Post on 18-Feb-2018
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 1/52
BAB I
PENDAHULUAN
Dispnea atau sesak napas merupakan suatu istilah yang menggambarkan
suatu persepsi subjektif mengenai ketidaknyamanan bernapas yang terdiri dari
berbagai sensasi yang berbeda intensitasnya. Sesak napas merupakan hasil
interaksi berbagai faktor baik fisiologi, psikologi, sosial maupun lingkungan dan
dapat menginduksi respons fisiologi dan perilaku sekunder. Sesak napas
merupakan suatu gejala yang memiliki banyak kemungkinan etiologi
dibaliknya.1,2
Dispnea atau breathlessness atau sesak napas biasa dikenal awam dalam
bentuk tidak bisa menghirup cukup udara, udara tidak masuk sempurna, rasa
penuh didada, dada terasa berat/sempit, napas pendek ataupun napas berat. Salah
satu penyakit yang memiliki gejala sesak napas adalah tumor paru. Sesak napas
yang diakibatkan oleh tumor paru terjadi akibat adanya penekanan oleh massa
pada rongga paru tersebut.1,2,3
umor paru adalah penyakit yang ditandai dengan tidak terkontrolnya
pertumbuhan sel di jaringan paru. umor paru primer berasal dari saluran
pernapasan. !ebih dari "#$ tumor paru primer merupakan tumor ganas, dan "%$
tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. &ila kita menyebut kanker paru
maka yang dimaksud adalah karsinoma bronkogenik.'
(enurut data )*+ tahun 2#1#, setiap tahun di seluruh dunia terdapat 1,2
juta penderita karsinoma paru baru, atau 12,3$ dari seluruh tumor ganas,
meninggal dunia 1,2 juta, atau 1,-$ dari mortalitas total tumor. ang lebih serius
adalah, di semua negara pemakai tembakau, kasus baru karsinoma paru terus
meningkat, menjadi penyakit umum yang semakin mengancam jiwa dan
kesehatan penduduk.',%
Dari data )*+ tersebut, terlihat bahwa kanker paru adalah jenis penyakit
keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian
akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan.
&uruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 2/52
penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal
penyakit.%,
0engobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada
kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. 0enemuan kanker paru
pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis
dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas
hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat
menyembuhkannya. 0ilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat
buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. &ahkan dalam
beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penanganan sesegera
mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan.
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 3/52
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 TUMOR PARU
2.1.1 Definisi
Secara normal, tubuh memelihara suatu sistim dari pemeriksaan
pemeriksaan checks dan keseimbangankeseimbangan balances pada
pertumbuhan selsel sehingga selsel membelah untuk menghasilkan selsel baru
hanya jika diperlukan. 4angguan atau kekacauan dari sistim checks dan balances
ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan
perkembangbiakan selsel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk
suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor.3
umortumor bisa menjadi jinak atau ganas. 5anker adalah tumor yang
dipertimbangkan sebagai ganas. umortumor jinak biasanya dapat diangkat dan
tidak menyebar ke bagianbagian lain tubuh. umortumor ganas, akan tumbuh
secara agresif dan menyerang jaringanjaringan lain dari tubuh. (asuknya selsel
tumor kedalam aliran darah atau sistim limfatik menyebabkan menyebarnya
tumor ke tempattempat lain di tubuh. 0roses penyebaran ini disebut metastasis,
areaarea pertumbuhan tumor pada tempattempat yang berjarak jauh disebut
metastases. 5arena kanker paruparu cenderung untuk metastase, maka tidak aneh
bila kanker paru merupakan kanker yang sangat mengancam nyawa dan
merupakan satu dari kankerkanker yang paling sulit dirawat. 5elenjar adrenal,
hati, otak, dan tulang adalah tempattempat yang paling sering menjadi tempat
metastase untuk kanker paru.3
2.1.2 Etiologi
Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker
paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu 6at yang
bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor
lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lainlain.1
Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru
sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. !ombard dan Doering 1"2-,
telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan
dengan yang tidak merokok. erdapat hubungan antara ratarata jumlah rokok
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 4/52
yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1
dari " perokok berat akan menderita kanker paru.3 *idrokarbon karsinogenik telah
ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan,
menimbulkan tumor.'
!aporan beberapa penelitian terakhir ini mengatakan bahwa perokok pasif
pun akan berisiko terkena kanker paru. 7nakanak yang terpapar asap rokok
selama 2% tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat
dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan
suami/pasangan perokok juga terkena risiko kanker paru 23 kali lipat.
Diperkirakan 2% $ kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok
pasif.1
8nsiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg
dan penambang radium di 9oachimsthal lebih dari %# $ meninggal akibat kanker
paru berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. &ahan ini
diduga merupakan agen etiologi operatif.% 8nsiden yang tinggi juga terjadi pada
pekerja yang terpapar karbonil nikel pelebur nikel dan arsenic pembasmi
rumput. 0ekerja pemecah hematite dan orang:orang yang bekerja dengan
asbestos dan kromat juga mengalami peningkatan insiden.2 (ereka yang tinggal di
kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang
tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan uap
diesel dalam atmosfer di kota.%
Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan ;itamin
7 menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.1 0emberian <utrisi dan
supplement dapat mengurang gejala yang disebabkan oleh kanker paru. =itamin D
dan >e sangat baik untuk diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, &egitu
pula dengan makanan antio?idant seperti cherri, dan buah tomat., erdapat
perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru, yakni@ Proto
oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme. 1
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 5/52
2.1.3 Ptofisiologi
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan
karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan
metaplasia, hyperplasia dan displasia. &ila lesi perifer yang disebabkan oleh
metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasanya akan
timbul efusi pleura, dan bisa diikuti in;asi langsung pada kosta dan korpus
;ertebra.-
!esi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang
terbesar. !esi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikutidengan supurasi di bagian distal. 4ejala : gejala yang timbul dapat berupa batuk,
hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. )hee6ing unilateral dapat terdengar
pada auskultasi.-
0ada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya
metastase, khususnya pada hati. 5anker paru dapat bermetastase ke struktur :
struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak,
tulang rangka.-
2.1.! Mnifestsi Klinis0ada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejalagejala
klinis. &ila sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. 1
4ejalagejala dapat bersifat 1@
1. !okal tumor tumbuh setempat
a. &atuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
b. &atuk darah
c. (engi karena ada obstruksi saluran napas
d. 5adang terdapat ka;itas seperti abses paru
e. 7telektasis
2. 8n;asi lokala. <yeri dada
b. Sesak karena cairan pada rongga pleura
c. 8n;asi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia
d. Sindrom ;ena cara superior
e. Sindrom *orner facial anhidrosis, ptosis, miosis
f. Suara serak, karena penekanan pada ner;us laryngeal recurrent
g. Sindrom 0ancoast, karena in;asi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis
ser;ikalis
3. 4ejala 0enyakit (etastasis
a. 0ada otak, tulang, hati, adrenal
b. !imfadenopati ser;ikal dan suprakla;ikula sering menyertai metastasis
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 6/52
'. Sindrom 0ara neoplastik 1#$ pada Aa 0aru, dengan gejala@
a. Sistemik @ penurunan berat badan, anoreksia, demam
b. *ematologi @ leukositosis, anemia, hiperkoagulasic. *ipertrofi osteoartropati
d. <eurologik @ dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer
e. <euromiopati
f. Bndoktrin@ sekresi berlebihan hormon paratiroid hiperkalsemia
g. Dermatologik @ eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh
h. Cenal@ Syndrome of inappropriate andiuretic hormone S87D*
%. 7simtomatik dengan kelainan radiologi
2.1." Klsifi#si
&erdasarkan le;el penyebarannya penyakit kanker paruparu terbagi dalam dua
kriteria@1. Kn#e$ %$& %$i'e$
(emiliki 2 tipe utama, yaitu@
a. Small cell lung cancer SA!A
SA!A adalah jenis sel yang kecilkecil banyak dan memiliki daya
pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. &iasanya disebut oat cell
carcinomasE karsinoma sel gandum. ipe ini sangat erat kaitannya dengan
perokok, 0enanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan
radioterapi. Stadium Stage SA!A ada 2 yaitu"@
Stage terbatas limited jika hanya melibatkan satu sisi paru hemitoraks Stage luas e?tensi;ed jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar
ke organ lain
b. <onsmall cell lung cancer <SA!A.
<SA!A adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali
menyerang lebih dari satu daerah di paruparu, mencakup adenokarsinoma,
karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel besar Large Cell Ca dan karsinoma
adenoskuamosa."
Stage <S!A!A dibagi atas @ Stage #, 87, 8&, 887, 88&, 8887, 888& dan 8=
yang ditentukan menurut International Staging System for Lung Cancer 1"",
berdasarkan sistem <(. "
St(i&' TNM
+ccult carcinoma
#
87
8&
887
88&
? <# (#
is <# (#
1 <# (#
2 <# (#
1 <1 (#
2 <1 (#, 3 <# (#
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 7/52
8887
888&
8=
1 <2 (#, 2 <2 (#, 3 <1 (#, 3 <2
(# berapapun <3 (#, ' berapapun < (#
berapapun berapapun < (1
5ategori <( untuk 5anker 0aru "@
T ) T&'o$ P$i'e$
o @ idak ada bukti ada tumor primer
? @ umor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel
tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis
atau bronkoskopis.
is @ 5arsinoma in situ
1 @ umor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh
jaringan paru atau pleura ;iseral dan secara bronkoskopik in;asi tidak lebih
proksimal dari bronkus lobus belum sampai ke bronkus utama. umor
sembarang ukuran dengan komponen in;asif terbatas pada dinding bronkus yang
meluas ke proksimal bronkus utama.2 @ Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut@
4aris tengah terbesar lebih dari 3 cm
(engenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat
mengenai pleura ;iseral
&erhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke
daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
3 @ umor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada
termasuk tumor sulkus superior, diafragma, pleura mediastinum atau tumor
dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau
tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh
paru.
' @ umor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung,
pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus ;ertebra, karina, tumor yang disertai
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 8/52
dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang
sama dengan tumor primer.
N ) Kelen*$ get+ ,ening $egionl -KB/
<? @ 5elenjar getah bening regional tak dapat dinilai
<o @ ak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening
<1 @ (etastasis pada kelenjar getah bening peribronkial
dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung
<2 @ (etastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau 54&
subkarina
<3 @ (etastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau 54&
skalenus/suprakla;ikula ipsilateral/kontralateral
M ) Metstsis -n# se,$/ *&+
(? @ (etastasis tak dapat dinilai
(o @ ak ditemukan metastasis jauh
(1 @ Ditemukan metastasis jauh. <odul ipsilateral di luar lobus tumor primer
dianggap sebagai (1
2. Kn#e$ %$& se#&n(e$
(erupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker
dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan
kanker usus perut. 5anker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena
kedekatan organ.
