KONSEP FRAKTUR, DISLOKASI,

RUPTUR,SPRAIN & STRAIN DALAM TINJAUAN BEDAH

Dr. HITAPUTRA A. WARDHANA, SpB FINACS

Menentukan kerusakan yang terjadi

Mekanisme trauma

TULANG => FRAKTUR TENDO => RUPTUR LIGAMENTUM => SPRAIN OTOT => STRAIN / RUPTUR

Trauma yang adekuat dapat menyebabkan kegagalan mekanik pada komponen MSK

Penyebab kecelakaan secara umum : 1.Kecelakaan LL : • mobil : “steerwheel syndrome” , deselerasi • kolisi berantai • sepeda motor • kendaraan berat • pejalan kaki 2. Kecelakaan dengan senjata/alat : •pisau & sejenisnya • peluru • benda tumpul • ledakan (granat,bom) 3. Kecelakaan terkait bangunan/gedung : •rubuh • kecelakaan kerja ( jatuh dari ketinggian)

DEFINISI FRAKTUR

Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas tulang

Klasifikasi klinis fraktur :1. Fraktur greenstick 2. Fraktur fissure 3. Fraktur komplit4. Fraktur komminutif 5. Fraktur stress 6. Fraktur impacted.7. Fraktur avulsi 8. Faktur kompresi

AA B

A.Tipe fraktur komminutifB.Tipe fraktur obliq

Macam fraktur berdasarkan hubungan ujung fragment fraktur dengan jaringan sekitarnya sebagai berikut :

1. Fraktur tertutup 2. Fraktur terbuka 3. Fraktur komplikata

Gaya/trauma penyebab fraktur dapat berupa :

Gaya langsung Gaya tidak langsung

Informasi mekanisme injury sangat penting

Menyebakan tipe fraktur yg berbeda

Pada tulang panjang Gaya twisting => fraktur spiral Gaya bending dan kompresi => fraktur

tranversal disertai separasi triangular fragment butterfly

Kombinasi twisting, bending dan kompresi => fraktur oblik pendek

Tarikan tendon atau ligament => fraktur avulsi.Pada tulang kanselous seperti vertebra atau

calcaneal memberikan crush fracture yang komminutif.

FRAKTUR

a. Gaya langsung => fraktur transversalb. Gaya twisting => fraktur spiral

Displacement fraktur

Gambar (a) dan (b). Pada fraktur femur 1/3 tengah. Perhatikan aksi dari otot yang menyebabkan shortening (pemendekan).

Gambar (c), pada fraktur femur distal, perhatikan kemungkinan terjadi cedera arteria poplitea oleh fragmen distal akibat tarikan dari musculus gastrognemius.

Bagaimana mendiagnosa fraktur ?

AnamnesaPemeriksaan fisik

Pemeriksaan radiologi

Anamnesa : Identitas penderita Keluhan nyeri lokal dengan atau tanpa

disertai penurunan fungsi Mekanisme injury, berat ringannya

trauma Kapan terjadinya, tempat kejadian Apakah sudah mendapat pertolongan Siapa yang menolong, apa yang telah

dilakukan.

Pemeriksaan fisik Look

◦ bengkak, deformitas (angulasi, pemendekan dan rotasi)

◦ luka => berhubungan dengan fraktur atau tidak◦ fat globule ada / tidak

Feel ◦ Diskontinuitas , krepitasi dan false movement◦ NVD? => periksa pulsasi arteri, status sensorik

Movement. ◦ pergerakan pada distal dan proksimal dari

fraktur sesuai dengan toleransi pendirita karena nyeri => untuk menilai adakah keterlibatan sendi dan syaraf.

Pemeriksaan radiologi. Harus meliputi dua sendi dan

dua proyeksi. bahkan kalau diperlukan dua

sisi dan dua waktu/kesempatan.

