bilirubin total : 2,30 mg/dl
Bilirubin direct : 1,32 mg/dl
b. Gastroskopi terakhir (07-10-13)
Expertise: Esofagus distal: terlihat space antara eg junction and scope
Varises masih belum atropi jam 12, 13, 7
Lambung: cardia, fundus, corpus normal
Antrum: hiperemis, apthous ulcus
Duodenum: normal
Kesimpulan: HHO (Hyatus Hernia Oesophagus) ringan.
Varises belum atropi (jam 12, 13, 7)
Gastritis antrum dengan multiple apthous ulcer
Dilakukan biopsy 5x pada varises
V. DIAGNOSIS KERJA
- Sirosis hepatis fase dekompensata
- Anemia et causa Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) et causa
varises esophagus
VI. PENATALAKSANAAN
- Bed rest
- Diet makan lunak, TKTP, rendah garam
- Ivfd dextrose 5% 20tpm
- Ranitidine 1 ampul / 12 jam
- Antasida tab 3x1
- Spironolactone 1x1
6
- Furosemid 1x1
- Omeprazole 2x1
- Propanolol 10mg 2x1
- Vip albumin 1x1
- PRC 2 labu
VII. PROGNOSA
Quo Ad Vitam : ad malam
Quo Ad Functionam : ad malam
7
VIII. FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Asessment Planning
29/03/14
Pukul
09.00
Hari
perawatan
ke2
Batuk dengan
lendir darah (-),
batuk kering
(+), nyeri perut
(+), pusing (+),
mual (-),
muntah (-),
lemas (-), BAB
(-) 2 hari, BAK
(+) n, post
transfusi PRC 2
labu
KU: tss
Kes: cm
TD: 120/70 mmHg
N: 78 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,7 c
kepala: ca(+/+), si(+/+)
paru: vbs (+/+), rh (-/-),
wh (-/-)
cor: BJ 1-2 reg, murmur
(-), gallop (-)
abd: distensi, , bu (+),
undulasi (+), pekak
beralih (+), hepar lien
ginjal tidak teraba, pekak
extremitas: akral hangat,
CRT <2det. Oedem (-/-)
Sirosis hepatis fase
dekompensata +
anemia ec PSMBA
ec varises esofagus
Ivfd dextrose 5% 10tpm
Ranitidine amp/12 jam
Letonal 100mg 1x1 tab
Furosemid 40mg 1x1 tab
Omeprazole 2x1 tab
Propanolol 10mg 2x1 tab
Novalgin amp (k/p)
Hasil laboratorium:
Hb : 6,8 g/dl
Hematokrit : 23,1 %
Leukosit : 2.100/mm3
Diff count : Eosinofil : 2
Segmen : 83
Basofil : 0
Limposit : 12
Batang : 0
Monosit : 3
Trombosit : 105.000/mm3
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 0,54 mg/dl
8
Tanggal Subjektif Objektif Asessment Planning
30/03/14
Pukul
09.00
Hari
perawatan
ke2
Batuk dengan
lendir darah (-),
batuk kering
(+), nyeri perut
(+), sakit kepala
menjalar
tengkuk (+),
mual (-),
muntah (-),
lemas (-), sesak
(+), BAB (-) 3
hari, BAK (+) n,
post transfusi
PRC 1 labu
KU: tss
Kes: cm
TD: 120/70 mmHg
N: 60 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,5 c
kepala: ca(+/+), si(+/+)
paru: vbs (+/+), rh (-/-), wh
(-/-)
cor: BJ 1-2 reg, murmur
(-), gallop (-)
abd: distensi, , bu (+),
undulasi (+), pekak beralih
(+), hepar lien ginjal tidak
teraba, pekak
extremitas: akral hangat,
CRT <2det. Oedem (-/-)
Sirosis hepatis
fase
dekompensata +
anemia ec
PSMBA ec
varises esofagus
Ivfd dextrose 5% 10tpm
Letonal 100mg 1x1 tab
Furosemid 40mg 1x1 tab
Omeprazole 2x1 tab
Propanolol 10mg 2x1 tab
Antasida 3x1 tab
Vip albumin 1x1 tab
Novalgin amp (k/p)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 7,9 g/dl
Hematokrit : 26,9 %
Leukosit : 3.700/mm3
Diff count : Eosinofil : 1
Segmen : 85
Basofil : 0
Limposit : 11
Batang : 0
Monosit : 3
Trombosit : 107.000/mm3
Total protein : 7,1 gr%
Albumin : 2,6 gr%
Globulin : 4,5 gr%
9
Tanggal Subjektif Objektif Asessment Planning
31/03/14
Pukul
09.00
Hari
perawatan
ke3
Batuk dengan
lendir darah (-),
batuk kering
(+), nyeri perut
(+), sakit kepala
menjalar
tengkuk (+),
mual (-),
muntah (-),
lemas (-), sesak
(-), BAB (-) 4
hari, BAK (+) n
KU: tss
Kes: cm
TD: 130/80 mmHg
N: 72 x/mnt
RR: 22 x/mnt
T: 36,6 c
kepala: ca(+/+), si(+/+)
paru: vbs (+/+), rh (-/-), wh
(-/-)
cor: BJ 1-2 reg, murmur
(-), gallop (-)
abd: distensi, , bu (+), undulasi
(+), pekak beralih (+), hepar
lien ginjal tidak teraba, pekak
extremitas: akral hangat, CRT
<2det. Oedem (-/-)
Sirosis hepatis
fase
dekompensata +
anemia ec
PSMBA ec
varises esofagus
Ivfd dextrose 5%
10tpm
Letonal 100mg 1x1
tab
Furosemid 40mg 1x1
tab
Omeprazole 2x1 tab
Propanolol 10mg 2x1
tab
Antasida 3x1 tab
Vip albumin 1x1 tab
Novalgin amp (k/p)
Tanggal Subjektif Objektif Asessment Planning
01/04/14
Pukul
09.00
Hari
perawatan
ke4
Batuk dengan
lendir darah (-),
batuk kering
(+), nyeri perut
berkurang, sakit
kepala menjalar
tengkuk (-),
mual (-),
muntah (-),
lemas (-), sesak
(-), BAB (+) n,
BAK (+) n
KU: tss
Kes: cm
TD: 120/80 mmHg
N: 76 x/mnt
RR: 22 x/mnt
T: 36,8 c
kepala: ca(+/+), si(+/+)
paru: vbs (+/+), rh (-/-),wh(-/-)
cor: BJ 1-2 reg, murmur
(-), gallop (-)
abd: distensi, , bu (+), undulasi
(+), pekak beralih (+), hepar
lien ginjal tidak teraba, pekak
extremitas: akral hangat, CRT
<2det.Oedem(-/-)
Sirosis hepatis
fase
dekompensata +
anemia ec
PSMBA ec
varises esofagus
Letonal 100mg 1x1
tab
Furosemid 40mg 1x1
tab
Omeprazole 2x1 tab
Propanolol 10mg 2x1
tab
Antasida 3x1 tab
Vip albumin 1x1 tab
10