2.1.0 Dignosis
1. 7namnesis
Sesuaikan atau cocokkan dengan manifestasi dari Aa 0aru yang dijelaskan
sebelumnya.
2. 0emeriksaan >isik
0emeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti.. umor
paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada
pemeriksaan. umor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai
akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan ;ena ka;a akan
memberikan hasil yang lebih informatif,2 pada %#$ pasien <SA!A dan 2%$
pasien SA!A didapatkan adanya sindrom ;ena ca;a.1#
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 9/52
0emeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage kanker,
seperti pembesaran 54& kelenjar getah bening atau tumor diluar paru.
(etastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan
funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya
fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang. 2
3. 0emeriksaan 0enunjang
a. Cadiologi
Fntuk kanker paru pada pemeriksaan foto toraks 07/lateral akan dapat
dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. anda yang
mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor
satelit. 0ada foto, tumor juga dapat ditemukan telah in;asi ke dinding dada, efusi
pleura, efusi perikard dan metastasis intrapulmoner.2
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 10/52
- 4ambaran radiologis Small Aell !ung Aarcinoma SA!A
ampak gambaran opasitas pada paru bagian kiri atas. 9uga tampak gambaran
nodul pada paru kanan bagian bawah yang diduga deposit metastasis. 0eningkatan
opasitas pada paratracheal paru kanan yang mengindikasikan limfadenopathy.
Bfusi pleura yang minimal dengan blunting sudut costiphrenicus.
ampak peningkatan opasitas pada hilus dan region peretracheal kanan dengan
penebalan garis paratracheal kanan. 0engurangan ;olume juga terlihat pada lobus
bawah paru kanan. SA!A sering muncul sebagai massa pada hilus atau
mediastinal.
- 4ambaran radiologis <on Small Aell !ung Aarcinoma
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 11/52
ampak gambaran efusi pleura dan berkurangnya ;olume sekunder dari <SA!A
pada lobus basal paru kiri. 0emeriksaan pada cairan efusi pleura didapatkan hasil
maligna dan lesi tidak dapat dioperasi
<SA!A, kolaps pada puncak paru kiri yang hampir selalu disebabkan oleh
carcinoma endobronchial brokhogenik.
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 12/52
<SA!A, kolaps penuh pada paru kiri sekunder dari carcinoma bronkhogenik pada
bronkus utama kiri.
AScan dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto
toraks. Ascan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm
secara lebih tepat. Demikian juga tandatanda proses keganasan juga tergambar
secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra
bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi in;asi ke
mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. !ebih jauh lagi dengan A
scan, keterlibatan 54& yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih
baik karena pembesaran 54& <1 s/d <3 dapat dideteksi. Demikian juga
ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. FS4 abdomen
dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain
dalam rongga perut.2
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 13/52
5anan @A scan posisi mediastinal pria - tahun dengan gejala batuk produktif
dan hemoptysis. 4ambaran hiperdens, carcinoid endobonchial pada bronchus
intermedius. 5iri, A scan potongan paru memperlihatkan kistik postobstuktif
bronkiektasis yang berat.
b. &ronkoskopi
&ertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan atau bahan agar
dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. 0emeriksaan ada tidaknya masa
intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan
mukosa tumor misalnya, berbenjolbenjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif,
mudah berdarah. ampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan
biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.2
c. &iopsi 7spirasi 9arum
7pabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena
amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya
dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering
memberikan hasil negatif.2
d. Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah.
5ekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk
kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi
syarat. Dengan bantuan inhalasi <aAl 3$ untuk merangsang pengeluaran sputum
dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di
atas harus dikirim ke laboratorium 0atologi 7natomik untuk pemeriksaan
sitologi/histologi. &ahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 14/52
dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol
"#$. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin '$.2
e. 0emeriksaan Aairan 0leura 5alau ditemukan efusi pleura
Aairan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan juga bersifat
hemoragik karena dapat dilewati selsel darah terutama eritrosit, kadar glukosa
rendah.
2.1. Dignosis Bn(ing
Diagnosis banding dari kanker paru antara lain@
1. 5anker (ediastinum
2. uberculosis
2.1. Pentl#snn
0engobatan kanker paru adalah combined modality therapy multimodalititerapi. 5enyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan
pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non
medis seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi penderita juga
merupakan faktor yang amat menentukan.2
7dapun penanganan kanker paru yang dapat dilakukan adalah@
1. 0embedahan
8ndikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk <SA!A stadium 8 dan
88. 0embedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapyE,
misalnya kemoterapi neoadju;an untuk <SA!A stadium 8887. 8ndikasi lain adalah
bila ada kegawatan yang memerlukan inter;ensi bedah, seperti kanker paru
dengan sindroma ;ena ka;a superiror berat.2
0rinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap
berikut jaringan 54& intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi.
Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup
untuk lobektomi. epi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. 54& mediastinum diambil dengan
diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. *al penting lain yang
penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi
penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. oleransi penderita
yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak
memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah 74D.2
2. Cadiasi
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 15/52
0ada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan
bisa juga sebagai terapi adju;ant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti
mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. 0ada
terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadju;an untuk
<SA!A stadium 8887. 0ada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi
alternatif terapi kuratif. 2,11
Cadiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk
meringankan keluhan penderita, seperti sindroma ;ena ka;a superiror, nyeri
tulang akibat in;asi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau
otak. 2,11
3. 5emoterapi
5emoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk
menangani pasien SA!A atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi
bedah atau terapi radiasi. 5emoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker
paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan
(performance status harus lebih dari # menurut skala 5arnosfky atau 2 menurut
skala )*+. 5emoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat
antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. 0ada keadaan tertentu,
penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.2
4eftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien <SA!A,
yang dipilih berdasarkan mutasi B4>C yang mampu meningkat angka
kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan dengan
kemoterapi laiinya. 2
0rinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen
kemoterapi adalah2@
a. 0latinum based therapy sisplatin atau karboplatin b. Cespons obyektif satu obat antikanker sebesar 1%$
c. oksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala )*+
d. erapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada
penilaian terjadi tumor progresif.
'. 0hotodynamic herapy 0D
Satu terapi yang lebih baru yang digunakan untuk beberapa tipe dan
tingkatan dari kanker paru begitu juga beberapa kankerkanker lain adalah
photodynamic therapy.
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 16/52
0ada perawatan photodynamic, suatu GocalG photosynthesi6ing seperti
suatu porphyrin, suatu GocalG yang terjadi secara alami di tubuh disuntikkan
kedalam aliran darah beberapa jam sebelum operasi.12
Selama waktu ini, GocalG ini menempatkan dirinya secara selektif pada sel
sel yang tumbuh dengan cepat seperti selsel kanker. Suatu prosedur kemudian
mengikutinya dimana dokter menggunakan suatu sinar dengan panjang
gelombang tertentu melalui suatu tongkat yang dipegang tangan langsung ke
tempat dari kanker dan jaringanjaringan sekitarnya. Bnergi dari sinar
mengaktifkan GocalG photosensiti6ing, menyebabkan produksi dari suatu racun
yang menghancurkan selsel tumor.12
0D mempunyai keuntungankeuntungan yang mana ia dapat secara tepat
mengenai sasaran dari lokasi kanker, lebih tidak GocalGsi daripada operasi, dan
dapat diulang pada tempat yang sama jika diperlukan. 5elemahankelemahan dari
0D adalah bahwa ia hanya bermanfaat dalam merawat kankerkanker yang dapat
dicapai dengan suatu sumber sinar dan tidak cocok untuk perawatan kanker
kanker yang luas/ekstensif. 0enelitian sedang berlangsung untuk lebih jauh
menentukan keefekti;itasan 0D pada kanker paru.12
ujuan pengobatan kanker dapat berupa11 @
1. 5uratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan
angka harapan hidup klien.
2. 0aliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.
3. Cawat rumah *ospice care pada kasus terminal, untuk mengurangi dampak
fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.
'. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti
pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti
infeksi2.1. P$ognosis
0rognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk penyembuhan
dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran gejalagejala, tipe kanker
paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan dari pasien.12
SA!A mempunyai pertumbuhan paling agresif, dengan suatu waktu
kelangsungan hidup median angka yang ditengahtengah hanya dua sampai
empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dirawat. 8tu adalah pada dua sampai
empat bulan separuh dari semua pasienpasien telah meninggal. &agaimanapun,
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 17/52
SA!A adalah juga tipe kanker paru yang paling GocalGsi;e pada terapi radiasi
dan kemoterapi. 5arena SA!A menyebar sangat cepat dan biasanya berhamburan
pada saat diagnosis, metodemetode seperti pengangkatan secara operasi atau
terapi radiasi Gocal berkurang efektif dalam merawat tipe tumor ini.
&agaimanapun, ketika kemoterapi digunakan sendiri atau dalam kombinasi
dengan metodemetode lain, waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat
sampai lima kali.12 <amun, kelangsungan hidup secara keseluruhan ratarata
pasien dengan pengobatan kombinasi hanya 12 bulan saja.1
Dari semua pasienpasien dengan SA!A, hanya %$1#$ masih hidup lima
tahun setelah diagnosis. 5ebanyakan dari mereka yang selamat hidup lebih lama
mempunyai tingkat yang terbatas dari SA!A.12 0ada nonsmall cell lung cancer
<SA!A, hasilhasil dari perawatan standar biasanya keseluruhannya jelek
namun kebanyakan kanker yang terlokalisir dapat diangkat secara operasi.
&agaimanapun, pada tingkat 8 kanker dapat diangkat sepenuhnya, angka
kelangsungan hidup lima tahun dapat mendekati %$. erapi radiasi dapat
menghasilkan suatu penyembuhan pada suatu minoritas dari pasienpasien dengan
<SA!A dan menjurus pada pembebasan gejalagejala pada kebanyakan pasien
pasien.12
0rognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika dibandingkan
dengan beberapa kankerkanker lain. 7ngkaangka kelangsungan hidup untuk
kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang untuk kebanyakan kanker
kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima tahun untuk
kanker paru sebesar 1$ dibandingkan dengan %$ untuk kanker kolon, -"$
untuk kanker payudara, dan lebih dari ""$ untuk kanker prostat. 12
2.1.14 Pen5eg+n0enghentian merokok adalah langkah/tindakan yang paling penting yang
dapat mencegah kanker paru.3,12 &anyak produkproduk, seperti permen karet
nikotin, sprayspray nikotin, atau inhalerinhaler nikotin, mungkin bermanfaat
bagi orangorang yang mencoba berhenti merokok. (engecilkan paparan pada
merokok pasif juga adalah suatu tindakan pencegahan yang efektif. (enggunakan
suatu kotak tes radon rumah dapat mengidentifikasi dan mengi6inkan koreksi dari
tingkattingkat radon yang meningkat di rumah, yang juga dapat menyebabkan
kankerkanker paru. (etodemetode yang mengi6inkan deteksi dini kanker
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 18/52
kanker, seperti helical lowdose A scan, mungkin juga bermanfaat dalam
mengidentifikasi kankerkanker kecil yang dapat disembuhkan dengan resection
secara operasi dan pencegahan dari kanker yang menyebar luas dan tidak dapat
disembuhkan.12
(akan makanan yang mengandung buahbuahan dan sayuran. 0ilih diet
sehat dengan berbagai buahbuahan dan sayuran. (akanan sumber ;itamin dan
nutrisi yang terbaik. *indari mengambil dosis besar ;itamin dalam bentuk pil,
karena mungkin akan berbahaya.