Dalam menggambarkan/mendiagnosa fraktur hendaknya meliputi :

1. Hubungan fraktur dengan dunia luar. 2. Tempat fraktur3. Sisi kanan / kiri4. Bentuk atau tipe fraktur. 5. Hubungan antara fragment fraktur. 6. Komplikasi.

Contoh : Fr. Terbuka hemeri 1/3 tengah (D) buterfly tilting dengan lesi N. Radialis

Prinsip-2 Penatalaksanaan FrakturFraktur terbuka => debridemen

Penatalaksanaan fraktur meliputi :

Reduksi / reposisi Immobilisasi Rehabilitasi

Reduksi / reposisi menempatkan kembali fragment tulang

pada posisi seanatomis mungkin. Terdapat dua cara :

=> reduksi tertutup (konservatif)=> reduksi terbuka (operatif)

Immobilisasi mempertahankan reduksi sampai

healing dan cukup untuk mencegah displacement.

Terdapat 3 metoda yang lazim yaitu: (1) fiksasi eksternal dengan cast atau splint, (2) traksi dan (3) fiksasi internal dengan nail, plate & screw.

Rehabilitasi Mengembalikan fungsi otot, sendi dan

tendon. => mencegah joint stiffness & disuse atrophy.=> dilakukan sesegera mungkin

Bagaimana penyembuhan fraktur ?

Proses repair fraktur bermacam-macam berdasarkan pada:

tipe tulang yang fraktur seberapa besar pergerakan pada

tempat fraktur

Pergerakan ujung fragment diperlukan dalam pembentukan kallus

Proses healing pada tulang tubular dan tidak adanya fiksasi yang kaku tdp 5 fase yaitu :

1. Fase Destruksi jaringan dan pembentukan hematoma

2. Fase Inflamasi dan proliferasi seluler 3. Fase Pembentukan kallus 4. Fase Konsolidasi. 5. Fase Remodeling.

Fase pembentukan kallus:Þ Sekitar 4 minggu setelah cidera fraktur

menyatu.

Fase konsolidasi :=> Membutuhkan waktu sekitar 6 bulan

Bagaimana penyembuhan fraktur pada tulang kortikal

dengan fiksasi internal yang rigid ?

Fraktur yang telah direduksi dan difiksasi internal : Fraktur site terproteksi dari stress dan

bahkan seperti tidak fraktur Tidak ada stimulus untuk produksi baik

kalus eksternal dari periosteum dan kalus internal dari endosteum.

Konsekwensinya penyembuhan fraktur terjadi secara langsung antara kortek kedua fragment => “primary bone healing”

Di area fraktur, osteoclastic “cutter heads” menyebrangi fraktur site dan diikuti oleh “new bridging osteon”.

Penyembuhan : langsung oleh “new bridging osteon” yang menjadi orientasi remodeling haversian pada axis tulang.

Misal pada ORIF dengan plate and screw

PERHATIAN !! Selama fiksasi, tulang terproteksi

terhadap stress => “disuse osteoporosis” => dikenal sebagai “stress-relief osteoporosis.”

“Stress-relief osteoporosis” akan kembali setelah removal of implant (ROI)

=> Sehingga setelah ROI tulang tidak boleh menerima beban yang berlebihan karena dapat terjadi fraktur lagi.

Bagaimana penyembuhan fraktur pada tulang

cancellous?

Yang termasuk tulang cancelous seperti metafisis tulang panjang, tulang pendek (cuboid, dll), tulang pipih (pelvis, costa)

Seperti spons, terdiri dari trabekula yang tersusun dengan baik.

Penyembuhan fraktur melalui formasi kalus eksternal dan internal

Kaya akan suplai darah dan sedikit nekrosis tulang yang terjadi

Area kontak permukaan fraktur besar / luas

=> Healing lebih cepat dari pada tulang diafisis

Bagaimana penyembuhan fraktur pada kartilago

sendi?

