LEMBAR KUESIONER

LEMBAR KUESIONER PENELITIANNo. Responden: Lokasi Wawancara:

Tanggal Wawancara:Identitas Subjek (wajib diisi)

Usia

:

Jenis Kelamin : L/P

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi*

(*) coret yang tidak perlu

I. Pertanyaan Pengetahuan

Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada kolom Ya, Tidak, Tidak Tahu yang menurut anda benar NoPertanyaanJawaban

YaTidakTidak Tahu

1Apakah seseorang yang menderita HIV bisa tampak sehat?

2Apakah penderita HIV/AIDS dapat disembuhkan?

3Apakah seseorang mendapat penyakit HIV/AIDS dengan bekerja dekat dengan penderita HIV/AIDS?

4Apakah wanita hamil yang menderita HIV/AIDS menularkan HIV/AIDS kepada anak dalam rahimnya?

5Apakah HIV/AIDS ditularkan melalui jarum suntik yang telah digunakan berulang-ulang?

6Apakah seseorang mendapat penyakit HIV/AIDS melalui hubungan seksual?

7Apakah penyakit HIV/AIDS dapat dicegah?

II. Pertanyaan SikapJawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda ceklis ( ) pada kolom berikutNoPertanyaanJawaban

YaTidakTidak Tahu

1Jika saudara laki-laki Anda menderita HIV/AIDS, apakah Anda bersedia merawatnya dalam rumah Anda?

2Jika seorang anak yang menderita HIV/AIDS tapi dia tidak sakit, apakah dia diizinkan untuk mengikuti pelajaran di sekolah?

3Jika seorang guru menderita HIV/AIDS tapi dia tidak sedang sakit, apakah dia diizinkan untuk meneruskan mengajar di sekolah?

4Jika kamu tahu seorang penjual makanan menderita HIV/AIDS, apakah Anda mau membeli makanan dari mereka?

5Seandainya tetangga Anda menderita HIV/AIDS, apakah Anda akan menjauhinya?

6Menghindari makanan atau menggunakan alat makan bersama untuk pencegahan penularan HIV/AIDS

7Apakah penderita HIV/AIDS harus dirawat di ruang khusus (karantina)

III.Pertanyaan Tentang Upaya Pencegahan HIV/AIDS Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur jujurnya sesuai dengan yang pernah anda alami dengan membubuhkan tanda cheklist ( ) pada kolom Setuju, Tidak Setuju, atau Tidak tahuNoPertanyaanJawaban

SetujuTidak SetujuTidak Tahu

1Menghindari berhubungan seks dengan pekerja seks komersial untuk pencegahan penularan HIV/AIDS

2Memeriksakan diri setiap tahun untuk pencegahan HIV/ AIDS

3Menghindari tranfusi darah yang tidak jelas asalnya untuk pencegahan penularan HIV/AIDS.

4Menghindari mentatto tubuh dan menggunakan jarum suntik bergantian pada kelompok pecandu narkoba suntik untuk pencegahan penularan HIV/AIDS

5Memiliki hanya satu pasangan seksual yang saling setia

6Mencari informasi yang benar tentang HIV/AIDS dan membagi informasi yang didapat kepada keluarga terdekat

7Menghindari seks bebas sebelum menikah untuk pencegahan penularan HIV/AIDS

PAGE