STATUS PASIEN

ANAMNESA PRIBADINama: Dewi HerlinawatiUmur: 34 tahunPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamPendidikan: SLTPAlamat: Jl. Gunung Karang no.15Tgl. Masuk: 27 Maret 2015 / Jam : 20.30 WIBStatus: BPJSANAMNESA OBSTETRIG4P2A1Ku: Mual dan MuntahTelaah: Pasien datang ke IGD RSUD Dr.RM.Djoelham dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Mual muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja dan terjadi setelah makan dan minum, namun sejak 2 hari sebelum masuk RSUD Dr.RM.Djoelham muntah yang dialami > 10 kali per hari dengan volume kurang lebih 1/2 - 3/4 gelas besar. Isi yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat bila setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya, bibir terasa kering, nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. Pasien juga mengaku sebelumnya pernah mengalami keluar darah dari jalan lahir sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk RS. Darah yang keluar berwarna merah kehitam-hitaman dan pasien mengaku mengganti duk 3x sehari. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan berat badan menurun. Pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya maupun dalam pekerjaan.RPT: Hipertensi (-), DM (-)RPO: -HPHT: 09 januari 2015TTP: 16 Oktober 2015Usia Kehamilan :Riwayat pemeriksaan kehamilan : ANC sesuai jadwal ke PosyanduRiwayat menstruasi sebelumnya : Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari Lamanya :Riwayat kontrasepsi : Kontrasepsi : pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sekaliRiwayat persalinan :G4P2A1NoTempat PersalinanPenolongTahunAtermJenis PersalinanPenyulitAnak

JKBB

1.Rumah bersalinBidan 2007Aterm Spontan -L3000

2.Rumah bersalinBidan 2010Aterm Spontan -L2900

3.Abortus2013Abortus

4.Hamil ini

Riwayat Alergi : Obat-obatan disangkal Makanan disangkal Cuaca disangkalRiwayat operasi : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKStatus Present1. Keadaan umum Sensorium : Composmentis Tekanan Darah : 120/70 mmHgHeart Rate : 80 x/menitRespirasi Rate : 20 x/menitSuhu : 36,7oC2. Keadaan penyakitAnemia: (-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Ikterus: (-)Edema: (-)Status Generalisata1. Kepala Mata: Konjuntiva palpebra superior pucat (+/+), mata cekung (+/+)Telinga: DBNHidung: DBNLeher: Pembesaran KGB (-)2. Thoraks Inspeksi: simetrisPalpasi: stem fremitus kanan dan kiri samaPerkusi: sonor seluruh lapang paruAuskultasi: vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Status Obstetri dan Ginekologi1. Abdomen Inspeksi : SemetrisPalpasi : TFU tidak teraba, turgor kulit menurun, nyeri tekan epigastrium (+)Perkusi: Tympani Auskultasi: Bising usus (+)2. Pemeriksaan luar TDP3. Pemeriksaan dalamTDPPEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium Dilakukan pada tanggal 27 Maret 2015Darah Lengkap Leukosit: 8,3 x 103/uLEritrosit : 4.22 x 106/uLHb: 9,8 g/dLHCT: 27.0 %PLT: 338 x 103/uLKGDR: 140 mg/dL2. USGHasil : Janin Tunggal usia 10 minggu, DJJ (+)

RESUMEG4P2A1Ku : Mual dan MuntahTelaah: Pasien datang ke IGD RSUD Dr.RM.Djoelham dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Mual muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja dan terjadi setelah makan dan minum, namun sejak 2 hari sebelum masuk RSUD Dr.RM.Djoelham muntah yang dialami > 10 kali per hari dengan volume kurang lebih 1/2 - 3/4 gelas besar. Isi yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat bila setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya, bibir terasa kering, nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. Pasien juga mengaku sebelumnya pernah mengalami keluar darah dari jalan lahir sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk RS. Darah yang keluar berwarna merah kehitam-hitaman dan pasien mengaku mengganti duk 3x sehari. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan berat badan menurun. Pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya maupun dalam pekerjaan.RPT: Hipertensi (-), DM (-)RPO: -HPHT: 09 Januari 2015TTP: 16 Oktober 2015Usia Kehamilan : 8-9 mingguPernah USG pada tanggal 31 Maret 2015 dengan dx Janin tunggal 10 minggu, DJJ (+).DIAGNOSA KERJA MG + KDR ( 9-10 minggu ) + Hiperemesis Gravidarum + Abortus IminensPENATALAKSANAAN Telah dilaprkan ke dr. Eka, Sp.OG Infus RL 20 gtt/i Injeksi Ondansetron 1 ampul/8 jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam Asam folat 2 x 1 Preabor 2 x 1Anjuran : KGD Darah LengkapRencana : USG