Kartilago sendi merupakan kartilago hialin pada permukaan sendi

Mempunyai kemampuan healing dan regenerasi yang sangat terbatas

Fraktur melalui kartilago artikuler akan sembuh dengan scar fibrosa atau gagal healing secara keseluruhan

Jika fraktur permukaan sendi dapat direduksi secara sempurna => sembuh dengan scar tipis => arthritis degeneratif lokal

Jika terdapat gap arthritis degeneratif lebih serius => permukaan sendi menjadi irreguler dan pada akhirnya menjadi osteoarthritis

Bagaimana menilai penyembuhan fraktur

?

Status union dari fracture dinilai dengan: pemeriksaan klinis => clinical union :

pemeriksa dan pasien tidak mampu mendeteksi pergerakan pada fraktur site

pemeriksaan radiologi => radiological union : adanya kalus yang menjembatani fraktur site

Berapa lama fraktur akan menyatu/konsolidasi?

Tidak ada jawaban yang tepat

Mengapa?

banyak faktor yang berpengaruh misalnya : umur, aliran darah, tipe fraktur, status gizi, keadaan umum

dan lain-lain

Perkins’ timetable

Fraktur spiral : ekstremitas atas menyatu dalam 3 minggu

dan untuk konsolidasi membutuhkan waktu 2 kalinya (6 mgg)

untuk ekstremitas bawah dua kalinya. Þ Gambaran ini hanya pedoman kasarÞ Harus didapatkan bukti klinis dan

radiologist dari konsolidasi sebelum stress penuh diberikan tanpa splintage.

Prediksi waktu

Penyembuhan abnormal dari fraktur

Malunion : fraktur menyambung dalam waktu yang normal tetapi posisi tidak anatomis ( ada deformitas tulang)

Deleyed union : fraktur healing secara nyata tetapi waktu yang diperlukan lebih dari perkiraan normal.

Nonunion : tulang gagal menyatu sampai pada batas waktu 6 bulan dari cidera.

Penyebab non-union diantaranya yaitu :1. distraksi dan separasi fragment2. interposisi jaringan lunak diantara

fragment3. pergerakan yang berlebihan pada

garis fraktur4. suplai darah yang jelek

KOMPLIKASI FRAKTUR

Komplikasi sistemik.

Shock Koagulopati diffusa Disfungsi respirasi

Komplikasi local yang awal: infeksi, robeknya otot/ tendon, cidera vaskuler termasuk kompartemen sindroma, cidera syaraf, cidera visceral, cidera ligament dan haemathrosis.

Komplikasi local yang lambat : avascular necrosis, deleyed union, non-union, malunion, miositis

ossifikan, tendonitis, kompresi atau terputusnya syaraf, kontraktur Volkmann, ketidak stabilan sendi,

dan kekakuan sendi.

DISLOKASI

Komponen sendi Permukaan sendi Kapsul sendi Ligamentum Sinovial Cairan sinovial

TRAUMA SENDIDisebabkan o/ gaya memilin / membengkok

=> meregangkan ligamentum & kapsul sendi

Dapat berakibat : Ligamentum robek / fraktur avulsi Gangguan stabilitas sendi Kerusakan permukaan sendi Fraktur intraartikuler

STABILITAS SENDI

Tiga faktor struktural yang bertanggung jawab untuk memberikan stabilitas sendi :

1. Kontur permukaan sendi yang saling berlawanan

2. Integritas dari kapsul fibrosa dan ligamentum

3. Kekuatan protektif otot yang menggerakkan sendi

Adanya defek faktor struktural di atas => gangguan stabilitas sendi

Pentingnya faktor-faktor stabilitas ini berbeda-beda pada masing-masing tipe sendi.Sebagai contoh : Sendi ball and socket seperti sendi pinggul,

kontur sendi adalah faktor yang amat penting Sendi engsel seperti pada sendi lutut,

ligamentum adalah faktor yang amat penting Sendi yang bergerak bebas seperti sendi

bahu, stabilitas sendi sangat tergantung pada integritas dari kapsul fibrosa dan kekuatan protektif otot –otot sekitarnya.