Sebagai contoh, para peneliti berharap untuk mengurangi risiko kanker
paruparu pada perokok berat memberi mereka suplemen beta karoten. *asilnyamenunjukkan suplemen benarbenar meningkatkan risiko kanker pada perokok.12
7khirakhir ini pencegahan dengan chemopre!ention banyak dilakukan, yakni
dengan memakai deri!ate asam retinoid , carotenoid , ;itamin A, selenium dan lain
lain. 9ika seseorang berisiko terkena kanker paru maka penggunaan betakaroten,
retinol , isotretinoin ataupun "#acetyl cystein dapat meningkatkan resiko kanker paru
pada perokok. Fntuk itu, penggunaan kemopre;entif ini masih memerlukan
penelitian lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasi untuk digunakan. *ingga
saat ini belum ada konsensus yang diterima oleh semua pihak.3
2.2 Anto'i (n 6isiologi Ple&$
0leura terbentuk dari dua membran serosa, yakni pleura ;isceral yang
melapisi paru serta pleura parietal yang melapisi dinding toraks bagian dalam.
0ada hakikatnya kedua lapis membran ini saling bersambungan di dekat hilus,
yang secara anatomis disebut sebagai refleksi pleura. 0leura ;isceral dan parietal
saling bersinggungan setiap kali manu;er pernapasan dilakukan, sehingga
dibutuhkan suatu kemampuan yang dinamis dari rongga pleura untuk saling
bergeser secara halus dan lancar. Ditinjau dari permukaan yang bersinggungan
dengannya, pleura ;isceral terbagi menjadi empat bagian, yakni bagian kostal,
diafragama, mediastinal, dan ser;ikal.3
erdapat faktorfaktor yang memengaruhi terjadinya kontak antarmembran
maupun yang mendukung pemisahan antarmembran. >aktor yang mendukung
kontak antarmembran adalah@ 1 tekanan atmosfer di luar dinding dada dan 2
tekanan atmosfer di dalam al;eolus yang terhubung dengan dunia luar melalui
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 19/52
saluran napas. Sementara itu faktor yang mendukung terjadi pemisahan antar
membran adalah@ 1 elastisitas dinding toraks serta 2 elastisitas paru. ' 0leura
parietal memiliki persarafan, sehingga iritasi terhadap membran ini dapat
mengakibatkan rasa alih yang timbul di regio dinding torakoabdominal melalui
n. interkostalis serta nyeri alih daerah bahu melalui n. frenikus.
4ambar 1 : 7natomi 0leura 0ada 0aru <ormal 5anan dan 0aru yang 5olaps
5iri7ntara kedua lapis membran serosa pleura terdapat rongga potensial, yang
terisi oleh sedikit cairan yakni cairan pleura. Congga pleura mengandung cairan
kirakira sebanyak #,3 ml kg1 dengan kandungan protein yang juga rendah
sekitar 1 g dl1. Secara umum, kapiler di pleura parietal menghasilkan cairan ke
dalam rongga pleura sebanyak #,#1 ml kg1 jam1. Drainase cairan pleura juga ke
arah pleura parietal melalui saluran limfatik yang mampu mendrainase cairan
sebanyak #,2# ml kg1 jam1. Dengan demikian rongga pleura memiliki faktor
keamanan 2#, yang artinya peningkatan produksi cairan hingga 2# kali baru akan
menyebabkan kegagalan aliran balik yang menimbulkan penimbunan cairan
pleura di rongga pleura sehingga muncul efusi pleura.
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 20/52
4ambar 2 : Desain (orfofungsional Congga 0leura
s.c @ kapiler sistemikH p.c @ kapiler pulmoner
4ambar 2 adalah bentuk kompartmen pleuropulmoner yang
tersimplifikasi. erdapat lima kompartmen, yakni mikrosirkulasi sistemik parietal,
ruang interstisial parietal, rongga pleura, intestisium paru, dan mikrosirkulasi
;isceral. (embran yang memisahkan adalah kapiler endotelium, serta mesotel
parietal dan ;isceral. erdapat saluran limfatik yang selain menampung kelebihan
dari interstisial juga menampung keleibhan dari rongga pleura terdapat bukaan
dari saluran limfatik pleura parietal ke rongga pleura yang disebut sebagai stomata
limfatik. 5epdatan stomata limfatik tergantung dari regio anatomis pleura parietal
itu sendiri. Sebagai contoh terdapat 1## stomata cm 2 di pleura parietal interkostal,
sedangkan terdapat -.### stomata cm2
di daerah diafragma. Fkuran stomata juga
ber;ariasi dengan rerata 1 µm ;ariasi antara 1 : '# µm'.
Sama seperti proses transudasi cairan pada kapiler, berlaku pula hukum
Starling untuk menggambarkan aliran transudasi 9; antara dua kompartmen.
*ukum ini secara matematis dinyatakan sebagai berikut%@
9; I 5f J0*1 : 0*2 σ π1 π2K
5f merupakan koefisien filtrasi yang tergantung kepada ukuran pori
membran pemisah antara dua kompartmen, 0* dan π berturutturut adalah
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 21/52
tekanan hidrostatik dan koloidosmotik, serta σ merupakan koefisien refleksi σI1
menggambarkan radius dari 6at terlarut lebih besar dari pori sehingga 6at terlarut
tak akan mampu melewati pori, sebaliknya σI# menggambarkan seluruh 6at
terlarut lebih kecil ukurannya dari pori yang mengakibatkan aliran 6at terlarut
dapat berlangsung secara bebas.
4ambar 3 : 4ambar a merupakan hipotesis <eggard 1"2 yang
menggambarkan hipotesis tentang pembentukan serta drainase cairan pleura.
*ipotesis ini terlalu sederhana karena mengabaikan keberadan interstisial dan
limfatik pleuraH sedangkan b merupakan teori yang saat ini diterima
berdasarkan percobaan terhadap kelinci.
>iltrasi cairan pleura terjadi di plura parietal bagian mikrokapiler sistemik
ke rongga interstitium ekstrapleura. 4radien tekanan yang kecil mendorong cairan
ini ke rongga pleura.3 <ilai σ antara intersitisium parietal dengan rongga pleura
relatif kecil σI#,3, sehingga pergerakan protein terhambat dan akibatnya
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 22/52
kandungan protein cairan pleura relatif rendah 1 g dl1 dibandingkan dengan
interstisium parietal 2,% g dl1%.
Sementara itu drainase cairan pleura sebagian besar tidak melalui pleura
;isceral sebagaimana yang dihipotesiskan oleh <eggard, sehingga pada sebagian
besar keadaan rongga pleura dan interstisium pulmoner merupakan dua rongga
yang secara fungsional terpisah dan tidak saling berhubungan. 0ada manusia
pleura ;isceral lebih tebal dibandingkan pleura parietal, sehingga permeabilitas
terhadap air dan 6at terlarutnya relatif rendah. Saluran limfatik pleura parietal
dapat menghasilkan tekanan subatmosferik 1# cm*2+.
2.2.1 Ef&si Ple&$
Aairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melampauai
absoprsi drainase yang mampu dilakukan oleh limfatik. Selain daripada
mekanisme yang telah dijelaskan di atas, cairan pleura dapat pula dibentuk dari
pleura ;isceral atau rongga peritoneum melalui lubang kecil di diafragma.
Dengan demikian efusi dapat terjadi apabila terjadi #ele,i+n %$o(&#si berasal
dari interstisial paru atau pleura ;isceral, pleura parietal, dan rongga peritoneal
serta #eggln ,so%$si akibat obstruksi limfatik.
0endekatan diagnostik pada efusi pleura melibatkan pengukuran parameter
cairan pleura serta keadaan sistemik. Bfusi perlu dibedakan antara t$ns&(t
yang umumnya terjadi akibat faktor sistemik dan e#s&(t akibat faktor lokal.
ransudat dan eksudat dapat dibedakan dengan mengukur !D* dan protein,
sehingga dapat disimpulkan bahwa e#s&(t dicirikan dengan@
1. Casio protein cairan pleura/serum L #,%
2. Casio !D* cairan pleura/serum L#,3. !D* cairan pleura lebih dari 2/3 batas atas !D* serum
0erlu pula dilakukan pengukuran gradien protein antara serum dengan
pleura, yang mana gradien yang lebih dari 3,1 g/d! menggambarkan jenis
transudat. Te'&n #$#te$isti# e#s&(t membutuhkan pemeriksaan lebih
lanjut, seperti kadar glukos, hitung jenis, studi mikrobiologis, dan sitologi.
4ambar % menggambarkan alur diagnosis efusi pleura menggunakan
algoritma pemeriksaan tertentu. Sebagai contoh, cairan dengan kecenderungan
transudat memerlukan kecurigaan ke arah@
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 23/52
1. 4agal jantung kiri kongestif, sebab terjadi kongesti cairan di paru akibat
kegagalan pompa jantung mengakibatkan peningkatan tekanan ;askular
paru. <pro&<0 L1%## pg/m! mengonfirmasi efusi pleura akibat gagal
jantung kongestif.
2. *idrotoraks hepatik, akibat sirosis dan ascites.
3. Bmboli paru
'. Sindroma nefrotik
%. Dialisis peritonela
. +bsgtruksi sindroma ka;a superior
. (iksedema
Bfusi akibat tuberkulosis sering disebut pleuritis tuberkulosis. 0leuritis
tuberkulosis dikaitkan dengan eksudat yang dominan limfositnya dapat L"#$ sel
darah putih, serta marker & yang sangat meningkat di cairan pleura yakni
adenosin deaminase/7D7L '# 8F/! atau interferon gamma lebih dari 1'# pg/m!.
Aairan pleura dapat pula dikultur, biopsi jarum pleura, atau torakoskopi. Bfusi
yang banyak mengandung sel darah merah menggambarkan keganasan, trauma,
atau emboli paru.
