lapkas sirosis

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SA

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 56 tahun

Status marital : Menikah

Pendidikan terakhir : S-1

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sei mencirim, Medan

Masuk RS : 27 Maret 2014 (21.30)

Tanggal Periksa : 28 Maret 2014 (08.30)

II. ANAMNESA

Keluhan utama :

Muntah bercampur darah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan muntah bercampur darah berwarna merah

kecoklatan, berbau asam dan berbuih. Keluhan ini dialami pasien sebelum masuk

rumah sakit sebanyak kurang lebih setengah gelas. Pasien pernah mengalami keluhan

seperti ini 3 tahun yang lalu, tapi sudah pernah diobati dan dilakukan pengikatan.

Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin

membesar, terasa mules, semakin tegang dan pedih sejak 2 tahun yang lalu. Selain

perut membesar, sejak 3 tahun yang lalu pasien juga mengalami bengkak di kedua

tungkai kaki bawah. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan

kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien. Namun, bengkak di

kedua kaki ini telah hilang sejak beberapa bulan terakhir ini.

Pasien mengeluhkan merasa mual yang hilang timbul namun dirasakan sepanjang

hari. Mual juga kadang disertai dengan keluhan muntah berisi makanan. Pasien masih

bisa makan dan minum, namun nafsu makannya menurun. Sebelumnya berat badan

pasien yaitu 85 kg, namun dalam 2 tahun terakhir ini menyusut menjadi 65 kg.

Pasien sering merasa lemas yang terus menerus dan tidak menghilang meskipun

pasien beristirahat. Pasien juga kadang-kadang mengeluhkan sesak napas. Berjalan

kurang lebih 50 meter membuat pasien mudah capek dan sesak napas. Setiap malam

pasien mengeluhkan susah tidur.

Keluhan buang air kecil warna urinnya seperti teh pekat dan buang air besar

sering susah. Pasien juga mengeluhkan buang air besar yang berwarna hitam sejak 3

tahun yang lalu hingga sekarang.

Pasien tidak pernah sakit demam lama dan sakit kuning. Pasien tidak pernah

melakukan transfusi darah maupun menerima donor darah dari orang lain. Pasien

tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak mengkonsumsi

obat-obatan untuk penyakit paru maupun kemoterapi. Biasanya hanya mengkonsumsi

obat untuk maag yaitu promag dan mylanta.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hepatitis, darah tinggi, jantung dan DM.

Pasien memiliki riwayat sakit maag.

Berdasarkan gastroskopi, pasien diketahui menderita HHO (Hyatus Hernia

Oesophagus) ringan sejak 2 tahun yang lalu, telah dilakukan 3x ligasi pada varises

esophagus.

Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga pasien, kakak kandungnya juga menderita sirosis hepatis dan telah

meninggal lima tahun yang lalu.

Riwayat Pengobatan

Pasien hanya berobat sesuai dengan jadwal dilakukannya ligasi pada varises esofagus.

Jika obat habis, pasien tidak pernah berobat ulang ke dokter.

3

Riwayat Habituasi

Pasien jarang berolahraga.

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman alcohol.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat maupun cuaca

III. Pemeriksaan Fisik (28-03-14/ 09.00)

a. Kesadaran : GCS 15 E4M5V6

b. Vital sign

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 68 x / menit

Suhu : 36,2 o C

Respirasi : 20 x / menit

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 158 cm

c. Kepala

Bentuk : Tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),

pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : pernapasan cuping hidung (-/-), tidak ada kelainan

Mulut dan tenggorokan : bibir sianosis (-)

d. Leher

JVP : JVP 5+2 cmH2O

Struma : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

e. Thoraks

1. Paru-paru

Inspeksi : bentuk dan gerak dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak

nafas tertinggal, tidak ada retraksi intercostal, spider navi

4

(-/-)

Palpasi : vocal fremitus normal simetris kanan=kiri

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler kiri= kanan, wheezing (-/-), rhonki(-/-)

2. Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: ICS IV linea midclavicularis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS V linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I - II, regular, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen

Inspeksi : distensi, caput medusa (-), venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : hepar, lien dan ginjal sulit dinilai, nyeri tekan epigastrium

(-), undulasi (+)

Perkusi : shifting dullness (+), pekak

4. Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Ekstremitas:

Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem pretibial (-/-), oedem dorsum pedis (-/-),

eritema Palmaris (-/-), jari tabuh (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium (28-03-14)

Hb : 5,6 g/dl

Hematokrit : 19,1 %

Leukosit : 1.600/mm3

Diff count : Eosinofil : 2

5

Segmen : 50

Basofil : 0

Limposit : 40

Batang : 0

Monosit : 8

Trombosit : 130.000/mm3

GDS : 121 mg/dl

Bilirubin total : 2,30 mg/dl

Bilirubin direct : 1,32 mg/dl

b. Gastroskopi terakhir (07-10-13)

Expertise: Esofagus distal: terlihat space antara eg junction and scope

Varises masih belum atropi jam 12, 13, 7

Lambung: cardia, fundus, corpus normal

Antrum: hiperemis, apthous ulcus

Duodenum: normal

Kesimpulan: HHO (Hyatus Hernia Oesophagus) ringan.