Tes stabilitas lutut

Vagus stress (+) => ruptur lig. Collateral medial

Varus stress (+) => ruptur lig. Collateral lateral

Drower anterior (+) => ruptur lig. Cruciatum anterior

Drower posterior (+) => ruptur lig. Cruciatum posterior

Derajat ketidak stabilan sendi:

Ketidak stabilan sendi yang tersembunyi (occult joint instability): ketidakstabilan sendi yang hanya tampak jika sendi dilakukan penekanan/diberikan stress.

Subluksasi yaitu permukaan sendi hilang dari hubungan normal tetapi masih tetap kontak satu sama lainnya.

Dislokasi (luksasi) yaitu kontak antara permukaan sendi hilang secara lengkap dengan kata lain tidak ada kontak sama sekali antara kedua permukaan sendi.

Sendi sangat nyeri, pergerakan nyeri dan terbatas.

Penderita berusaha memposisikannya pada posisi yang nyaman dan menghindari semua gerakan.

Tungkai seringkali dibantu atau diposisikan pada posisi yang khas.

Bentuk sendi abnormal dan terkadang teraba penonjolan tulang yang bergeser.

Gambaran klinis dislokasi :

Pemeriksaan radiologi dimaksudkan untuk memastikan diagnosis.

Apakah hanya dislokasi / subluksasi atau disertai dengan fraktur => fraktur dislokasi .

Radiologi :

Terapi : Reposisi sesegera mungkin setelah

diagnosa ditegakkan dengan anestesi umum (GA) dan mungkin diperlukan pelemas otot (muscle relaxant).

Setelah reposisi, sendi diimmobilosasi sampai kurang lebih 3 - 4 minggu untuk menunggu penyembuhan jaringan lunak (soft-tissue healing) terjadi

Jika ligamentum ruptur maka harus direpair.

Komplikasi : Hampir sama dengan komplikasi

fraktur. Adapun diantaranya yaitu : cedera

vascular, cedera syaraf, Nekrosis avaskuler, Ossifikasi heterotopik, Kekakuan sendi, dan Osteoarthritis sekunder.

SHOULDER DISLOCATION( Dislokasi Glenohumeral )

DEFINISI :Terpisahnya sebagian / seluruh bagian

yang membentuk sendi glenohumeral akibat rudapaksa

KLASIFIKASI :1. Dislokasi glenohumeral anterior2. Dislokasi glenohumeral posterior3. Dislokasi glenohumeral inferior

Klinis Dislokasi glenohumeral anterior : Posisi menahan lengan atas adduksi

(menempel pd sisi badan) Lateral outline shoulder tampak rata

(flattened) ROM aktif / pasif terbatas Evaluasi status neuro-vasculer

Klinis Dislokasi glenohumeral posterior : Posisi menahan lengan atas

eksorotasi & sedikit abduksi Teraba kosong pada regio deltoid

anterior

Klinis Dislokasi glenohumeral inferior : Teraba caput di axilla Teraba kosong pada regio deltoid

RADIOLOGIS :Foto shoulder AP, lateral dan axillary view

TERAPI : Reposisi tertutup dalam relaksasi dan

analgesia adekwat Teknik reposisi : metoda Hippocrates,

Stimson, Kocher. Post reposisi => shoulder sling +

velpeau (Immobilisasi)

REHABILITASI : Segera deltoid isometric exercise 2 – 3 mgg stretching exercise untuk

rotasi internal & eksternal Abduksi & rotasi lateral dihindari

paling tidak 3 mgg.Note : Dilakukan operasi bila didapatkan

fraktur glenoid rim yang siknifikan

TEKNIK HANGING ARM

METODA HIPOCRATES

METODA KOCHER

DISLOKASI HIPDIBEDAKAN MENJADI :1. DISLOKASI HIP POSTERIOR

- Jenis tersering- 10% komplikasi n. Ischiadicus dan >15% avascular necrosis caput femur

