DASAR-DASAR RADIOTERAPI

Bachtiar Murtala

RADIOTERAPI

1. Pengertian : 

Radioterapi ( RadiationTherapy ) adalah suatu spesialisasi klinis yang meng-gunakan radiasi pengion (ionizing radiation) baik sinar elektromagnetik maupun partikel, untuk mengobati tumor ganas (dan beberapa keadaan/ tumor jinak ).

Onkologi radiasi ( Radiation oncology )

adalah suatu spesialisasi klinis dalam

management kanker (dan tumor lainnya)

dengan menggunakan radiasi pengion

baik secara sendiri, maupun kombinasi

dengan modalitas lain seperti bedah dan

khemoterapi.

 2. Tujuan Radioterapi

Tujuan radioterapi adalah memberikan dosis radiasi yang tepat pada volume tumor tertentu untuk membunuh tumor dengan kerusakan seminimal mungkin pada jaringan sehat sekitarnya, serta untuk mencapai kualitas hidup yang baik. Pemberian radiasi dilakukan sesuai tujuan yang diinginkan, radikal/kuratif atau paliatif.

 

Radioterapi radikal/kuratif adalah terapi

radiasi dengan tujuan menyembuhkan

penyakit. Radiasi diberikan dengan

dosis tinggi/penuh pada tumor dan

daerah sekitarnya yang diduga sebagai

perluasan mikroskopis.

Radioterapi paliatif adalah terapi radiasi

dengan tujuan meringankan gejala

/keluhan, biasanya pada kasus lanjut.

Dosis yang diberikan lebih rendah kira-

kira 70% dosis kuratif dan lebih singkat

agar efek samping minimal.

 

3. Cara Pemberian Radiasi

Teleterapi / Eksternal

Brakhiterapi :- Intracaviter

- Interstitiel

- intraluminer

           Konvensional – Manual

           Afterloading

o Terapi internal

  

4. Peralatan Radioterapi

1.      Peralatan Utama

2.      Peralatan Penunjang

4.1. Peralatan Utama (main machines)

4.1.1 Generator – Sinar X dan electron

4.1.2 Radioisotop – Sinar gamma

Pesawat sinar-X

Pesawat Superfisial : 50 – 120 kVp, butuh filter Al

Pesawat Orthovoltage : 150 – 500 kVp, butuh filter Al, Cu dan Sn.

Betatron

Linear Accelerator ( Linac )- paling populer

Menghasilkan sinar X berenergi sangat

tinggi (mega voltage) untuk tumor-tumor yang dalam dan partikel electron untuk tumor-tumor permukaan.

Partikel Elektron

Dose rate dan distribusi isodosis dari berkas electron bersifat unik dan berbeda dengan foton. Elektron sangat baik untuk terapi superficial dan yang dekat superficial. Pada institusi pelayanan RT yang maju, kira-kira 15 % penderita diterapi dengan electron.

  Radioisotop

a. Cobalt-60 :

- energi 1.17 MeV &1.33 MeV

- half-life 5.26 tahun

- untuk tumor yang agak superfisial misalnya

mammae

b. Cesium-137 : - Energi 0.662 MeV

- Untuk tumor superfisial

4.2 Peralatan Penunjang ( Supporting tools)1. Simulator2. Mould-room,berisi alat-alat seperti stylofoam cutter, pemanas/heater, pengambil kontur tubuh, pemanas,dsb yg berguna untuk pembuatan alat fiksasi / masker dan blok 3. Treatment Planning System, untuk memperlihatkan distribusi dosis didaerah jaringan yang akan disinar

Bbrp malignitas utama yang memerlukan terapi

radiasiCa. Nasofaring

Ca.cervix uteri

Ca. paru

Ca. payudara

Ca. lidah

Limfoma

Sarcoma jar.lunak, dll

TEHNIK RADIASI

Lapangan radiasi

Harus memperhatikan tumor lokal dan perluasan regionalnya.