Bfusi parapneumonik dikaitkan dengan pneumonia, abses paru, atau
bronkiektasis. erdapat pula istilah empiema yang menggambarkan efusi purulen
yang masif.
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 24/52
4ambar % : 7lgoritma Diagnosis Bfusi 0leura
4ambaran radiologi yang penting ditemukan pada efusi pleura adalah
penumpulan sudut kostofrenikus pada foto posteroanterior. 9ika foto polos toraks
tidak dapat menggambarkan efusi, diperlukan apencitraan radiologi lain seperti
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 25/52
ultrasound dan A. Bfusi yang sangat besar dapat membuat hemitoraks menjadi
opak dan menggeser mediastiunum ke sisi kontralateral. Bfusi yang sedemikian
masif umumnya disebabkan oleh keganasan, parapneumonik, empiema, dan
tuberkulosis. <amun apabila mediastinum bergeser ke sisi di mana efusi pleura
masif berada, perlu dipikirkan kejadian obstruksi endobronkial ataupun
penekanan akibat tumor.
4ambar : 5iri@ >oto 07 yang (enggambarkan 0enumpullan Sudut
5ostrofrenikus 5iriH 5anan@ >oto !!D 0asien yang Sama
2.3 E6USI PLEURA MALINA
2.3.1 Definisi
Bfusi pleura maligna B0( adalah masalah klinis yang sering terjadi pada
kasus kanker. B0( didefinisikan sebagai efusi yang terjadi berhubungan dengan
keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi
cairan pleura atau biopsi pleura. 5enyataannya sel ganas tidak dapat ditemukan
pada sekitar 2%$ kasus efusi pleura yang berhubungan dengan penyakit
keganasan, sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas dapat terjadi
kekeliruan pada kasus dengan sitologi / histologi negatif. 0ada kasus efusi pleura
bila tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsi pleura tetapi
ditemukan kanker primer di paru atau organ lain, Departemen 0ulmonologi dan
8lmu 5edokteran Cespirasi >5F8 dan 0erhimpunan Dokter 0aru 8ndonesia 0D08
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 26/52
memasukkannya sebagai B0(. 0ada beberapa kasus, diagnosis B0( didasarkan
pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat yang serohemoragik$
hemoragik , berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi atau sangat
produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi ;olume
cairan intrapleura.1
Departemen 0ulmonologi dan 8lmu 5edokteran Cespirasi >akultas
5edokteran Fni;ersitas 8ndonesia mendefinisikan efusi pleura ganas yaitu @ 1-
a. Bfusi pleura yang terbukti ganas secara sitologi cairan pleura atau histologi
biopsi pleura
b. Bfusi pleura pada pasien dengan riwayat atau bukti yang jelas terdapat
keganasan organ intratoraks maupun ekstratoraks
c. Bfusi pleura yang sifat keganasannya hanya dapat dibuktikan secara klinis,
yaitu hemoragik, masif, berulang dan tidak responsif terhadap pengobatan
antiinfeksi.
2.3.2 Ptofisiologi (n Ptogenesis
Congga pleura dalam keadaan normal mengandung cairan dengan kadar
protein rendah M1,%g/dl yang dibentuk oleh pleura ;iseral dan parietal. Aairan
kemudian diserap oleh pleura parietal melalui pembuluh limfe dan pleura ;iseral
melalui pembuluh darah mikro. 0roduksinya sekitar #,#1 ml/kg&&/jam hampir
sama dengan kecepatan penyerapan dan dalam rongga pleura ;olume cairan
pleura lebih kurang 1# : 2# ml. (ekanisme ini mengikuti hukum Starling yaitu
jumlah pembentukan dan pengeluaran seimbang sehingga ;olume dalam rongga
pleura tetap. Aairan pleura berfungsi sebagai pelicin agar paru dapat bergerak
dengan leluasa saat bernapas. 0atofisiologi B0( belum jelas benar tetapi
berkembang beberapa hipotesis untuk menjelaskan mekanisme B0( itu.
7kumulasi efusi di rongga pleura terjadi akibat peningkatan permeabilitas
pembuluh darah karena reaksi inflamasi yang ditimbulkan oleh infiltrasi sel
kanker pada pleura parietal dan/ atau ;iseral. (ekanisme lain yang mungkin
adalah in;asi langsung tumor yang berdekatan dengan pleura, obstruksi pada
kelenjar limfe, penyebaran hematogen atau tumor primer pleura (mesotelioma.
4angguan penyerapan cairan oleh pembuluh limfe pada pleura parietal akibat
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 27/52
deposit sel kanker itu menjadi penyebab akumulasi cairan di rongga pleura. eori
lain menyebutkan terjadi peningkatan permeabilitas yang disebabkan oleh
gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain tumor necrosing factor#% (T"&#%'
tumor groth factor#) (TG&#) dan !ascular endothelial groth factor (*+G&.
0enulis lain mengaitkan B0( dengan gangguan metabolisme, menyebabkan
hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik yang memudahkan perembesan
cairan ke rongga pleura.1-,1"
Bfusi pleura maligna B0( dipastikan dengan adanya selsel kanker pada
ruang pleura. B0( metastatik berasal dari penyebaran langsung selsel ganas dari
tempat sekitar seperti pada keganasan paru, payudara, dan dinding dada, in;asi
dari ;askularisasi paru dengan embolisasi dari selsel tumor ke pleura ;iseralis,
atau metastasis jauh hematogen dari tumor ke pleura parietalis. &egitu didapatkan
pada ruangan pleura, deposit tumor menyebar di sepanjang membran pleura
parietalis dan menyumbat stomata limfatik yang akan mengalirkan cairan
intrapleural.1
umor pleura juga akan menstimulasi pelepasan kemokin yang akan
meningkatkan permeabilitas ;askuler dan membrane pleura, sehingga akan
memicu efusi pleura. Sel sel tumor pada B0( adalah sumber yang penting dari
monocyte chemoattractantprotein#, (A01 yang merupakan pemicu poten
untuk terjadinya perubahan permeabilitas ;askuler, penarikan selsel mononuklear
ke ruang pleura dan angiogenesis pada tumortumor pleura.2#
0asien dengan kanker juga dapat menyebabkan terjadinya efusi pleura
sebagai efek tidak langsung dari kanker, walaupun tanpa ditemukannya selsel
kanker pada ruangan pleura. Bfusi jenis ini dikenal dengan nama efusi
paraneoplastik atau paramaligna, yang dapat terjadi dari infiltrasi tumor kelenjar
getah bening mediastinum, emboli paru, sindrom ;ena ca;a superior, atau
penurunan tekanan onkotik.2#
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 28/52
2.3.3 E%i(e'iologi
Bfusi pleura maligna B0( terjadi paling banyak disebabkan oleh
metastase tumor di pleura yang berasal dari kanker paru dan kanker payudara
sekitar %# : %$. 5anker lain adalah limfoma, kanker yang berasal dari sistem
gastrointestinal dan genitourinaria sebanyak 2%$ sedangkan 1%$ tidak
diketahui asalnya.1,1-
5eganasan yang sering disertai B0(@ 1,1-
9enis 5eganasan 8nsidens $
5anker paru 3%
5anker payudara 23
7denokarsinoma primer tidak diketahui 12
!eukimia/!imfoma 1#
raktus reproduksi
raktus gastrointestinal %
raktus genitourinari 3
0rimer tidak diketahui 3
!ain : lain %
2.3.! Dignosis
Diagnosis B0( dengan mudah dan cepat dapat ditegakkan hanya dengan
prosedur diagnosa dan alat bantu diagnostik yang sederhana, misalnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, foto toraks dan torakosentesis saja.
0erhimpunan Dokter 0aru 8ndonesia dalam alur diagnosa dan penatalaksanaannya
menuliskan langkah awal yang paling penting untuk diagnosis B0( adalah
memastikan apakah cairan bersifat eksudat dan/atau menemukan tumor primer di
paru atau organ lain. Selain itu disingkirkan juga penyebab lain misalnya pleuritis
akibat infeksi bakteri atau penyakit nonkeganasan lain. 2#,21
0asien dengan B0( memberikan riwayat keluhan dan pemeriksaan yang
tidak spesifik dan memerlukan analisis sitopatologi cairan pleura atau jaringan
pleura untuk menegakkan diagnosis. 5eluhan pasien dengan B0( biasanya
dengan sesak nafas, batuk, dan penurunan toleransi fisik terhadap latihan, atau
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 29/52
dapat juga asimtomatik, yang diketahui berdasarkan pemeriksaan imaging.