2. DISLOKASI HIP ANTERIOR- 10% insiden dislokasi hip- 4% avascular necrosis caput femur

DISLOKASI HIP POSTERIOR

MEKANISME INJURYBiasanya terjadi pada pengendara mobil

atau truck

GAMBARAN KLINIS : Tungkai pendek dengan posisi

adduksi, rotasi internal dan sedikit fleksi

Nyeri pada pangkal paha / panggul Sendi Hip seperti pegas

Perhatian : dislokasi Hip posterior sering kali disertai fraktur acetabulum

RADIOLOGI : Pelvis AP => caput femur keluar dari

socket dan terletak diatas acetabulum=> Cermati adakah fraktur pada caput femur dan atap acetabulum

Hip obliq => melihat ukuran fragment

TERAPI : Reposisi segera dengan metoda

Bigelow / Hipocrates Immobilisasi dgn skin traksi ± 3 mgg,

kemudian mobilisasi jalan dgn tongkat ketiak dan weight bearing bertahap

Operasi bila dislokasi sudah lama (>3 mgg) atau ada fragment yg lepas di dalam sendi.

DISLOKASI HIP ANTERIOR

MEKANISME INJURYBiasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu

lintas atau tubrukan udaraDislokasi terjadi ketika bertumpu pada

punggung pada buruh tambang / buruh bangunan yang bekerja dgn tungkainya terpisah lebar (mekangkang), lutut tertarik dan punggung membungkuk ke depan.

GAMBARAN KLINIS : Tungkai terletak dengan posisi abduksi,

rotasi eksternal dan sedikit fleksi Nyeri pada pangkal paha / panggul Sendi Hip seperti pegas

RADIOLOGI : Pelvis AP => biasanya caput femur

jelas terlihat keluar dari socket , namun terkadang caput femur terletak didepan pada posisi normal

Jika ragu-ragu lakukan foto proyeksi lateral

Dislokasi Artikulasio Coxae Sinistra

TERAPI : Reposisi tertutup dengan anestesi

umum Seterusnya sama seperti dislokasi

posterior

Sport injury

SPRAIN(Ligament Injury)

Ligament injury are divided into three grades

A grade I sprain : represents some stretched fibers, but clinical testing reveals normal range of motion on stressing the ligament.

A grade II sprain : involves a considerable proportion (partial ruptur), therefore streching of the joint and stressing the ligament show increased laxity, but a definite end point.

A grade III sprain : a complite tear of the ligament with excessive joint laxity and no firm end point.

a) Grade I, b) Grade II, c) Grade III

Management of acute ligament sprains

Grade I and II Grade III

First aid management

Electroterapeutic modalitiesJoint mobilizationSoft tissue massage

Muscle strengtheningProprioceptive training

Functional training

Surgery : -Repair reconstructionor Protective bracing

Treatment of grade I and II sprains Promotion of tissue healing Mobilization to prevent joint stiffness Protection to avoid further damage Muscle sthrengthening to provide additional

stability to the joint

Treatment of grade III=> may be conservative or surgicalExample : The torn medial colateral ligament of the

knee and the torn lateral ligament of the ankle may be treated conservatively with full or partial immobilization

Alternatively, two end of a torn ligament can be reattached surgicaly and the joint immobilized for aproximately six weeks.

MUSCLE INJURY

STRAIN CONTUSION

MUSCLE STRAIN The most common sporting injuries Happened when some or all of the fibers fail

to cope with demands placed upon them All muscles that are biarthrodial (cross two

joint) more vulnerable to injuryExample : hamstring, quadriceps and gastrocnemius muscle.