Varises belum atropi (jam 12, 13, 7)

Gastritis antrum dengan multiple apthous ulcer

Dilakukan biopsy 5x pada varises

V. DIAGNOSIS KERJA

- Sirosis hepatis fase dekompensata

- Anemia et causa Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) et causa

varises esophagus

VI. PENATALAKSANAAN

- Bed rest

- Diet makan lunak, TKTP, rendah garam

- Ivfd dextrose 5% 20tpm

- Ranitidine 1 ampul / 12 jam

- Antasida tab 3x1

- Spironolactone 1x1

6

- Furosemid 1x1

- Omeprazole 2x1

- Propanolol 10mg 2x1

- Vip albumin 1x1

- PRC 2 labu

VII. PROGNOSA

Quo Ad Vitam : ad malam

Quo Ad Functionam : ad malam

7

VIII. FOLLOW UP

Tanggal Subjektif Objektif Asessment Planning

29/03/14

Pukul

09.00

Hari

perawatan

ke2

Batuk dengan

lendir darah (-),

batuk kering

(+), nyeri perut

(+), pusing (+),

mual (-),

muntah (-),

lemas (-), BAB

(-) 2 hari, BAK

(+) n, post

transfusi PRC 2

labu

KU: tss

Kes: cm

TD: 120/70 mmHg

N: 78 x/mnt

RR: 20 x/mnt

T: 36,7 c

kepala: ca(+/+), si(+/+)

paru: vbs (+/+), rh (-/-),

wh (-/-)

cor: BJ 1-2 reg, murmur

(-), gallop (-)

abd: distensi, , bu (+),

undulasi (+), pekak

beralih (+), hepar lien

ginjal tidak teraba, pekak

extremitas: akral hangat,

CRT <2det. Oedem (-/-)

Sirosis hepatis fase

dekompensata +

anemia ec PSMBA

ec varises esofagus

Ivfd dextrose 5% 10tpm

Ranitidine amp/12 jam

Letonal 100mg 1x1 tab

Furosemid 40mg 1x1 tab

Omeprazole 2x1 tab

Propanolol 10mg 2x1 tab

Novalgin amp (k/p)

Hasil laboratorium:

Hb : 6,8 g/dl

Hematokrit : 23,1 %



Segmen : 83

Basofil : 0

Limposit : 12

Batang : 0

Monosit : 3


Ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 0,54 mg/dl

8


30/03/14

Pukul

09.00

Hari

perawatan

ke2

Batuk dengan

lendir darah (-),

batuk kering

(+), nyeri perut

(+), sakit kepala

menjalar

tengkuk (+),

mual (-),

muntah (-),

lemas (-), sesak

(+), BAB (-) 3

hari, BAK (+) n,

post transfusi

PRC 1 labu

KU: tss

Kes: cm

TD: 120/70 mmHg

N: 60 x/mnt

RR: 20 x/mnt

T: 36,5 c


paru: vbs (+/+), rh (-/-), wh

(-/-)


(-), gallop (-)

abd: distensi, , bu (+),

undulasi (+), pekak beralih

(+), hepar lien ginjal tidak

teraba, pekak

extremitas: akral hangat,

CRT <2det. Oedem (-/-)

Sirosis hepatis

fase

dekompensata +

anemia ec

PSMBA ec

varises esofagus

Ivfd dextrose 5% 10tpm

Letonal 100mg 1x1 tab

Furosemid 40mg 1x1 tab

Omeprazole 2x1 tab

Propanolol 10mg 2x1 tab

Antasida 3x1 tab

Vip albumin 1x1 tab

Novalgin amp (k/p)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 7,9 g/dl

Hematokrit : 26,9 %



Segmen : 85

Basofil : 0

Limposit : 11

Batang : 0

Monosit : 3


Total protein : 7,1 gr%

Albumin : 2,6 gr%

Globulin : 4,5 gr%

9


31/03/14

Pukul

09.00

Hari

perawatan

ke3

Batuk dengan

lendir darah (-),

batuk kering

(+), nyeri perut

(+), sakit kepala

menjalar

tengkuk (+),

mual (-),

muntah (-),

lemas (-), sesak

(-), BAB (-) 4

hari, BAK (+) n

KU: tss

Kes: cm

TD: 130/80 mmHg

N: 72 x/mnt

RR: 22 x/mnt

T: 36,6 c


paru: vbs (+/+), rh (-/-), wh

(-/-)


(-), gallop (-)

abd: distensi, , bu (+), undulasi

(+), pekak beralih (+), hepar

lien ginjal tidak teraba, pekak

extremitas: akral hangat, CRT

<2det. Oedem (-/-)

Sirosis hepatis

fase

dekompensata +

anemia ec

PSMBA ec

varises esofagus

Ivfd dextrose 5%

10tpm

Letonal 100mg 1x1

tab

Furosemid 40mg 1x1

tab

Omeprazole 2x1 tab

Propanolol 10mg 2x1

tab

Antasida 3x1 tab

Vip albumin 1x1 tab

Novalgin amp (k/p)


01/04/14

Pukul

09.00

Hari

perawatan

ke4

Batuk dengan

lendir darah (-),

batuk kering

(+), nyeri perut

berkurang, sakit

kepala menjalar

tengkuk (-),

mual (-),

muntah (-),

lemas (-), sesak

(-), BAB (+) n,

BAK (+) n

KU: tss

Kes: cm

TD: 120/80 mmHg

N: 76 x/mnt

RR: 22 x/mnt

T: 36,8 c


paru: vbs (+/+), rh (-/-),wh(-/-)


(-), gallop (-)

abd: distensi, , bu (+), undulasi

(+), pekak beralih (+), hepar

lien ginjal tidak teraba, pekak

extremitas: akral hangat, CRT

<2det.Oedem(-/-)

Sirosis hepatis

fase

dekompensata +

anemia ec

PSMBA ec

varises esofagus

Letonal 100mg 1x1

tab

Furosemid 40mg 1x1

tab

Omeprazole 2x1 tab

Propanolol 10mg 2x1

tab

Antasida 3x1 tab

Vip albumin 1x1 tab

10

lapkas sirosis

Documents

Transcript of lapkas sirosis