Rr Aris Bayu-laporan Kasus

7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus

1/28

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN

JAKARTA

LAPORAN KASUS

Melena ec Gastropati Erosifa pada

Pasien Hepatoma

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Sugir!"# S$.P%

Disusun leh :

Rr Ari& B'u ()(*++(*(*

Ke$ni!ern K,ini- %e$r!emen I,mu Pen'-i! %,m

AKULTAS KE%OKTERAN / UPN VETERAN JAKARTA

Rum0 S-i! Pu&! Ang-!n %r! G!"! S"ebr"!"

PERIO%E *1 Jnuri 2 () Mre! +*(1

!


2/28

STATUS PASIEN

A. I%ENTITAS PASIEN

"ama : #n$ "

%enis kelamin : &aki'laki

Umur : () tahun$

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku *angsa : *eta+i

Alamat : %l$ #amansari I ,- #aman Sari

MRS : !. %anuari /0!.

"o$ ,M : (($1)$02

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis- pada !. %anuari /0!.- pukul !2$00 3I*

Ke,u0n u!m : *A* +arna hitam sejak / minggu SMRS$

Ke,u0n !mb0n : "yeri ulu hati dan perut kanan atas membesar$

Ri3'! $en'-i! &e-rng :

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto pada hari Kamis- !. %anuari

/0!. pada pukul !2$00 dengan keluhan *A* +arna hitam sejak / hari SMR$

*A* +arna hitam dengan 4rekuensi 5 kali6hari$ *A* +arna hitam seperti agar-

berbau busuk- dengan jumlah sekitar .0'!00 ml setiap kali *A*$ Pasien baru

pertama kali mengeluhkan *A* +arna hitam$ Pasien juga mengeluh nyeri ulu

hati sejak ! minggu SMRS- nyeri ulu hati dirasa setelah makan$ Pasien juga

merasa perutnya penuh- sehingga pasien hanya makan 5'. sendok tiap kali

makan$ Pasien juga mengeluhkan berat badan meurun$

Pasien mengeluhkan perutnya dirasa semakin membesar sejak /

minggu ini$ Pasien sudah berobat ke klinik dan dinyatakan menderita penyakit

li7er- kemudian di rujuk ke RS besar$ *AK seperti teh 89$ Pasien menyangkal

pernah menderita sakit kuning$ Demam 8'$ Ri+ayat trans4usi darah 8'$ #atoo

8'$ Penggunaan obat terlarang suntik 8'$

Ri3'! $en'-i! d0u,u :

Ri+ayat penyakit DM disangkal$

Pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan meminum obat tabletputih ke;il / kali6hari$

/


3/28

Pasien pernah stroke / kali- yang terakhir tahun /0!/$ Kelumpuhan pada sisi

tubuh sebelah kanan$ Setelah pasien stroke- pasien rutin terapi akupuntur di

tempat dulu kakak pasien terapi saat menderita penyakit kuning$

Ri+ayat penyakit jantung disangkal$

Ri+ayat trauma atau jatuh disangkal$

Ri3'! $en'-i! -e,urg :

Kakak pasien /0 tahun yang lalu meninggal karena menderita penyakit

kuning$

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan *A* hitam$

Kedua orang tua memiliki ri+ayat penyakit jantung$

Diabetes Melitus disangkal$

/5-(5 kg6m/8"ormo+eight$

#anda 7ital : tekanan darah > !50620 mm 1! ?6menit- isi ;ukup- reguler

suhu > 5)-. 0,

RR > !@ ?6menitKulit : kuning langsat- ikterik 8'- lembab- palmar eritem 8'$

Kepala : normo;ephal- rambut hitam- distribusi merata- tidak

mudah di;abut$

3ajah : simetris- ekspresi simetris$

Mata : edema palpebra '6'- 5"n6ung!i7 $u5! 898- sklera

ikterik '6'- pupil bulat isokor 969- gerakan bola mata

baik$

#elinga : gangguan pendengaran 8'6' bentuk normal- simetris-

lubang lapang- serumen '6'


4/28

Inspeksi dinding dada: #idak terdapat spider ne7i 8'- gyne;omasti 8'- simetris

dalam keadaan statis dan dinamis$

Pulmo : I > normo;hest- retraksi '6'- sela iga tidak melebar$

P > taktil 4remitus simetris$

P > sonor pada kedua lapangan paru$

A > bunyi paru 7esikuler- Ronkhi '6'- 3he==ing '6'

,or : I > iktus ;ordis tidak tampak

P > iktus ;ordis teraba- kuat angkat

P > batas atas I,S III linea parasternal siknistra

*atas kiri I,S linea a?ila anterior sinistra

*atas kanan I,S I linea parastemal de?tra

A > *% I dan II reguler- Gallop '6'- Murmur '6'

Abdomen : I > *un;it- ;aput medusa 8'$

P > timpani- shi4ting dullnes 8'$

P > dinding perut supel- turgor kulit baik-

nyeri tekan epigastrium 89-


5/28

Jeni& Pemeri-&n (=9*( Ni,i Ru6u-n

Kimi K,ini-

*ilirubin #otal +.)> C !$. mg6d&

*ilirubin Direk (.