&eberapa hal khusus yang ditemukan pada pasien berhubungan dengan penyebab
efusi pleuranya antara lain nyeri dada. 0asien B0( karena adenokarsinoma
biasanya tanpa nyeri dada, sedangkan #$ pasien dengan mesotelioma sering
datang dengan nyeri dada pleuritik terlokalosasi. 0neumotoraks sering ditemukan
pada pasien B0( karena sarkoma.22 0ada pemeriksaan fisik dada akan
menunjukkan efusi pleura tipikal. &eberapa tanda fisik efusi pleura seperti
asimetris saat ekspansi dada, asimetris dari fremitus taktil, perkusi yang dullness
pada area efusi, menghilangnya suara nafas, serta pleural rub akan ditemukan
juga pada B0(. 0enekanan penting pada pemeriksaan fisik adalah dalam melihat
tanda keganasan ekstrapleura yang mendasari.22,23
0emeriksaan radiologis dengan foto dada standar dapat mendeteksi efusi
pleura dengan ;olume minimal %# cc pada pandangan lateral, tetapi pemeriksaan
ini hanya bersifat sugestif untuk diagnosis B0(. Bfusi pleura yang massif
meningkatkan kemungkinan terbentuknya meniscus sign dengan cairan yang
terlihat memanjat pada dinding dada lateral, pergeseran mediastinum ke sisi
kontralateral, dan in;erse dari diafragma. anda radiografi dari suatu B0(
termasuk penebalan pleura terlobulasi yang sirkumferensial, penuhnya iga
croded ribs, dan peninggian hemidiafragma atau pergeseran mediastinu
ipsilateral konsisten dengan atelektasis karena obstruksi oleh tumor.21
0emeriksaan ultrasonografi dada belakangan ini makin luas penggunaannya
untuk menge;aluasi pasien pasien dengan efusi pleura karena kemampuannya
untuk mendeteksi cairan dengan ;olume yang sedikit % cc, mengidentifikasi
gambaran sugestif dari B0(, dan menuntun thoracentesis dan pemasangan kateter
thoraks. emuan sugestif B0( antara lain densitas pleural solid, penebalan pleura
yang hypoechoic dengan batas yang ireguler atau tidak jelas, in;asi massa
pleural#based ke jaringan sekitar, serta pola melingkar dalam cairan pleura yang
menunjukkan debris seluler.21,22
Contrast#enhanced chest computed tomography/ A dada dengan kontras
memberikan informasi imaging yang paling bermanfaat untuk menge;aluasi
pasien dengan kecurigaan B0(. *asil pencitraan di sini akan dapat melihat
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 30/52
sampai ke abdomen atas untuk metastasis adrenal dan hepar. Selain itu, tumor
primer yang tersembunyi dapat diidentifikasi seperti pada kanker payudara,
kanker paru, thymoma tumor mediatinum, atau konsolidasi pada rongga
limfoma. emuan A dada yang mengarah pada diagnosis B0( antara lain
penebalan pleura sirkumferensial, penebalan pleura nodular, penebalan pleura
parietal yang lebih dari 1 cm, dan keterlibatan pleura mediastinal atau bukti
adanya tumor primer. Semua temuan sugestif tersebut memiliki sensiti;itas antara
--$ sampai 1##$ dengan spesifisitas 22$ hingga %$.23
0emeriksaan penunjang lain yang tidak kalah pentingnya dalam
menegakkan diagnosis B0( adalah analisis cairan pleura serta pemeriksaan
sitologi dan biopsi jaringan. &eberapa karakteristik dari cairan pleura dapat
memberikan petunjuk untuk diagnosis B0( dan penting untuk menentukan jenis
pemeriksaan diagnostik selanjutnya. Seperti misalnya, efusi eksudatif memiliki
kemungkinan yang lebih tinggi mengalami keganasan daripada transudat, tetapi
temuan ini sifatnya nonspesifik karena banyaknya penyebab inflamasi dari efusi
pleura eksudatif. Selain itu sekitar 3$ 1#$ B0( dikatakan merupakan efusi
pleura yang bersifat transudat. *al ini terjadi karena beberapa sebab, seperti tidak
baiknya prosedur pemeriksaan cairan efusi atau karena kondisi komorbid yang
berhubungan dengan transudat, seperti hipoalbuminamia, sirosis dengan ascites,
atau gagal jantung kongestif. Bfusi pleura secara umum dikategorikan sebagai
transudat dan eksudat dengan kriteria Light . (enurut kriteria ini, cairan efusi
pleura dikategorikan eksudat apabila ditemukan satu dari tiga kriteria rasio !D*
cairan pleura/serum L #,H rasio protein cairan pleura/ serum L #,%H atau !D*
cairan pleura L dua per tiga batas atas normal !D* serum. &eberapa kriteria lain
memakai juga kadar kolesterol cairan pleura L '% mg/dl serta kadar protein
cairan pleura L3 g/dl sebagai tambahan untuk lebih menunjang kategori efusi
pleura eksudat.23
0emeriksaan lain pada cairan pleura adalah sitologi cairan pleura, yang
dapat memberikan konfirmasi suatu B0( dengan kemungkinan penemuan sel
ratarata sekitar '$ berkisar antara %#$ sampai "#$ pada kategori umum dari
semua pasien dengan B0(. 5emungkinan mendapatkan diagnosis yang tepat
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 31/52
dengan metode sitologi standar ini dapat meningkat dengan dilakukannya
thorakosentesis berulang.21
+lectrochemiluminescence dan microparticle enzyme immunoassays dari
cairan pleura dapat mendeteksi penanda tumor, seperti carcinoembryonic antigen,
carbohydrate antigen 1%, cytokeratin 1", dan cancer antigen 12%. etapi tidak ada
satupun penanda tumor tadi yang memiliki kekuatan diagnostik yang memadai
untuk dapat dipakai sebagai standar pada praktek klinik rutin.1-,1"
Diagnosa pasti B0( adalah dengan penemuan sel ganas pada cairan pleura
sitologi atau jaringan pleura histologi patologi. 9ika dengan pencitraan tidak
ditemukan tumor primer intratoraks maka perlu dilakukan bronkoskopi untuk
melihat tanda keganasan mukosa infiltratif atau tumor primer pada lumen
bronkus atau penekanan dinding bronkus oleh massa sentral di rongga toraks. 2#
2.3." Pentl#snn
0enatalaksanaan efusi pleura ganas harus segera dilakukan sebagai terapi
paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan. ujuan utama penatalaksanaan segera
ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat ;olume cairan dan meningkatkan
kualitas hidup pasien. orakosentesis terapeutik, pleurodesis, drainase yang
dengan kateter indelling jangka panjang, serta pembuatan shunt
pleuroperitoneal. 22
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 32/52
4ambar 1. 0enatalaksanaan Bfusi 0leura (aligna21
1. To$#osentesis te$%e&ti#
7wal manajemen untuk B0( yang simtomatik adalah torakosentesis
terapeutik. Dengan pendekatan ini akan dapat dinilai respon sesak nafas terhadap
pengeluaran cairan. )alaupun keluhan dapat membaik setelah torakosentesis,
sekitar "-$ 1##$ pasien dengan B0( akan mengalami reakumulasi cairan dan
sesak nafas yang berulang dalam 3# hari. 7pabila setelah dilakukan torakosentesis
;olume besar sesak nafas tidak membaik, maka diperlukan e;aluasi untuk mencari
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 33/52
penyebab lain seperti emboli mikrotumor, kanker limfangitik, atau efek dari
kemoterapi atau radioterapi. 2#,21
orakosentesis berulang dengan anestesi topikal dapat dilakukan pada
pasien B0(. (etode ini juga akan meningkatkan resiko pneumothoraks, efusi
terlokulasi, dan empyema. ehnik torakosentesis dengan guiding ultrasound
dikatakan lebih aman dan mengurangi resiko pneumothoraks. =olume cairan yang
dikeluarkan berkisar antara 1 sampai 1,% liter. 0engeluaran cairan yang lebih
banyak akan berakibat terjadinya oedem paru reekspansi, apalagi bila
sebelumnya sudah terdapat obstruksi endobronchial.2#
&ronkhoskopi inter;ensional untuk membuka jalan nafas yang mengalami
obstruksi sebelum dilakukan torakosentesis dikatakan dapat mengurangi resiko
terjadinya oedem paru tadi. orakosentesis terapeutik berulang adalah pilihan
terapi untuk pasien dengan performance status yang buruk atau dengan penyakit
tahap lanjut, dan dengan harapan hidup yang sangat pendek.21
2. Ple&$o(esis
0leurodesis adalah penyatuan pleura ;iseralis dan parietalis baik secara
kimiawi, mineral ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi
cairan maupun udara dalam rongga pleura. 22
Secara umum, tujuan dilakukannya pleurodesis adalah untuk mencegah
berulangnya efusi pleura terutama bila terjadi dengan cepat, torakosintesis' atau
pemasangan selang dada berikutnya serta menghindari morbiditas yang berkaitan
dengan efusi pleura atau pneumotoraks berulang (trapped lung' atelektasis'
pneumonia' insuffisiensi respirasi' tension pneumothora-. 0emilihan teknik yang
tepat, agen sklerosis, kriteria pemilihan pasien merupakan hal yang sering
diperdebatkan serta menentukan keberhasilan tindakan pleurodesis. 23
eknik pleurodesis diklasifikasikan menjadi 2 aspek, yaitu @21
a. 7spek (ekanis
Fntuk menghasilkan perlekatan antara lapisan pleura parietal dengan pleura
;iseralis diperlukan e;akuasi udara dan cairan secara sempurna. +bstruksi oleh
bekuan dapat dicegah dengan penggunaan selang dada. 0enggunaan selang dada
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 34/52
yang dipasang sebelum tindakan dilakukan, serta meninggalkannya beberapa
waktu untuk monitoring paska tindakan dapat meningkatkan keberhasilan.
b. 7spek &iologis
7gar terjadi perlekatan yang sempurna, permukaan pleura harus teriritasi
baik secara mekanik maupun dengan pemberian agen sklerosis. Selain itu, telah
berkembang konsep baru yaitu peran fungsional respon mesothelium terhadap
stimulus sklerosis.
7gen sklerosis ideal yang dapat digunakan untuk pleurodesis harus efektif,
murah, aman dan mudah diperoleh. <amun tidak ada agen yang ideal, semuanya
berbeda tingkat keberhasilan dan efek samping yang timbul. 7da lebih dari 3#
jenis agen sklerosis yang digunakan untuk prosedur pleurodesis, diantaranya
adalah po;idon iodin dan bleomycin.
3. D$inse (engn indwelling catheter
0emasangan indelling catheter jangka panjang dapat memberikan drainase
intermiten sampai 1### ml cairan pleura pada 2 sampai 3 kali periode seminggu.
&erkurangnya keluhan sesak nafas segera dirasakan pada "'$ sampai 1##$
pasien. erdapat beberapa jenis kateter yang dapat dipakai pada prosedur ini, yang
banyak dipakai belakangan ini adalah kateter pleura 0leur?N. Oureshi, dkk. juga
mendapatkan hasil yang memuaskan pada pemasangan kateter 0leur?N terutama
pada pasien B0( dengan trapped lung syndrome. 5ateter pleura 0leur?N ini
terdiri dari kateter silikon 1%,%> sepanjang cm, dengan lubanglubang
sepanjang 2%,% cm bagian proksimalnya. 0ada bagian distalnya terdapat polyester
cuff dan di bagian ujungnya dengan mekasisme katup late- rubber . 5atup ini
didisain untuk mencegah lewatnya cairan atau udara, kecuali bila tersambung
dengan access tip dari komponen drainase yang terdapat pada paket kateter ini.
Setelah dilakukan anestesi, bronkoskopi dilakukan untuk mengeksklusi obstruksi
endobronchial. *ideo# assisted thoracoscopic surgery =7S dilakukan untuk
menilai rongga pleura. Setelah drainase dan diseksi dikerjakan, penilaian ekspansi
paru dilakukan sebagai syarat untuk memasang kateter ini. Fjung yang berlubang
lubang tadi dimasukkan ke rongga pleura dengan =7S, kemudian dibuat
terowongan subkutan untuk mengeluarkan kateter hingga ujung polyester terletak
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 35/52
1 cm dari insisi anterior. 8katan dengan 0rolene 2/# dilakukan pada terowongan,
sedangkan insisi kulit ditutup dengan nylon '/#. &agian kateter dengan katup
tersisa di luar kulit dan dilindungi dengan cap.2#,21
Drainase inisial dilakukan dengan suction 1#k0a untuk mencegah
terperangkapnya udara pada rongga pleura. Drainase dapat dilakukan di rumah,
dengan 3 kali seminggu untuk 3 minggu pertama, selanjutnya tergantung keluhan
klinis dan produksi cairan pleura. 0emasangan kateter indelling ini merupakan
pilihan manajemen paliatif apabila pasien tidak memenuhi syarat untuk dilakukan
pleurodesis. &elakangan jugaditemukan bahwa pemasangan kateter indelling
jangka panjang ini memberikan kemungkinan terjadinya pleurodesis spontan
berkisar antara '#$ sampai %-$ dalam 2 sampai minggu drainase. 1"
!. Ple&$o%e$itonel s+&nting
0leuroperitoneal shunting adalah sebuah tehnik alternatif untuk menangani
B0( yang refrakter dengan pleurodesis kimiawi maupun pada pasien dengan
trapped lung syndrome. &eberapa kasus serial mengenai shunting pleuroperitoneal
mendapatkan perbaikan gejala sekitar "%$ dari seluruh kasus shunting.