FOLLOW UP

Tanggal 28 Maret 2015, Jam 06.30 WIBKu : Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), perdarahan berupa plak.Kesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 100/70 mmHgHR: 82 x/iRR: 20 x/iT: 36,6OC Jam 12.00 WIBKu : Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah 2x, perdarahan berupa plak.Kesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 100/60 mmHgHR: 72 x/iRR: 22 x/iT: 36,2OCTerapi : Infus RL 20 gtt/i Injeksi Ondansetron 1 ampul/8 jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam Asam folat 2 x 1 Preabor 2 x 1

Tanggal 29 Maret 2015, Jam 06.45 WIBKu: pusing (+)Nyeri ulu hati (+)mual (+)susah tidur (+)muntah (-)darah pada jalan lahir (-)Kesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 120/80 mmHgHR: 76 x/iRR: 20 x/iT: 36,5OC Jam 13.30 WIBKu: pusing (+)Nyeri ulu hati (-)mual (+) berkurang, muntah (-)darah pada jalan lahir (-).Kesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 100/70 mmHgHR: 80 x/iRR: 20 x/iT: 36,7OCTerapi : Infus RL 20 gtt/i Injeksi Ondansetron 1 ampul/8 jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam Asam folat 2 x 1 Preabor 2 x 1Tanggal 30 Maret 2015, Jam 06.30 WIBKu: pusing (+)mual (+) berkurang, muntah (-)darah pada jalan lahir (-).Kesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 110/70 mmHgHR: 74 x/iRR: 20 x/iT: 36,6OC Jam 12.00 WIBKu: pusing (+)mual (+) berkurang, muntah (-)nyeri ulu hati (+)darah pada jalan lahir (-).Kesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 100/70 mmHgHR: 80 x/iRR: 20 x/iT: 36,5OCTerapi : Infus RL 20 gtt/i Injeksi Ondansetron 1 ampul/8 jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam Asam folat 2 x 1 Preabor 2 x 1Tanggal 31 Maret 2015 Jam 06.30 WIBKu: pusing (+) berkurang,mual (+) kadang-kadang, muntah (-)darah pada jalan lahir (-), BAB (-) 6 hariKesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 100/70 mmHgHR: 76 x/iRR: 20 x/iT: 36,6OCTerapi : Infus RL 20 gtt/i Injeksi Ondansetron 1 ampul/8 jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam Asam folat 2 x 1 Dulcolax supp 1x pemberian B.Neuron 2x1 Jam 13.30 WIBKu: pusing (+) berkurang,mual (+), muntah (+) 1x, nyeri ulu hati, BAB (-) 6 hariKesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 110/80 mmHgHR: 80 x/iRR: 20 x/iT: 36,6OCTerapi : Infus RL 20 gtt/i Injeksi Ondansetron 1 ampul/8 jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam Asam folat 2 x 1 B.Neuron 2x1Tanggal 1 April 2015 Jam 06.30 WIBKu: pusing (-),mual (+)muntah (-)darah pada jalan lahir (-), BAB (+)NKesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 110/70 mmHgHR: 78 x/iRR: 20 x/iT: 36,8OCTerapi : Infus RL 20 gtt/i Injeksi Ondansetron 1 ampul/8 jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/8 jam Asam folat 2 x 1 B.Neuron 2x1 Jam 13.30 WIBKu: pusing (-),mual (-)muntah (-)darah pada jalan lahir (-), BAB (+) NKesadaran: ComposmentisVital Sign TD: 100/70 mmHgHR: 78 x/iRR: 20 x/iT: 36,7OCTerapi : Pasien sudah tidak ada keluhan lagi dan di izinkan pulang. (PBJ) Asam folat 2 x 1 B.Neuron 2x1