6/28

1. 4T2S5n Abd"men +*9*(9+*(1C

Kesan : "eoplasma maligna yang memenuhi kedua lobus hepar terutama kanan

dengan lim4adenopati multipel di paraaorta- dapat sesuai denganna

hepatoma$


7/28

3. Sirosis


8/28

%ISKUSI KASUS

!$ Melena e; gastropati erosi7um

Anamnesis : *A* +arna hitam sejak / hari SMR$ *A* +arna hitam

dengan 4rekuensi 5 kali6hari$ *A* +arna hitam seperti agar- berbau busuk-

dengan jumlah sekitar .0'!00 ml setiap kali *A*$ "yeri perut 89$

Pemeriksaan penunjang : BGD 8Bso4agus Gastro Duodenoskopi tidak

tampak 7arises dengan kesanGastropati Brosi7um$

Melena adalah *A* +arna hitam lengket dengan bau busuk$ Melena

merupakan suatu perdarahan saluran ;erna bagian atas$ Perdarahan

saluran ;erna dibagi menjadi / yang dipisahkan oleh ligamentum #reit=

menjadi perdarahan saluran ;erna bagian atas 8S,*A dan perdarahan

saluran ;erna bagian ba+ah 8S,**$ Menurut keperluan klinis

dibedakan perdarahan 7arises eso4agus dan non'7arises- karena antara

keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan

prognosisnya$.

S,*A dan S,** harus dibedakan$

Ren;ana diagnosis : Pasang "G#

Ren;ana terapi : mepra=ole /?(0mg P- sukral4at (? !.ml P-

transamine 5?.00mg I- tramadol !00gr P

@


9/28

mepra=ole merupakan antisekresi- turunan ben=imida=ole- yang

bekerja menekan sekresi asam lambung dengan menghambat


10/28

nyeri pas;a pembedahan$ Dosis tunggal .0 mg- maksimum (00 mg

sehari$

/$ Anemia "ormositik "ormokrom

Anemia normositik normokrom terjadi akibat penyakit kronis yang pasien

derita yaitu hepatitis * kronis$

Pemeriksaan 4isik :

;onjungti7a pu;at 969

Pemeriksaaan Penunjang :


11/28

/$ ene;tasi6 7ena kolateral

5$ As;ites 8dengan atau tanpa edema kaki

($ Spelomegali

.$ ari;es esophagus 8hemel

)$ Ratio albumin : globulin terbalik

2$ Palmar eritema

#etapi pada pasien ini ditemukan adanya komplikasi

($ Melena e; gastropati erosi7um

Anamnesis : *A* +arna hitam sejak / hari SMR$ *A* +arna hitam


dengan jumlah sekitar .0'!00 ml setiap kali *A*$ "yeri perut 89$

Anamnesis dan pemeriksaan 4isik merupakan hal yang sangat penting

dalam pendekatan pesien dengan melena$ Keluhan utama pasien dengan

melena adalah *A* +arna hitam seperti agar- dan berbau busuk$

Pada pemeriksaan 4isik pada keluhan adanya perdarahan saluran ;erana

harus diperiksa ;olok dubur untuk mengetahui apakah perdarah masih

berlangsung atau tidak$

Pemeriksaan 4isik : Abdomen : "yeri tekan Bpigastrium 89$


12/28

Abdomen :


13/28

1 2 3

Albumin (g/dl) >3,5 3,0-3,5 2,3

8,hild ,G- #ur;otte %G$ Surgery and portal hypertension$ In: #he li7er and portal

hypertension$ Bdited by ,G ,hild$ Philadelphia: Saunders !1)(:.0')($

4,&& A# 12= $"in! 4,&& B# ;2> $"in! 4,&& 4# (*2(1 $"in!