0emasangan alat dilakukan dengan bantuan thorakoskopi atau minithorakotomi.
0erlengkapan untuk tehnik ini yaitu dua buah katup unidireksional dengan kateter
pleural dan peritoneal yang berlubanglubang pada kedua ujungnya. 5erja alat ini
diakti;asi oleh tekanan yang diberikan oleh pasien untuk mengatasi tekanan
positif dari rongga peritoneum. Suatu kasus serial dari 1# pasien B0( yang
dipasang pleuroperitoneal shunting, didapatkan komplikasi pada 1%$ pasien.
5omplikasi yang terjadi antara lain erosi kulit, infeksi, dan oklusi dari shunt
sehingga memerlukan perbaikan atau penggantian.1-
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 36/52
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 I(entits
<ama @ n. (. akop
9enis 5elamin @ !akilaki
Fmur @ # tahun
7lamat @ 7ceh timur
0ekerjaan @ ukanganggal (asuk CS @ 2' <o;ember 2#1% pk. 11.#% wib
3.2 An'nesis
Kel&+n Ut' ) Sesak napas
Ri78t Pen8#it Se#$ng )
0asien datang dengan keluhan sesak napas sejak P 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit S(CS. Sesak semakin memberat sekitar ' hari S(CS . Sesak
berlangsung sepanjang hari dan tidak dipengaruhi cuaca. Sesak berkurang jika
pasien duduk. Sesak memberat ketika pasien berbaring.dan berkurang jika pasien
berbaring ke arah kiri Sesak tidak disertai suara mengi. 5eluhan sesak napas
kadang diikuti dengan dada terasa nyeri. <yeri dirasakan pada dada di sebelah kiri
namun tidak menjalar ke bahu atau ke punggung . <yeri dirasakan seperti
menusuk. idak ada rasa panas di dada.
0asien juga mengeluhkan adanya batuk sudah sejak P 1 tahun S(CS, batuk
berdahak Q, berwarna putih dan tidak berdarah. Saat ini pasien mengeluhkan
batuknya semakin memberat. 0asien juga mengalami demam yang hilang timbul
namun suhu tubuh tidak terlalu tinggi. Selain itu, tubuh pasien terasa lemah, nafsu
makan menurun, dan badan dirasakan semakin kurus. &erkeringat di malam hari
tidak dirasakan pasien. Selain itu diketahui mata pasien sebelah sudah tidak dapat
melihat lagi sejak 2 minggu S(CS. 0asien mengatakan hal ini terjadi diawali dari
matanya selalu berair dan meradang lalu perlahan pasien tidak bisa melihat.
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 37/52
0asien tidak mengeluhkan mual muntah dan batuk pilek. &75 teratur, tidak ada
nyeri saat &75 dan tidak ada &75 berdarah. &7& juga dalam batas normal.
Ri78t Pen8#it D+&l&)
*ipertensi , diabetes melitus , asma, penyakit jantung dan riwayat konsumsi +7
juga disangkal. Ciwayat penyakit infeksi paru sebelumnya juga disangkal.
Ri78t %engo,tn)
0asien sebelumnya di rawat di CS 4raha &unda selama 1# hari dan didiagnosis
efusi pleura masif serta mendapat terapi antibiotik
Ri78t Pen8#it Kel&$g )
idak ada pihak keluarga yang mengalami hal yang sama seperti yang dialami
oleh pasien.
Ri78t Sosil E#ono'i )
Sehari hari pasien bekerja sebagai tukang bangunan dan sering terpapar dengan
debu dan semen.
3.3 Pe'e$i#sn 6isi#
Stt&s ene$lis
5eadaan umum @ &aik
5eadaan sakit @ ampak lemah
5esadaran @ Aompos (entis, B'(=%
Tn( 9itl
<adi @ 12' ?/menit
ekanan darah @ 13#/"# mm*g
<apas @ 3# ?/menit
Suhu @ 3,2 RA
5ulit @ warna kulit sawo matang , sianosis , turgor kulit normal
5epala @ bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan
(ata @ 0upil bulat Q/sdn, isokor, 3 mm/ sdn, refleks cahaya
Q/ konjungti;a anemis , sklera ikterik
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 38/52
elinga @ sekret
*idung @ sekret , de;iasi septum
(ulut @ bibir sianosis , lidah kotor , selaput putih
!eher @ pembesaran limfanodi daerah suprakla;ikula /, kaku
kuduk /, de;iasi trakea /, bedungan 9=0
orak @ bentuk dada normal, sela iga tidak melebar
0aru
0emeriksaan >isik 5anan 5iri
8nspeksi <ormal ertinggal
0alpasi >remitus normal >remitus menurun
0erkusi Sonor Cedup
7uskultasi =esikuler =esikuler melemah
9antung
8nspeksi @ ictus cordis terlihat di S8A =
0alpasi @ ictus cordis teraba di S8A =
0erkusi @&atas atas @ S8A 888 garis midkla;ikula sinistra
&atas kanan @ S8A = garis para sternalis dekstra
&atas kiri @ S8A =8 garis midkla;ikula sinistra
7uskultasi @ &unyi jantung 888 regular tunggal, murmur , gallop
7bdomen
8nspeksi @ bentuk simetris, ;enektasi
0alpasi @ nyeri tekan
0erkusi @ timpani pada ke empat kuadran, asites
7uskultasi @ bising usus normal
Bkstremitas @ akral hangat Q, edema /, sianosis , Aapillary Cefill ime
M 2 detik.
3.! Pe'e$i#sn Pen&n*ng
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 39/52
1. Rontgen t+o$#
5esan @2. EK )
sinus rhytme
3. L,o$to$i&'
Tgl 24:11:241" Tgl 2:11:241"
*b @ 11.
*t @ 32
Britrosit @ 1"
!eukosit @ 11'rombosit @ 32
Hit&ng *enis
eosinophil @ #
basophil @ #
netrofil segmen @ 2
limfosit @ %-
monosit @ '#
Hti (n e'%e(&
7S/ S4+ @ 13
7!/ S40 @ 1
0rotein total @ .1
7lbumin @ 2."
4lobulin @ 3.2
Ele#t$olit
<atrium @ 1''
5alium
@ 3.-
5lorida @ 1#-
Di,etes
4ula Darah 0uasa @ 12
in*l Hi%e$tensiFreum @ 1
5reatinin @ #.'
*b @ 12.2
*t @ 3'
Britrosit @ 3.-
!eukosit @ 1#.2rombosit @ 31
Hit&ng *enis
eosinophil @ #
basophil @ #
netrofil segmen @ 2
limfosit @ %-
monosit @ '#
Hti (n e'%e(&
7S/ S4+ @
7!/ S40 @
0rotein total @
7lbumin @
4lobulin @
Ele#t$olit
<atrium @ 1'2
5alium @
'.2
5lorida @ 1#%
Di,etes
4ula Darah 0uasa @ 12
in*l Hi%e$tensiFreum @ 1
5reatinin @ #.'
!. US t+o$;
". <T S<AN t+o$;
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 40/52
3." Dignosis Bn(ing (n Dignosis
Diagnosis banding @ 7telektasis sinistra ec dd 1. umor paru 2. umor
mediastinum 3.& paru Q Bfusi pleura sinistra
Diagnosis @ 7telektasis sinistra ec tumor paru Q efusi pleura sinistra
3.0 Ttl#sn
Non Me(i#'entos )
8stirahat dan mengurangi akti;itas berlebih
irah baring
erapi cairan C! selang seling aminofuchsin 2# gtt/i
erapi nutrisi tinggi kalori tinggi protein, makanan berserat
+2 2 liter/ menit ;ia nasal kanul
Me(i#'entos)
!e;oflo?acin %## mg 1? 1 tab
Aurcuma 2?1 tab
Aodein 3 ?1 tab
3. Plning
FS4 hora?
A scan hora?
&ronkoskopi
<77nalisa cairan pleura
5onsul pulmonologi inter;ensi
5onsul mata
3. P$ognosis
7d ;itam @ dubia ad malam
7d functionam @ dubia ad malam
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 41/52
7d sanactionam @ dubia ad malam
3. 6ollo7 U%
S@ sesak, batuk, lemas
+@
D I12#/#
<adiI 1## ?
CCI2- ?
I 3 A
8I dada kiri tertinggal0I fremitus Q/M
0I sonor Q/redup
7I ;esikuler
Q/melemah, rhQ/Q
7@ atelektasis ec tumor
paru Q efusi pleura
sinistra
0@
h@
!e;oflo?acin %## mg
1? 1 tab
Aurcuma 2?1 tab
Aodein 3 ?1 tab
S@ sesak, batuk, lemas
+@
D I1##/#
<adiI 11% ?
CCI3# ?
I 3 A
8I dada kiri tertinggal0I fremitus Q/Q
<yeri Q
0I sonor Q/Q
7I ;esikuler Q/Q
7@ atelektasis ec tumor
paru Q efusi pleura
sinistra
0@
h@
!e;oflo?acin %## mg
1? 1 tab
Aurcuma 2?1 tab
Aodein 3 ?1 tab
S@ sesak, batuk
berkurang
+@
D I1##/#
<adiI 112 ?
CCI2% ?
I 3 A
8I dada kiri tertinggal
0I fremitus Q/Q
<yeri Q
0I sonor Q/Q
7I ;esikuler Q/Q
7@ atelektasis ec tumor
paru Q efusi pleura
sinistra
0@ foto thora?
h@
!e;oflo?acin %## mg
1? 1 tab
Aurcuma 2?1 tab
Aodein 3 ?1 tab
S@ sesak berkurang
+@
D I1##/#
<adiI "2 ?
CCI2 ?
