Tugas Dr. H. Aris M

41
PENATALAKSANAAN ASMA Farida Sub bagian Pulmonologi Bagian Penyakit Dalam RSUP. Dr. Kariadi / FK. UNDIP Semarang

description

tgs

Transcript of Tugas Dr. H. Aris M

Page 1: Tugas Dr. H. Aris M

PENATALAKSANAAN ASMA

FaridaSub bagian Pulmonologi Bagian Penyakit Dalam

RSUP. Dr. Kariadi / FK. UNDIPSemarang

Page 2: Tugas Dr. H. Aris M

DEFINISI☻gangguan inflamasi kronik saluran nafas☻ banyak sel & elemen seluler yang berperan☻ berhubungan dengan hipersensitivitas saluran

napas

episode berulang whezzing, sesak napas, dada terasa berat terutama malam hari

Page 3: Tugas Dr. H. Aris M

Asthma ?

Primer – Inflamasi (Alergi) sal nafas

Sekunder – Bronkhokonstriksi

- Hiperreaktivitas saluran nafas

- Wheezing, batuk dan sesak berulang

- Airflow limitation variabel dan seringkali reversibel

- Infiltrasi sel dendritik, mast cells, eosinophil dan limfosit

Page 4: Tugas Dr. H. Aris M

Yang Harus Diketahui

Faktor risiko yang seringA stepwise approachAsthma attacks (eksaserbasi) episodik, inflamasi

saluran nafas kronikBanyak penderita yang harus memakai controller

setiap hari, reliever hanya digunakan saat akutAsthma is not a cause for shame

Page 5: Tugas Dr. H. Aris M

Yang Harus Diketahui

Penyakit kronis yang seringDapat diterapi, sebagian besar penderita dapat

mengontrol penyakitnya dengan baikJika asma terkontrol:

- Bebas simtom siang dan malam- Tanpa obat-obat reliever atau dosis rendah - Aktif secara fisik dan produktif- Fungsi paru (hampir) normal - Menghindari eksaserbasi yang serius

Page 6: Tugas Dr. H. Aris M

Mekanisme Asma

INFLAMASI

Faktor Risiko (Timbulnya asma)

AWHR Airflow Limitation

GejalaFaktor Risiko(Eksaserbasi)

Innate Atopy

Page 7: Tugas Dr. H. Aris M

7

Patologi Asma

Page 8: Tugas Dr. H. Aris M

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASMA

FAKTOR PEJAMU / HOST Genetik Obesitas Jenis kelamin

FAKTOR LINGKUNGAN

Alergen : dalam rumah dan luar rumah infeksi (biasanya virus) sensitisasi dari tempat kerja asap rokok (aktif dan pasif) Polusi udara di dalam dan luar rumah diet

Page 9: Tugas Dr. H. Aris M

Tabel contoh bahan yang dapat mencetuskan asma dari tempat kerjaProtein hewan dan tumbuhan

Pabrik roti Tepung terigu, amilase

Pabrik susu Tungau

Pabrik detergent

Enzim bacillus subtilis

Petani Debu kacang-kacangan

Pabrik Pengalengan ikan

Parasit

Pemprosesan makanan

Debu kopi, pelembut daging, the, amilase, protein telur, enzim pankreas, papain

Pekerja lumbung padi

Timbunan tungau, aspergillus, rumput-rumput

Petani unggas Tungau unggas, bulu-bulu

Pekerja penggergajian, tukang kayu

Debu/serbuk kayu (western red chedar, oak, kayu mahoni, dll)

Pekerja pengepakan

Debu, biji-bijian, jamur, insektisida

Bahan kimia anorganik

Ahli kecantikan Persulfat

Plating Garam nikel

Pekerja kilang minyak

Garam platina, vanadium

Pengecatan mobil

Bahan kimia organik

Pegawai rumah sakit

Etanolamin,

Pabrik Desinfektan,latex

Pemprosesan karet

Formaldehid, ethylene diamine, phtalic anhydride

Industri plastik Toluene dissocyanate

Page 10: Tugas Dr. H. Aris M

Mediator yang berperan

kemokin leukotriene sistenil:

bronkokonstriktor poten sitokin: IL 1β, TNF α, GMCSF histamin NO (nitric oxide) : vasodilator

penting, diproduksi dari aksi nitric oxide synthase pada sel-sel saluran napas

prostaglandin D2

sel-sel inflamasi: sel mast, eosinofil, LimfositT,Makrofag, Neutrofil

sel-sel yang terlibat dalam patogenesis asma:

Sel-sel epitel Sel-sel otot polos Sel-sel endotel bronkus Fibroblas Syaraf-syaraf jalan napas

Sel Inflamasi

PATOFISIOLOGI

Page 11: Tugas Dr. H. Aris M

11

Anamnesis dan pola gejalaPemeriksaan fisikPemeriksaan Fungsi Paru

◦Peak flow meter

◦Spirometry

Diagnosis Asma

Page 12: Tugas Dr. H. Aris M

12

Anamnesis

Episode wheezing atau eksaserbasi berulang?