Classification of muscle strainA grade I strain : Involves a small number of muscle fibers Causes localized pain but no loss of strengthA grade II strain : A tear of a significant number of muscle

fibers with associated pain and swelling Pain reproduced on muscle contraction Strength is reduced and movement is limited

by pain

Classification of muscle strainA grade III strain : A complete tear of the muscle This is seen most frequently at the

musculotendenous junction

a) Grade I strain, b) Grade II strain, c) Grade III strain

Management of muscle strains First aid to minimize bleeding, swelling, and

inflamation promotes efficient scar formation through

the use of electotherapeutic modalities, massage terapi and stretching

progresive muscle strengthening enable the muscle to return to full functional strength.

Predisposing factor in the development of muscle strain : Inadequate warm-up Insufficient joint range of motion Excessive muscle tightness Fatigue / overuse / inadequate recovery Muscle imbalance Previous injury Faulty technique / biomechanics Spinal disfunction

MUSCLE CONTUSION Especially in collision sports such as

football, basket-ball, and hockey Usually result from a direct blow, player

with player or equipment A direct blow causes local damage to the

muscle with resultant bleeding The most common site is the front of the

thigh in the quadriceps muscle

Management of muscle contusion First aid to minimize bleeding, swelling, and

inflamation Followed by:

- encouragement of resorption of the blood clot with electrotherapeutic modalities- carefully controled soft tissue massage- stretching

TENDON INJURY

Complete Rupture

Partial Rupture

TENDON INJURY Generally occur at the point of least blood

supplyExample : Achilles tendon usually 2 cm above the insertion of the tendon, or at the musculotendinous junction

The most commonly ruptured tendons are the Achilles tendon and the supraspinatus tendon

The main objective treatment is to restore full motion and function

Generally requires surgical treatment

a) Ruptur Parsial, b) Ruptur Total

FIRST AID OF ACUTE SOFT TISSUE

INJURY

Acute Soft Tissue Injury

Blood Vessels Damage

Blood accumulates around damaged tissue

Inflamation reaction

Swelling

Increased pressure

Inhibit the healing of damaged tissue

Cause painLead to muscle spasm dan disuse

First aid

The most appropriate method to first aid of acute soft tissue injury is summarized by RICER : RestI : IceC : CompressionE : Elevation

REST The injured athlete should immediately

cease activity. Continued active movement will result in

increased bleeding and swelling.Example : A thigh contusionÞ bleeding will be incresed by contraction of

the quadriceps muscle during runningÞ Need to be rested completely with the use of

crutches

ICEThe applacation of ice immediately after

injury: Result in reduction of pain Causes local vasoconstriction (contraction

of blood vessels) thus reducing bleeding and swelling

Reduces the metabolic rate of tissue, thus lowering demans oxygen and nutrients

Decrease inflamation and muscle spasm

ICEÞ The length of time for which ice should be

applied depends to a certain extent on the size of the area injured and depth of the injured structure

Þ But convention suggests 15 minutes every 1-2 hours innitialy.

Þ The frequency of application can be gradually reduced over the next 24 hours.

COMPRESSION Compression of the injured area with a firm

bandage reduces bleeding and minimizes swelling.

Should be applied both during and after ice application.

The bandage should be aplleid firmly, but not so tighly as to cause pain.

Bandaging should start just distal to the site of bleeding with each layer of bandage overlaping the underlying layer by one-half and extend to the proximal site of bleeding.

ELEVATION Elevation of the injured part reduces blood

flow to the injured area and encourages return of venous blood and lymph.

Elevation can be achieved by using a sling for upper limb injuries and resting lower limb on a chair, pillows or bucket.

It is important to ensure that the lower limb is abave the level of the pelvis.

Attention !!!!Treatment that should be avoided in the

initial phase of injury (first 24 hours) are : Heat Heat rub/liniment Alcohol Moderate / intense activity Vigorous massage

Terima Kasih