Dengan hubungannya dengan kemungkinan kematian pada tindakan

operasi pada nonshunt surgery dan intra abdominal surgery :

L ,lass A : tanpa gangguan 4ungsi hati- respon normal untuk semua

operasi- kemampuan regenerasi hati normal

L ,lass * : ada beberapa gangguan pada 4ungsi hati- tidak ada

perubahan respon pada semua jenis operasi tetapi toleransinya dapat

membaik dengan persiapan preoperati4 yang baik- terdapat keterbatasan

regenerasi hati dan merupakan kontraindikasi untuk reseksi hati yang

luas

L ,lass , : gangguan yang berat pada 4ungsi hati- respon yang buruk

pada semua jenis operasi meskipun telah dipersiapkan dengan baik-

kontraindikasi untuk reseksi hati$

Pada pasien ini didapatkan ;lass * dengan 2 point- sehingga pasien tidak

dapat dilakukan reseksi hati$

)$ 5$ Anemia "ormositik "ormokrom

2$ Anamnesis : *A* +arna hitam sejak / hari SMR$ *A* +arna hitam


dengan jumlah sekitar .0'!00 ml setiap kali *A*$

@$ Anemia terjadi akibat adanya perdarahan$ Anemia normositik normokrom

biasanya akibat dari perdarahan kron=is$

1$

!5


14/28

!0$ Pemeriksaan 4isik :

!!$ ;onjungti7a pu;at 969

!/$ Ren;ana terapi : ber7asi perdarahan$

!5$ Susp$ Sirosis


15/28

SGP#- P# memanjang- hiponatremi$ #etapi berdasarkan pemeriksaan

4isik dan penunjang tidak memenuhi kriteria sirosis hepatis menurut

Soebandiri- menurut Soebandiri dikatakan sirosis apabila terdapat . dari

2 temuan klinis dan laboratorium:/

!$ Spider ne7i

/$ ene;tasi6 7ena kolateral

5$ As;ites 8dengan atau tanpa edema kaki

($ Spelomegali

.$ ari;es esophagus 8hemel

)$ Ratio albumin : globulin terbalik

2$ Palmar eritema

#etapi pada pasien ini ditemukan adanya komplikasi sindrom

hepatorenal berupa peningkatan ureum tanpa adanya kelainan organik

ginjal/ dan adanya komplikasi sindrom hepatorenal berupa Gastropati

Brosi7um pada pemeriksaan BGD$ Gastropati erosi7um terjadi akibat

adanya perubahan biokimia+i yaitu peningkatan prostaglandin/-

menurut Shay and Sun : Balance Theory 1974 tukak terjadi bila

gangguan keseimbangan antara 4aktor agresi46asam dan pepsin dengan

de4ensi4 8mukus- bikarbonat- aliran darah dan prostaglandinN$5

Sindroma


16/28

/$ &aju 4iltrasi glomelurus 8GR rendah- keratin serum J!-.

mg6dl 8!50mmol6l atau kreatinin klirens /( jam C (0 ml6mnt$

5$ #idak ada syok- in4eksi bakteri sedang berlangsung-

kehilangan ;airan dan mendapat obat ne4rotoksik$

($ #idak ada perbaikan 4ungsi ginjal dengan pemberian plasma

ekspander atau pemberian ;airan isotoni; !-. ltr dan diuretik

8penurunan kreatinin serum menjadi C !-. mg6dl atau

peningkatan kreatinin klirens menjadi J (0 ml6mnt

.$ Proteinuria C 0-. g6hari dan tidak dijumpai obstruksi uropati

atau penyakit parenkim ginjal se;ara ultrasonogra4i$

Kriteria tambahan 8tidak harus ada untuk menegakkan diagnosis

:

!$ olume urin C .00 ml 6 hari

/$ "atrium urin C !0 mBO6liter

5$ smolalitas urin J osmolalitas plasma

($ Britrosit urin C .0 6lpb

.$ "atrium serum C!50 meg 6 liter

Ren;ana Diagnostik : Periksa ulang DR saat kontrol post pera+atan- ;ek test

4ungsi hati dan USG Abdomen tiap ) bulan

Ren;ana terapi : Diet hati !100 Kkal

($ !50620 mm


17/28

Pasien pernah stroke / kali- yang terakhir tahun /0!/$ Kelumpuhan

pada sisi tubuh sebelah kanan$

Pemeriksaan 4isik

Kekuatan otot

%ATAR PUSTAKA

!$ "urdjanah-Siti$ Siroasis


18/28

LAMPIRANEKG (19*(9+*(1C

!@


19/28

!1


20/28

R"n!gen !0"rD (;9*(9+*(1C

/0


21/28

EG% E&"@gu& G&!r" %u"den"&-"$iC +(9*(9+*(1C

4T2S5n Abd"men +*9*(9+*(1C

/!


22/28

//


23/28

/5


24/28

/(


25/28

OLLOF UP

#G& PB"GKA%IA"

!2'

0!'

/0!.

S : *A* +arna hitam tidak ada- nyeri perut 89

: Kes : ,M Keadaan: #SS

## : !50620661!66!@665)-.

#


26/28

5$ Anemia "ormositik "ormokrom et ;ausa GI loss

($


27/28

5$ Masa intra abdomen suspek hepatoma dengan perpanjangan AP##

($ Anemia "ormositik "ormokrom et ;ausa GI loss

.$


28/28

Rr Aris Bayu-laporan Kasus

Documents

Transcript of Rr Aris Bayu-laporan Kasus