I 3 A
8I dada kiritertinggal
0I fremitus Q/Q
<yeri Q
0I sonor Q/Q
7I ;esikuler Q/Q
7@ atelektasis ec
tumor paru Q efusi
pleura sinistra
0@ FS4 thoraks
At scan thoraks
&ronkoskopi
7nalisis cairan
pleura
h@
!e;oflo?acin %##
mg 1? 1 tab
Aurcuma 2?1 tabAodein 3 ?1 tab
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 42/52
BAB I=
PEMBAHASAN
Seorang lakilaki # tahun datang dengan keluhan sesak napas. Sesak
napas dirasakan sejak sekitar 3 bulan yang lalu, sesak semakin hebat sejak sekitar
' hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas kadang diikuti dengan nyeri dada.
pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak 1 tahun yang lalu, berdahak,
berwarna putih dan kadang terdapat bercak darah warna merah. 0asien juga
mengeluhkan bahwa tubuhnya terasa lemah, nafsu makan menurun, dan badan
dirasakan semakin kurus. 0asien mengatakan bahwa ia tidak dapat melihat dan
hanya dapat melihat bercas cahaya. 5eluhan ini sudah dirasakan pasien sejak
bertahuntahun yang lalu.
5eluhan mual, muntah dan pusing disangkal, adanya demam yang hilang
timbul, adanya penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan, sedangkan
adanya keringat malam hari juga disangkal. 0asien mengaku memiliki ebiasaan
merokok sejak muda sekitar 1 bungkus perhari, namun sudah berhenti sejak 2
tahun yang lalu.0asien tampak sakit ringan dan terlihat lemah. pada pemeriksaan paru
didapatkan hasil bahwa pada keadaan statis maupun dinamis kedua dada masih
terlihat simetris. 0ada auskultasi didapatkan suara dasar ;esikuler disertai dengan
suara napas tambahan rhonki pada lapang paru kanan dan kiri.
0ada follow up yang dilakukan selama pasien di rawat di rumah sakit
didapatkan pada anamnesis keluhan batuk dan sesak serta kelemahan tubuh pada
pasien yang menetap dan cenderung memberat. 0asien merasa semakin lemah dan
sulit beraktifitas meskipun untuk kebutuhan sendiri seperti makan, minum
ataupun ke toilet. 0asien mengalami penurunan nafsu makan namun &7& dan
&75 masih seperti biasa.
0ada pasien ini, usia merupakan faktor risiko terjadinya keganasan pada
paru. 5emungkinan seseorang untuk mendapatkan kanker paru pada pria dimulai
di usia '# tahun dan akan meningkat pada usia % tahun. 0ada wanita insiden
lebih kecil tetapi mengikuti pola yang sama, mulai terkena di usia '# dan
mencapai puncak di usia # tahun dengan ratarata penderita 1%% orang / 1##.###
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 43/52
penduduk. !ebih kurang %$ kanker paru sudah bermanifestasi pada dekade
kelima sampai keenam dari umur penderita.1,2,3
>aktor risiko terbesar untuk terjadinya kanker paru sampai saat ini adalah
tembakau, dimana lebih dari -#$ kanker paru ditemukan pada perokok dan
insidennya 1# kali lebih besar dibandingkan bukan perokok. 0ada pasien ini
memiliki riwayat merokok yaitu sejak usia muda sekitar 1 bungkus perhari.
<amun pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak dua tahun yang lalu.',%
4ejala sesak napas yang dialami pasien disebabkan tumor yang berada
intrapulmoner menekan saluran napas serta dapat menyebabkan atelektasis dan
penurunan faal paru serta efusi pleura. 5ebanyakan kasus efusi pleura ganas
simptomatis meskipun sekitar 1%$ datang tanpa gejala, terutama pasien dengan
;olume cairan kurang dari %## ml. Sesak napas adalah gejala tersering pada kasus
B0( terutama jika ;olume cairan sangat banyak. Sesak napas juga terjadi akibat
refleks neurogenik paru dan dinding dada karena penurunan keteregangan
(compliance paru, penurunan ;olume paru ipsilateral, pendorongan mediastinum
ke arah kontralateral dan penekanan diafragma ipsilateral. (eskipun terjadi
perubahan fungsi paru pada penderita B0( misalnya perubahan ;olume ekspirasi
paksa detik pertama =B01 tetapi perubahan itu saja belum memadai untuk dapat
menjelaskan mekanisme sesak. *ipotesis lain yaitu sesak napas terjadi karena
berkurangnya kemampuan meregang otot inspirasi akibat terjadi restriksi toraks
oleh cairan.
<yeri dada mengisyaratkan adanya keterlibatan pleura parietalis, dan
dirasakan saat inspirasi. &atuk terjadi karena adanya berbagai rangsangan pada
reseptor batuk intratoraks antara lain terdapat di bronkus. &atuk merupakan
keluhan yang paling sering dikeluhkan oleh penderita kanker paru #$ "#$
kasus.-,",1
0ada pemeriksaan fisik paru saat inspeksi ditemukan asimetris dimana dada
kiri tertinggal saat bernafas, pada palpasi ditemukan ;okal fremitus pada dada kiri
menurun sedangkan pada dada kanan normal, pada perkusi ditemukan dullness
pada dada kiri dan sonor pada dada kanan, pada auskultasi ditemukan suara
;esikuler yang menurun pada dada kiri sedangkan pada dada kanan normal.
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 44/52
Semua abnormalitas yang ditemukan pada pasien disebabkan karena adanya
massa dan timbunan cairan pada rongga pleura kiri serta kolapsnya paru akibat
obstruksi yang ditimbulkan massa dan kompresi dari cairan efusi.12,1-
Sesak napas, ;ocal fremitus yang melemah, bising ketok redup, serta
penurunan suara napas ;esikuler pada paru kanan dapat disebabkan oleh efusi
pleura. Aairan dalam rongga pleura tersebut menghalangi getaran suara mencapai
dinding toraks sehingga ;ocal fremitus melemah. 7danya cairan menyebabkan
bising ketok redup saat diperkusi. &unyi pernapasan yang lemah juga dapat
disebabkan efusi pleura, karena cairan merupakan rintangan bagi bising ;esikuler,
serta adanya efusi mengakibatkan al;eolus tidak dapat mengembang dengan luas.
Fntuk konfirmasi dugaan akan adanya efusi pleura maka mutlak diperlukan
pemeriksaan foto toraks 07. &ila masih meragukan karena temuan klinis yang
kuat dapat dimintakan pula pada posisi lateral dengan sisi yang sakit di depan.
Suatu perselubungan yang menutupi gambaran paru normal yang dimulai dari
diafragma bila posisi pasien duduk atau berdiri adalah suatu tanda jelas dari
efusi pleura. &atas perselubungan ini akan membentuk suatu kur;a dengan
permukaan daerah lateral lebih tinggi dari bagian medial. 5elainan dapat
unilateral atau bilateral tergantung dari etiologi penyakitnya.1 0ada kasus ini telah
dilakukan pemeriksaan foto thorak 70 dan ditemukan adanya perselubungan pada
hemithorak kiri dengan kesan efusi pleura kiri massif.
0enyebab efusi pleura perlu dianalisis lebih lanjut berdasarkan hasil
pemeriksaan penunjang. 0emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk
menentukan penyebab dari efusi pleura adalah analisis cairan pleura. 0erbedaan
mendasar antara efusi pleura akibat keganasan atau tuberkulosis adalah sebagai
berikut@-
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 45/52
Pen8e,, T'%il
n
Hit&ng
*enis
le&#osi
t
E$it$osi
t
%H l&#os
Kete$ngn
5eganasan urbid
hingga
berdarah
1
1#.###
limfosit
M1##.##
#
<orma
l
hingga
<ormal
hingga
• 0emeriksaan
sitologi
uberkulos
is
Serosang
campura
n darah
dan
cairan
serosa
%
1#.###
limfosit
M1#.### <orma
l
sampai
<ormal
sampai
• 0emeriksaan
marker &
7D7@ L#
8F/! &,
jikaM'# 8F/!
bukan &.
• 0ewarnaan
&7@ #1#$
dengan pewarnaan
&
kultur dan
resistensi
5emungkinan bakteri lain sebagai penyebab dari efusi pleura dapat
diperiksa melalui kultur bakteri aerobik dan anaerobik. *asil dengan kultur
meningkat apabila cairan pleura diinokulasikan langsung bedside ke dalam
botol kultur darah. Sedangkan untuk kecurigaan yang mengarah ke pleuritis &,
selain kultur cairan pleura, harus dilakukan pula kultur sputum. Fntuk kecurigaan
yang mengarah pada keganasan, dilakukan pemeriksaan sitologi. 0ada keganasan,
pemeriksaan sitologi cairan pleura memberikan hasil #$ positif. 9ika negatif,
kemungkinan besar keganasan berupa mesotelioma, sarkoma, dan limfoma.
Bfusi pleura sendiri dapat berupa cairan dapat berupa transudat dan eksudat.
Bfusi transudat terjadi karena penyakit lain bukan primer paru seperti pada gagal
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 46/52
jantung kongestif, sirosis hati, sindroma nefrotik, dialisis peritoneum,
hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstrikti;a, mikaedema,
glomerulonefritis, obstruksi ;ena ka;a superior, emboli pulmonal, atelektasis
paru, hidrotoraks, dan pneumotoraks. Sedangkan pada efusi eksudat, terjadi bila
ada proses peradangan yang menyebabkan permabilitas kapiler pembuluh darah
pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan
terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. 0ada umumnya B0( bersifat
eksudat serohemoragik ataupun hemoragik.%
Btiologi dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis. orakosentesis adalah pengambilan cairan melalui sebuah jarum
yang dimasukkan diantara sel iga ke dalam rongga dada di bawah pengaruh
pembiusan lokal dalam dan berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun
terapeutik. 0elaksanaan torakosentesis sebaiknya dilakukan pada penderita dengan
posisi duduk. 7spirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga 8T garis
aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 1' atau 1.
0engeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1### : 1%## cc pada setiap
kali aspirasi. 7spirasi lebih baik dikerjakan berulangulang daripada satu kali
aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock hipotensi atau edema
paru.%
Fntuk diagnostik cairan pleura, dilakukan pemeriksaan @
a. )arna Aairan
&iasanya cairan pleura berwama agak kekuningkuningan serous?antho
ctrorne. &ila agak kemerahmerahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru,
keganasan. Dan adanya kebocoran aneurisma aorta. &ila kuning kehijauan dan
agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. &ila merah coklat, ini
menunjukkan adanya abses karena amuba.
b. &iokimia
Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
c. Sitologi
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 47/52
0emeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik
penyakit pleura, terutama bila ditemukan selsel patologis atau dominasi selsel
tertentu. 7pabila yang dominan sel neutrofil menunjukkan adanya infeksi akut, sel
limfosit menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau
limfoma malignum, sel mesotel menunjukkan adanya infark paru.
0emeriksaan laboratorium darah pada pasien ini didapatkan dalam batas
normal, sedangkan dari ct scan thora? selain efusi pleura terdapat nya massa pada
paru kiri disertai atelektasis. Sementara jenis pasti dari tumor tersebut belum dapat
dipastikan. Direncanakan akan dilakukan bronkoskopi dan <7 untuk
memastikan jenis tumor pada pasien jika kondisi klinis pasien sudah stabil. 1,2,3,11
&erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
maka pasien ini didiagnosis dengan efusi pleura sinistra et causa tumor paru.