Batuk, memburuk terutama malam hari

Batuk setelah aktivitas fisik? (mis, bermain)

Sesak yang dipengaruhi musim/cuaca

Obat-obat yang dipakai ?melegakan? (e.g.

bronchodilator) ketika timbul gejala

Page 13: Tugas Dr. H. Aris M

13

Pemeriksaan Fisik

Wheezing Dyspnea Ingat !!!

Gejala (-) saat pemeriksaan tidak menyingkirkan diagnosis asma

Hiper-ekspansi thoraks Sekresi nasal meningkat atau polip nasi Dermatitis atopi, eczema, atau alergi yang lain

Page 14: Tugas Dr. H. Aris M

14

Screening Test – Peak Flow

Curiga asma obstruksi saluran nafas dengan Peak flow meter.

Peak Flow Meter is a basic tool in a GPs office

Page 15: Tugas Dr. H. Aris M

15

Diagnostic Test – The Spirometry

Diagnosis asma dipastikan jika ditemukan obstruksi saluran nafas dengan Spirometry.

Page 16: Tugas Dr. H. Aris M

Faal paru, menilai reversibilitas (jika ada perbaikan FEV1 yang cepat)

variabilitas (perbaikan /perburukan gejala)Spirometri: FEV1(Forced Expiratory volume in 1 second)FVC (Forced Vital Capacity)Peak flow meter: PEF (peak expiratory flow)pagi hari sebelum terapi dan pada akhir malamPerbaikan PEF 60 L/mnt (> 20% PEF pre bronkodilator) diagnosis asma

reversibilitas FEV1 ≥12% dari nilai sebelum memakai bronkodilator mendukung diagnosis asma

Page 17: Tugas Dr. H. Aris M

Typical FEV1 Tracings

1

Time (sec)Time (sec)2 3 4 5

FEV1FEV1

VolumeVolume

Normal Subject

Asthmatic (After Bronchodilator))

Asthmatic (Before Bronchodilator))

Each FEV1 curve representsthe best of three repeat efforts

17

> 80%

60%

40%

Page 18: Tugas Dr. H. Aris M

BERDASAR GAMBARAN KLINIS

Intermiten Persisten Ringan

Persisten Sedang

Persisten Berat

Gejala < 1x/ minggu > 1x seminggu, < 1x sehari

Setiap hari Setiap hari

Eksaserbasi singkat Mempengaruhi aktivitas dan tidur

Mempengaruhi aktivitas dan tidur

sering

Gejala malam hari

Tidak > 2 x dlm 1 bulan

> 2x dalam 1 bulan

> 1 x dalam seminggu

Sering, pembatasan aktivitas

FEV1/PEF ≥ 80% prediksi ≥ 80% prediksi 60-80% prediksi

60-80% prediksi

Variasi PEF/ VEF1

< 20% < 20 – 30% > 30% > 30%

Tidak lagi direkomendasikan sebagai dasar untuk membuat keputusan pengobatan yang sedang berlangsung

Page 19: Tugas Dr. H. Aris M

BERDASAR TINGKAT PENGENDALIAN ASMA

Karakteristik TERKENDALI TERKENDALI SEBAGIAN

TIDAK TERKENDALI

Gejala siang hari Tidak ada (2x / < per minggu)

> 2 x perminggu Tiga atau lebih gambaran dari asma terkendali/terkontrol sebagian muncul beberapa minggu

Pembatasan aktivitas Tidak ada Ada

Gejala malam hari /terbangun

Tidak ada Ada

Perlu reliever Tidak ada (2x / < per minggu)

> 2 x perminggu

Fungsi paru PEF/ VEF1 normal < 80% prediksi

Eksaserbasi Tidak ada Satu / > per tahun Beberapa kali dalam beberapa minggu

Istilah terkendali mengindikasikan pencegahan bahkan pengobatan

Page 20: Tugas Dr. H. Aris M

20

Penatalaksanaan Asma Saat Ini

Dapat mengontrol gejala secara sempurna

Membuat kehidupan senormal mungkin

Dapat diterapi oleh dokter umum

Page 21: Tugas Dr. H. Aris M

21

Problem Ganda1. Inflamasi saluran nafas – terus menerus

1. Allergic inflammation dan edema

2. Mediator inflamasi – terus menerus

3. Edema dan bronkhospasme

4. Hiperreaktivitas bronchial

2. Bronkhospasme – acute attacks

Membutuhkan dua tipe obat Relievers & Controllers

Page 22: Tugas Dr. H. Aris M

22

Tujuan mengendalikan Asma

Mempertahankan pengendalian gejalaMencegah episode eksaserbasi asmaPenggunaan reliever minimalTidak ada keadaan gawat daruratMempertahankan aktivitas normalMempertahankan PF senormal mungkinEfek samping obat minimal (tidak ada)