Arah radiasi

1. Stationer

2. Lapangan multiple

3. Radiasi Rotasi

1. Stationer- Radiasi satu lapangan :

untuk tumor-tumor permukaan. Juga pada radiasi electron. Mis : tumor kulit.

- Radiasi 2 lapangan plan parallel : untuk tumor-tumor yang dalam. Sumbu radiasi parallel/berhimpitan. Mis : tumor nasofaring.

- Radiasi 2 lapangan tangensial : untuk tumor-tumor yang agak permukaan dan luas. Sumbu radiasi saling berpotongan. Mis : tumor mammae.

2. Lapangan multiple

Lapangan radiasi lebih dari 2, semuanya mengarah ke tumor dengan sumbu saling berpotongan satu dengan yang lain. Jaringan sehat lebih sedikit mendapatkan dosis radiasi, tetapi tehnik kurang efisien.

3. Radiasi Rotasi

Sumber radiasi mengelilingi tubuh penderita, dan radiasi mengarah ke tumor di dalam tubuh. Dengan tehnik rotational conformal therapy yang tengah dikembangkan, dimungkinkan radiasi mengikuti kontur tumor sehingga jaringan sehat lebih sedikit menerima radiasi.

Satuan dosis radiasi

Grey (Gy) atau cGy (1 Gy = 100 cGy)

Rad (radiation absorbed dose)—(1 rad = 1 cGy)= absorbsi energi 100 erg per 1 gr zat

o Ci atau mCi untuk radiasi internal dgn radioaktif

Sekarang rad sdh jarang digunakan!

   Dosis dan Waktu Radiasi Harus diperhatikan : Dosis total, waktu dan

jumlah fraksi. Dosis total memperhatikan : - jenis tumor - tujuan /

targetTumor yang sangat sensitive:3000–4000 cGy dalam waktu 3-4 minggu.Tumor yang sensitif : 4000- 5000 cGy dalam waktu 4-5 minggu.Tumor yang kurang sensitif : 5000 - 6000 cGy dalam waktu 5-6 minggu / atau lebih.

Kombinasi waktu, dosis dan fraksinasi menghasilkan cara-cara radiasi :

Radiasi konvensional 1 x 200 cGy/hari, 5 x /minggu

Radiasi hiperfraksinasi 2x 115 cGy/hari, 5 x /minggu

Accelerated fractination 2 x 150 – 200 cGy/hari, 5 kali/minggu

Interval waktu pemberian antar fraksi minimum 4 jam.

DASAR BIOLOGI RADIOTERAPI

-Interaksi radiasi dengan jar. Biologik

Foton atau partikel=> absorbsi energi oleh jaringan => ionisasi(thp fisika)

=> radikal bebas (thp kimiawi) =>

perubahan enzimatik (thp biokimiawi)

=> efek biologik

-Target utama kerusakan sel adalah atom

atom DNA

KONSEP 4R SBG DASAR FRAKSINASI

1. Redistribusi

Radiasi Pertama kematian sbgn sel

Sel yang masih hidup memasuki fase berikutnya yg bersifat sensitif radiasi.

Sel-sel dlm akhir fase S lbh resisten dibanding dengan sel-sel fase G2 atau M

2. Repopulasi

Jar.normal: mekanisme sel mati seimbang dgn sel

baru.

Penurunan sel berlebihan kompensasinya mempertinggi prod.sel.

3 mekanisme mencapai tujuan tsb :Memperpendek daur sel spt pd usus

halus dan kulitMengikutsertakan sel-sel yg sdg

istirahat masuk ke dlm siklus sel seperti pd sel hati.

Mempertinggi kecepatan produksi sel seperti pada sum-sum tulang.

3. Reparasi

Setelah pemberian radiasi, sebagian sel

mengalami kematian/letal dan sebagian

subletal. Pemulihan pd sel-sel yg

subletal memerlukan waktu 4-6 jam.

