FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN : PELIPUTAN BERITA

ORGANISASI : BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

TAHUN ANGGARAN : 2 0 1 2

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robertho A. Bere Mau, S.Kom.Alamat : Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang. Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Dalam rangka mengikuti Peket Pekerjaan Peliputan Berita pada Badan Koordinasi Penanaman Modal Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan ini menyatakan bahwa :1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada APIP, pihak yang berwajib/berwenang dan /atau LKPP

apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kupang, 23 April 2012

CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Robertho A. Bere Mau, S.KomDirektur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Robertho A. Bere Mau, S.Kom. Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. 2R SOFTWARE HOUSEAlamat Perusahaan : Jln. Fatutuan 4 Liliba KupangTelepon / Fax/ HP : 081339137773, 085239030273Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris Silvester J. Mambaitfeto, SH, Nomor 2 tanggal 1 Oktober 2007;2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut ;

A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama (PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan

: CV. 2R SOFTWARE HOUSE

2. Status (PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan

:

Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat No. Telepone/ HPNo. FaxEmail

::::

Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang 081339137773, 085239030273--

4. Alamat Kantor Cabang No. TeleponeNo. FaxEmail

::::

B. IJIN USAHA

1. No. Surat Ijin Usaha Dagang(SIUP)

: 942-1/DPP.KK.510/13/030/PK/X/2007

√

2. Masa berlaku izin usaha : 05 Oktober 2012

3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas perindustrian dan Perdagangan Kota Kupang

C. IJIN USAHA

1. No. Surat Ijin Tempat Usaha(SITU)

: 0098/BPPT.503.01/005.KOB/I/2012

2. Masa berlaku izin usaha : 24 Januari 2012

3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Kupang

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian a. Nomor Akte b Tanggal c. Nama Notaris

:::

21 Oktober 2007Silvester J. Mambaitfeto, SH

2. Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b Tanggal c. Nama Notaris

:::

E. P E N G U R U S

1. KOMISARIS

No N a m a Nomor KTP Jabatan

2. DIREKSI / PENANGGUNG JAWAB / PENGURUS PERUSAHAAN

NoN a m a Nomor KTP Jabatan

1. Robertho A. Bere Mau, S.Kom 24.5002.231173.0003 Direktur

F. DATA KEUANGAN1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

NoN a m a Nomor KTP Alamat Prosentase

1.

2.

Robertho A. Bere Mau, S.Kom

Kristianus Rony Tobu, ST

24.5002.231173.0003

24.5002.010673.00006

Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang

RT.007/RW.002 Kel. Kayu Putih

70 %

30 %

2. Pajak

1

2

3

4

Nomor Pokok Wajib Pajak

Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir ( Nomor / Tanggal )

Laporan Bulanan PPH / PPNTiga Bulan Terakhir ( Nomor / Tanggal )

Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c ).

:

:

:

:

02.536.861 4-922.000

922 07 0000 0084016 Maret 2012

Terlampir

-

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NoNama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak / SPK Tanggal selesai

menurut

NamaAlamat /No.

Telp. Nomor/ Tanggal NilaiKontrak/

SPKBA. Serah

Terima1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pengadaan aplikasi system informasi Manajemen Perjalanan Dinas

Pengadaan Barang/ Jasa

Kota Kupang

M. Ikun Igatius, S.Sos.MM

Jln. Eltari 2 Kota Kupang

BU.12/PL/SAPD/2012Tgl, 19/9/2011

72.000.000

17/11/11 17/11/11

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kupang, 23 April 2012

CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Robertho A. Bere Mau, S.Kom Direktur

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM/SANKSI DAN TIDAK MASUK

DALAM PENGAWASAN PENGADILAN / MEMILIKI KINERJA BAIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robertho A. Bere Mau, S.KomJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. 2R SOFTWARE HOUSEAlamat Perusahaan : Jln. Fatutuan 4 Liliba KupangN P W P : 02.536.861 4-922.000

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami seperti tersebut di atas dan salah satu dan/atau semua pengurus perusahaan TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM, DAN PERUSAHAAN KAMI TIDAK PAILIT SERTA TIDAK MASUK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA, dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, apabila pernyataan saya ini tidak benar/palsu.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 23 April 2012

CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Robertho A. Bere Mau, S.KomDirektur

DAFTAR ISIAN KUALIFIKASI

No Uraian Dokumen Asli Ada

1 2 3

1 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP-K) √

2 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya √

3 Surat bukti pengurus perusahaan Direksi, Penanggung Jawab dll (KTP)

√

4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan √

5 Surat Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir √

6 Laporan Bulanan PPH pasal 25 atau Pasal 21/23 atau PPN sekurang-kurangnya 3(tiga) bulan terakhir

√

7 Pengalaman Kerja termasuk Sub Kontrak selama 4 (empat) tahun terakhir di lingkungan pemerintah maupun swasta, minimal 1 (satu) paket pekerjaan

√

8 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) √

9 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √

Kupang, 23 April 2012

CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Robertho A. Bere Mau, S.Kom Direktur