Page 23: Tugas Dr. H. Aris M

23

Relievers (Quick)Controllers (long term)Peak Flow meterSpirometryEdukasi Pasien

Pengelolaan Asma

Page 24: Tugas Dr. H. Aris M

TUJUAN Mencapai dan mempertahankan kontrol klinis

OBAT-OBATAN

GOL RELIEVERS GOL CONTROLLERS

rapid acting β2 agonist inhalasi Glukokortikosteroid inhalasi dan sistemik

Antikolinergik inhalasi Leukotriene modifiers

Teophiline short acting Long acting β2 agonist + glukokortikosteroid inhalasi

rapid acting β2 agonist oral Teophiline SR

Glukokortikoid sistemik Steroid sparing sistemik

Page 25: Tugas Dr. H. Aris M

25

Relievers?

Spasm needs reliever !!

◦Bronchodilator◦Rescue medications

◦Cepat menghilangkan gejala◦Digunakan pada fase eksaserbasi akut◦Masa kerja 4-6 jam◦Not for regular use !!!

Page 26: Tugas Dr. H. Aris M

26

Prevent future attacks

◦Mengurangi inflamasi karena alergi◦Mengurangi mediator inflamasi◦Mengurangi hyper-responsiveness

◦Kontrol asma jangka panjang◦Mencegah airway remodeling

◦For regular use – well or ill !!

Controllers ?

Page 27: Tugas Dr. H. Aris M

27

All Asthma drugs should ideally be

taken through the inhaled route.

Most Important

Page 28: Tugas Dr. H. Aris M

28

What Changes Their Life ?

ICS are the most potent and effective anti-

inflammatory medication currently

available for Asthma *

*GINA (NHLBI & WHO Workshop Report) *Guidelines for the diagnosis and management of Asthma NIH,

NHLBI

ICSInhaled corticosteroids

Page 29: Tugas Dr. H. Aris M

29

Mengapa inhalasi?

Oral Onset of action lambatDosis besarEfek samping lebih besarAbsorbsi tak tentuTak berguna pada fase akut

Inhaled route Onset of action cepat Dosis kecil Langsung di saluran

nafas Toleransi lebih baik Pilihan pada fase akut

Page 30: Tugas Dr. H. Aris M

30

Preventers

Kortikosteroid Inhalasi

Budesonide/ beclomethasone/ fluticasone Mulai 400-1000 mcg/hr dalam 2 dosis terbagi Pertahankan 3 bulan Taperring perlahan dan pertahankan dosis pada 200 mcg Aman untuk jangka panjang (tahun)

Page 31: Tugas Dr. H. Aris M

31

The Step Care Approach - Prevent ICS ICS + LABA (IBD) ICS + LABA (IBD) + Double Dose ICS ICS (DD) + LABA + LTA (oral) ICS (DD) + LABA + LTA + OCS ICS (DD) + LABA + LTA + OCS + TIO (IBD) SR Theophylline dapat ditambahkan SABA or LABA Oral + IPA (IBD) may be a useful add on No long acting steroid injections No injectable or short acting Theophylline

Page 32: Tugas Dr. H. Aris M

32

Step Up and Down – Acute Asthma

SABA (IBD) dosis penuh SABA frequensi ditambah atau Nebulizer SABA sda + IPA (IBD), tambahkan OCS (Methyl prednisolone) 30-60 mg selama 3 -10 hr - tambahkan ICS (1000 mcg) / hr dan pertahankan minimal 6 minggu Turunkan dosis perlahan and pertahankan dengan ICS Jika gejala menetap – the technique compliance ? Cari faktor pengganggu, misalnya

◦ Reflux GE, Emosi/ Stress, Sinusitis, Rhinitis alergika ? Role for Theophylline; Oral SABA or LABA not very useful

Page 33: Tugas Dr. H. Aris M
Page 34: Tugas Dr. H. Aris M

Algoritme managemen eksaserbasi asma

Penilaian awal (anamnesis dst)