Diagnosis ini ditegakkan karena pada anamnesis pasien ditemukan keluhan sesak
yang berat, terus menerus serta tidak membaik dengan istirahat, ditemukan juga
keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, pada pemeriksaan fisik
ditemukan asimetris dimana dada kiri tertinggal, ;ocal fremitus serta suara
;esikuler menurun pada sisi kiri, dan saat diperkusi ditemukan dullness pada sisi
kiri, serta pada pemeriksaan foto thorak yang menunjukkan adanya efusi pleura
kiri. 5ausa malignancy semakin menguat karena pada pasien ini dtemukan massa
pada A scan thoraks. Seharusnya bisa dilakukan punksi dan analisa cairan pleura
untuk melihat jenis cairan tersebut.
0enatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan
kausal, thorakosintesis, )ater Sealed Drainage )SD dan pleurodesis. 0ada
kasus ini belum dilakukan tindakan karena keluarga pasien menolak untuk
dilakukan tindakan in;asif. Dalam teori dikatakan bahwa )SD ditujukan untuk
terapetik dan diagnositik. Sebagai terapi terapeutik e;akuasi ini bertujuan
mengeluarkan sebanyak mungkin cairan patologis yang tertimbun dalam rongga
pleura sehingga diharapkan paru pada sisi yang sakit dapat mengembang lagi
dengan baik, serta jantung dan mediastinum tidak lagi terdesak ke sisi yang sehat,
dan penderita dapat bernapas dengan lega kembali. Sebagai terapi diagnostik
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 48/52
dilakukan dengan mengambil sedikit cairan pleura untuk dilihat secara fisik
warna cairan dan untuk pemeriksaan biokimia uji Ci;alta, serta sitologi.
=olume cairan yang harus dikeluarkan saat torakosentesis pada B04 massif
tidak baku untuk semua kasus, untuk memutuskan jumlah cairan yang akan
dikeluarkan penting diperhatikan reaksi tubuh pasien, umumnya tidak dianjurkan
mengeluarkan L 1.%## ml satu kali punksi untuk mencegah terjadi syok karena
hipo;olemik mendadak dan/ atau reaksi pemutaran organ mediastinum jantung.
0engosongan dalam jumlah banyak dan tibatiba juga dapat menyebabkan terjadi
peningkatan permeabiliti kapiler sehingga menyebabkan edema paru reekspansi.
Demikian juga pada kondisi jika harus dilakukan pemasangan )SD, pada
awalnya dilakukan pengaliran secara bertahap dengan jumlah 1##3## ml per '
jam sampai terjadi produksi harian yang stabil pada posisi )SD terpasang dan
aliran tetap terbuka. Cekomendasi tentang torakosentesis pada B0(H melakukan
punksi berulang untuk mengatasi sesak napas dan )SD hanya dianjurkan bila
direncanakan akan dilakukan pleurodesis untuk mencegah terjadi rekurensi. 0ada
kondisi cairan yang terus diproduksi dilakukan usaha untuk mengurangi produksi
cairan dengan target sel tumor yang ada di rongga pleura kemoterapi intrapleura.
&iasanya dilakukan setelah ;olume cairan yang diproduksi sudah tidak terlalu
banyak M'## ml/hari. 9enis obat yang sering digunakan untuk tujuan itu adalah
bleomisin dengan dosis '%# mg/kali atau adriamisin '% mg/kali. -
0enatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah bersifat suportif .1#
DA6TAR
MASALAH
PLANNIN NON>
MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
irah baring !e;oflo?acin 3?1
Aegah infeksi
&atuk 7ntitusif Aodein tab 3? 1
7telektasis (ukolitik
Cencana Ascan thora?
dan bronkoskopi
=ectrin tab 3 ? 1
Suplemen makanan (ulti;itamin Aurcuma tab 2?1
Le9oflo;5in
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 49/52
8ndikasi adalah infeksiinfeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensiti;e
terhadap fluoroUuinolone, seperti@ infeksi saluran nafas, infeksi *, infeksi
saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi
intra abdominal, infeksi genital termasuk gonore, profilaksis perioperatif, dan
infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.11
<o(ein (n e$(ostein -9e5t$in/
&erfungsi sebagai sebagai ekspektoran dan antitusif, melegakan
tenggorokan membersihkan sinus dan sebagai antimikroba.
5odein merupakan analgesik agonis opioid. Bfek kodein terjadi apabila
kodein berikatan secara agonis dengan reseptor opioid di berbagai tempat di
susunan saraf pusat. Bfek analgesik kodein tergantung afinitas kodein terhadap
reseptor opioid tersebut.5odein dapat meningkatkan ambang rasa nyeri dan
mengubah reaksi yang timbul di korteks serebri pada waktu persepsi nyeri
diterima dari thalamus.5odein juga merupakan antitusif yang bekerja pada
susunan saraf pusat dengan menekan pusat batuk.11
Brdosteine # /(#o-othiolan#0#il carbamoylmethylsulfanyl1 asam asetat
merupakan turunan tiol dikembangkan untuk pengobatan bronkitis kronis
obstruktif, termasuk eksaserbasi infeksi akut dari bronkitis kronis.
Brdostein adalah agen mukolitik yang dapat mengencerkan mukus dan sputum
purulen. Brdostein adalah prodrug' yang menjadi aktif setelah proses metabolism
dimana gugus sulfihidril bebas dibentuk. 4ugus sulfihidril akan memecahkan
ikatan disulfide yang mengikat seratserat glikoprotein di dalam mukus, yang
menyebabkan sekresi bronkus menjadi encer sehingga lebih mudah dikeluarkan.
Brdostein juga ternyata terbukti memiliki sifat antioksidan.11
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 50/52
BAB =
KESIMPULAN
Seorang lakilaki, # tahun, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang sederhana berupa foto rontgen thora? didapatkan
diagnosis kerja adanya suspek tumor paru disertai atelektasis dan efusi pleura.
0enatalaksanaan yang dapat diberikan yaitu berupa pengobatan suportif dan
pengobatan simptomatik.
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 51/52
DA6TAR PUSTAKA
1. 5alantari >arhad, Sarami 7bdollah, Shahba <ariman, (arashi seyed 5amal,
Ce6a Shafie6adeh. 0re;alence of cancers in the <ational +il Aompany
employees referred to 7hwa6 health and industrial medicine in % years
(inistry of oil. !ife Science 9ournal. 2#11H-'@"-##K 8SS<@1#"-13%.
2. 0erhimpunan Dokter 0aru 8ndonesia, 2##3. 5anker 0aru 0edoman Diagnosis
dan 0enatalaksanaan Di 8ndonesia. 9akarta
3. Scottish 8ntercollegiate 4uidelines network. (anagement of patients with lung
cancer. 7 national clinical guidelines. S84<, Bidenburg, 2##%.
'. 9usuf 7, *arryanto 7, Syahruddin B, Bndardjo S, (udjiantoro S, Sutandio <.5anker paru jenis karsinoma bukan sel kecil . 0edoman nasional untuk
diagnosis dan penatalaksanaan di 8ndonesia 2##%. 0D08 dan 0+8, 9akarta,
2##%.
%. 0rice S.7, )ilson !.(., 1""%. 0atofisiologi. &uku 2. Bdisi '. B4A 9akarta.
*al. 1#'" : 1#%1
. <ational Aollaborating Aenter for 7cute Aare. !ung cancer@ he diagnosis and
treatment of lung cancer. Alinical Bffecti;eness Fnit, !ondon, 2##%.
. Di;ision of horacic +ncology. >ocus on !ung Aancer. 2##.
-. Suyono, Slamet, 2##1, &uku 7jar 8lmu 0enyakit Dalam, 9ilid 88, Bdisi 3,
&alai 0enerbit >5F8,9akarta
". 0ractice 4uidelines in +ncology <onsmall Aell !ung Aancer. =ersion 1.2##2.
<ational Aomprehensi;e Aancer <etwork <AA<. 2##2.
1#. 7bid, 8rshad, 9ames 4. Cane;el and Susan 7ckerman. Lung Cancer' Small
Cell . 7;ailable at http@//emedicine.medscape.com /article/ 3%-2' o;er;iew.
11. Cobert !. 5. <eoplastic !ung Disease. Bditor @ *anley, (ichael B. dan
)elsh, Aarolyn *. Current 2iagnosis 3 Treatment in Pulmonary 4edicine.
2##. FS7 @ (c 4raw *ill Aompany.12. )illie 9. umor Daerah oraks. Bditor@ )an D. 8n@ &uku 7jar +nkologi
5linis Bdisi 2. 2##-1%@ 33. 9akarta@ &alai 0enerbit >5 F8.
13. Djojodibroto, Darmanto., 2##". Cespirologi Cespiratory (edicineE.
9akarta @ 0enerbit &uku 5edokteran B4A.
1'. !ukas., 2#1#. 7telektasis. 5esehatan (ilik Semua @ 0usat 8nformasi 0enyakit
dan 5esehatan . 0enyakit 0aru dan Saluran
0ernafasan. www.infopenyakit.com
7/23/2019 Lapkas Aris
http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 52/52
1%. Casad Sjahriar., 2##". 5adiologi 2iagnostik . 9akarta@ balai penerbit >5F8 p.
1321. (ayo., 2#1#. Dasardasar 7telektasis. (ayo >oundation untuk 0endidikan
dan 0enelitian (edis.www.mayo.com
1. Subagyo , 9usuf a, *udoyo a. Bfusi pleura ganas. 9 Cespir 8ndo. 2##'H 1-@
1%%#.
1-. DeAamp ((, (ent6er S9, Swanson S9, Sugarbaker D9. (alignant effusi;e
diseases of pleural and pericardium. Ahest. 1""H 112@ S2"1%.
1". *effner 9S, 5lein 9S. Cecent ad;ances in the diagnosis and management of
malignant pleura effusions. (ayo clin 0roc. 2##-H -32@23%%#.2#. Stathopoulos 4, 0sallidas 8, (oustaki 7. 7 central role for tumorderi;ed
monocyte chemoattractant protein1 in malignant pleural effusion. 9<A8.
2##-H 1##2#@1''.
21. 7ntunes <. (anagement of malignant pleural effusions. thora?. 2##%H %%.
"-1"-3.
22. Dia64u6man B, &ude; ((. 7ccuracy of the physical e?amination in
e;aluating pleura effusion. Ale;eland Alinic 9ournal. 2##-H %@2"3#3.
23.assi 4>, Aardilo 4, (archetti 40, Aarleo. Diagnostic and therapeutical
management of malignant pleural effusion. 7nnals of +ncology. 2##H
12@112#.