4. Reoksigenasi

Tekanan O2_dlm jaringan merupakan faktor penentu kepekaan tumor thd radiasi. Sel hipoksik lbh resisten dibanding sel oksik. Fraksi sel hipoksik pd tumor bervariasi(rata-rata 10-15%).

Reoksigenasi sel-sel yg hipoksik pd saat radiasi mengalami oksigenasi pd fase berikutnya dan menjadi sensitif.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPONRADIASI1. Sensitifitas sel : Hukum Bergonie

Tribondeau2. Asal sel/jaringan :

Sangat sensitif mis : gonad, sistem hemopoetik, limfoid.

Cukup sensitif mis : kulit, mukosa, mikrovaskuler, tlg rawan yg sedang tumbuh, sel-sel saraf pusat, kornea.

Kurang sensitif mis: pembuluh darah besar, tulang, otot.

Sangat kurang sensitif mis : jaringan ikat.

Asal sel menentukan radiosensitifitas, contohnya :

- Tumor sangat sensitif :- Seminoma testis- Disgerminoma ovarii- Limfoma maligna- Wilm’s tumor- Leukemia Limfositik Akut

- Tumor kurang sensitif :

- fibrosarkoma

- osteosarkoma

- chondrosarcoma

3. Oksigenasi jaringan

Semakin tinggi oksigenasi jaringan semakin sensitif terhadap radiasi.

4. TemperaturPemanasan 410 C mempertinggi respon radiasi. Kombinasi radioterapi dengan hipertermia dimaksudkan untuk meningkatkan respon radiasi.

5. Bahan-bahan kimia :- Radiosensitizer mesonidazole /

metronidazole.- Radioprotektor gugus sulfa-hydril yaitu

cystein, glutathion.

6. Hormon, dapat meningkatkan tapi juga dapat menurunkan respon.

TOLERANSI JARINGAN SEHAT

Dosis 2 Gy perhari (Dobbs dkk 1991):

Whole brain : 50-55 Gy ( kerusakan nervus optikus)

Medulla spinalis : 44 Gy

Plexus brachialis : 50 Gy (neuritis, hilangnya fungsi

lengan)

Whole lungs : 20 Gy ( 25-30 Gy– pneumonitis)

Part lung : 40-50 Gy (irreversible fibrosis)

Pericardium : 40 Gy

Whole liver : 20-30 Gy

Thyroid gland : 30 Gy

Kulit : 55 Gy, alopesia

Parotid gland : 10 Gy; kering sementara, 40 Gy kering lama

Both kidney : 20 Gy

Menurut IRCP 1990 :

-Ovary : 2-6 Gy;sterilitas permanen

-Testes : 3-4 Gy;sterilitas permanen

-Lensa mata : 5-10 Gy; katarak

KOMBINASI RADIOTERAPI DENGAN

MODALITAS LAIN

1. Radioterapi prabedah

Tujuan :

a. Mencegah residif lokal

b. Mecegah metastasis jauh akibat manipulasi operasi

c. Memudahkan tindakan operasi dengan mengecilkan tumor

d. Meningkatkan operabilitas untuk tumor yang operabilitasnya diragukan

Indikasi :

a. Tumor yang punya potensi tinggi untuk kambuh/residif pada tindakan operasi saja.

b. Tumor yang potensil metastasis jauh akibat manipulasi operasi

c. Operabilitas tumor diragukan

Dosis radiasi :

Umumnya berkisar antara 2000-4000 cGy

Kemungkinan penyulit :

1. Durante operasi :

- Sukar membedakan batas tumor- jaringan sehat akibat reaksi akut seperti edema dan hiperemi

2. Pasca operasi

Penyembuhan luka operasi bisa melambat akibat reaksi jaringan sehat/kulit.