Terapi awal

Dinilai setelah 1 jam

Kriteria : Episode sedang Kriteria : Episode Berat

Dinilai setelah 1-2 jam

Respon sebagian dlm 1-2 jam

Masuk ke perawatan akut

Respon baik dlm 1-2 jam Respon buruk dlm 1-2 jam

Masuk ICU

Perbaikan: kriteria pulang

Penilaian berkala

Respon buruk lihat atasICURespon sebagian ICU jika tidak membaik 6-12 jamPerbaikan

Page 35: Tugas Dr. H. Aris M

PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA AKUT PADA PERAWATAN AKUT

Penilaian awalRiwayat, (auskultasi, otot Bantu nafas, HR,RR , PEF atau PEF1, saturasi oksigen, analisa gas darah (bila ada indikasi)

Pengobatan awal- O2 saturasi O2 > 95%- Inhalasi β2 kerja singkat kontinyu 1 jam.- Glukokortikosteroid sistemik jk respon segera (-)/glukokortikosteroid oral (+)- Sedasi kontraindikasi pada serangan.

Penilaian ulang setelah satu jamPemeriksaan fisik, PEF, saturasi O2 dan tes lain yang dibutuhkan

Kriteria untuk episode moderat- PEF 60-80% prediksi/nilai terbaik- Simtom moderat, otot bantu nafas (+)Terapi- O2.- Inhalasi β2 agonis & antikolinergik / 60 mnt.- oral glukokortikosteroid- Tx dilanjutkan 1-3 jam, sampai terjadi perbaikan

Kriteria untuk episode berat - Riwayat faktor risiko asma hampir fatal.- PEF < 60% prediksi/nilai terbaik- Gejala berat (istirahat), retraksi dada.- Perbaikan setelah terapi awal (-).Terapi- O2.- Inhalasi β2 agonis dan antikolinergik- Glukokortikosteroid sistemik- Magnesium IV.

Page 36: Tugas Dr. H. Aris M

Respon baik 1-2 jam:- menetap 60 mnt setelah terapi terahkir- PF: normal- PEF > 70%- SpO2 > 90%

Tidak komplet 1-2 jam:- Riw. faktor risiko asma hampir fatal.- PF:ringan - moderat- PEF < 70%- SpO2 tidak membaik

Buruk 1-2 jam :- Asma hampir fatal.- P F: gejala berat.- PEF < 30%- PCO2 > 45 mmHg- P O2 < 60 mmHg

Penilaian ulang setelah dua jam

Rawat Akut ( IRDA)- O2, Inh. β2 agonis + antikolinergik (akhol)- steroid sistemik- Magnesium IV.- Monitor PEF, Sp O2, nadi

Perawatan ICU- O2,Inh. β2 agonis +akhol- Glukokortikosteroid IV.- β2 agonis IV.- teofilin IV.- intubasi & ventilator

Penilaian ulang dengan interval

Respon buruk (lihat atas)- masuk ICURespon tdk lengkap 6-12 jam-Pertimbangkan ICU jika perbaikan 6-12 jam (-)

Membaik

Perbaikan : Pulang ke rumah- PEF > 60% prediksi/nilai terbaik- obat oral/inhalasi diteruskan

Terapi di rumah :-Inh. β2 agonis diteruskan- steroid oral & + kombinasi inhaler-edukasi : minum obat secara benar pelajari rencana pengobatan

Page 37: Tugas Dr. H. Aris M

37

Edukasi Penderita

Sebab dan perjalanan penyakit (inflammation)Cara kerja obat-obat asmaTekankan perlunya terapi regular, jangka panjangHilangkan kekhawatiran dan perhatianPeak flow testing

Gejala dan pengobatan sehari-hari

Page 38: Tugas Dr. H. Aris M

38

Edukasi Penderita

Asma penyakit yang seringDapat terjadi pada siapa saja Bukan karena kekuatan supranatural Bukan penyakit menularBatuk berulang dengan atau tanpa weezing

Jika tidak eksaserbasi normalSebagian besar kasus riwayat keluarga alerg

Page 39: Tugas Dr. H. Aris M

PENCEGAHAN RELAPS

• Penting !!!• Dipulangkan :

- tersedia obat ( edukasi carapenggunaan)- instruksi penilaian diri sendiri (PEF, skor gejala)- kontrol - instruksi untuk rencana kerja tatalaksana obstruksi

jalan nafas berulang.

Page 40: Tugas Dr. H. Aris M

Ringkasan

Asma inflamasi kronik saluran nafas, melibatkan banyak elemen seluler, hiperreaktivitas saluran nafas

Dua macam obat asma : controller dan relievers ICS obat asma yang direkomendasisan, paling poten, efektif

dan aman untuk penderita asmaStep Up and Down TherapyEdukasi pada penderita pentingPenting untuk mencegah relaps

Page 41: Tugas Dr. H. Aris M

Terima kasih