Mencegah penyulit :

a. Dosis radiasi prabedah rendah kl. 2000Gy – tdk memberi edema yang manifest./hiperemis ringan (periode tunggu 2-4 minggu)

b. Pada dosis sedang 3000-4000Gy atau tinggi 5000Gy diperlukan periode menunggu sebelum operasi sampai gejala akut hilang tetapi belum ada gejala fibrosis (periode tunggu 5-8 minggu)

RADIOTERAPI PASCAOPERASI

Tujuan : mencegah/mengurangi residif lokal atau regional.

Indikasi :

1. Tumor yang mempunyai potensi tinggi untuk residif lokal maupun regional.

2. Pada sediaan PA postoperasi, tepi sayatan tidak bebas tumor.

3. Pada saat operasi terjadi pencemaran tumor bed karena tumor pecah.

4. Pada waktu operasi tumor tidak bisa diangkat semua.

Dosis : -Tumor sangat sensitif : 3000- 4000cGy

-Tumor sensitif : 4500-5000cGy

Penyulit : -Gangguan penyembuhan luka -Fibrosis

Mecegah penyulit : radiasi dimulai segera setelah luka operasi kering.

Radiasi sandwich pemberian radiasi preoperasi – operasi– radiasi lagi

Untuk kepentingan radiasi postoperasi (mis pada kasus ca.rekti) mk, ahli bedah sebaiknya meninggalkan klip logam steril pada daerah tumor agar mudah dikenali dengan foto.

KOMBINASI RADIOTERAPI-KEMOTERAPI

Tujuan :

Meningkatkan hasil pengobatan untuk

menurunkan residif lokal maupun metastais

jauh.

Indikasi :1. Tumor radiosensitif tetapi cenderung

metastasis jauh misalnya ca.paru small cell.

2. Keganasan bersifat sistemik, responsif terhadap kemoterapi tetapi ada hambatan distribusi obat ke salah satu organ mis : LLA-leukemia limfositik akut yang infiltrasi ke otak.

3. Tumor lokal yang besar dan luas yang tidak bisa diatasi dgn radiasi saja.

Berbagai Kombinasi Radioterapi dan

kemoterapiNeoadjuvant chemotherapy

Concurrent/ concomitant chemoirradiation

Adjuvant chemotherapy

Neo adjuvant Chemotherapy

Chemotherapy diberikan lebih dahulu beberapa seri dgn interval tertentu, kmd dilanjutkan dengan radioterapi

Bertujuan mengecilkan massa tumor dan mengatasi metastasis jauh

Concomitant/ Concurrent Chemoirradiation

Kemoterapi diberikan bersamaan dgn radiasi

Umumnya dosis kemoterapi yg diberikan lebih rendah

Biasanya sebagai radiosensitizer

Adjuvant Chemotherapy

Kemoterapi diberikan setelah radiasi selesai

Tujuan : mengatasi kemungkinan metastasis jauh dan meningkatkan kontrol lokal

Efek Samping Radiasi

Gejala umum pd pasien : lemas, mual, muntah, sakit kepala dll tergantung pada dosis, luas lapangan, area yg diradiasi, sensitivitas pasien

Efek samping akut : terjadi selama radiasi - beberapa minggu setelah radiasi selesai misalnya mucositis, hiperpigmentasi, dermatitis

Efek samping

Efek samping lambat/ kronis (late effect) : terjadi beberapa bulan - tahun setelah radiasi; bisa terjadi pada berbagai organ teradiasi sep. teleangiectasis pd kulit, fibrosis pd paru & sal.cerna, anemia aplastik pd sistem hemopoetik, myelitis pd sistem saraf dll

PENILAIAN HASIL RADIOTERAPI

Parameter respon radiasi dinilai dalam

hal:

a. Respon lokal :

- komplit

- inkomplit

- no respon

- progressif

b. Respon sistemik dan kualitas hidup

c. Angka residif

d. Survival rate

Terima kasih