Post on 31-Dec-2015
description
46
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Sistem Endokrin adalah blok kesembilan pada semester III dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan
studi kasus skenario B yang memaparkan Tn. Akil, 42 tahun, datang ke RSMP
dengan keluhan utama benjolan leher anan bagian tengah agak ke bawah yang
makin lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu. Pasien tidak merasakan
nyeri leher seiring bertambahnya besarnya benjolan. Pasien mengeluh adanya
gangguan menelan, jantung berdebar, keringat berlebihan, mata agak menonjol,
mudah merasa cemas, mudah tersinggung.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
sistem pembelajaran KBK di Fakults Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis pembelajran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
46
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : Iskandar Z A, dr. DTM & H, M.Kes, Sp.Park
Moderator : Eva Alvionita
Sekertaris meja : Rogayyah
Sekertaris papan : Sheny Fitshara
Waktu : 1. Senin, 25 November 2013
2. Rabu, 27 November 2013
Pukul. 08.00 – 10.00 WIB..
Rule : : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan
pendapat/ aktif
3. Mengacungkan tangan saat akan mengutarakan
pendapat,
4. Izin terlebih dahulu saat akan keluar ruangan,
5. Tidak boleh membawa makanan dan minuman
pada saat proses tutorial berlangsung
6. Dilarang memotong pembicaraan ketika ada
yang sedang memberikan pendapat
7. Dilarang berbisik-bisik dengan teman
46
2.2 Skenario Kasus
Tn. Akil, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher
kanan bagian tengah agak ke bawah yang makin lama makin membesar sejak 8
bulan yang lalu. Pasien tidak merasakan nyeri leher seiring bertambahnya
besarnya benjolan. Pasien mengeluh adanya gangguan menelan, jantung
berdebar, keringat berlebihan, mata agak menonjol, mudah merasa cemas,
mudah tersinggung. Tidak ada sesak napas ataupun suara serak. Nafsu makan
pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Tn. Akil sudah
berobat ke Puskesmas diberi PTU 2x100mg namun tidak ada perubahan .
Pemeriksaan fisik :
- kesadaran : kompos mentis
- Tanda Vital : TD 130/60 mm/Hg, Nadi 108x/menit, Pernapasan 22x/menit,
Temp 36,8 C
- Kepala: Exopthalmus (+), lima orbital sign (+)
- Leher : JVP tak meningkat
Pemeriksaan khusus
- Inspkesi : tampak benjolan leher sebelah kanan, bulat seperti telur ayam,
rata, ikut bergerak saat menelan, kulit dalam batas normal (tidak ada
tanda-tanda radang)
- Palpasi : masa kenyal pada ukuran 5x7 cm, fluktasi (-), mobile, tidak
teraba panas
- Auskultasi : Bruit (+)
Jantung dan paru: dalam batas normal
Abdomen : dasar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal
Ekstremitas: kulit teraba basah, terasa lembab, tremor (+)
Pemeriksaan penunjang : ft3,ft4, TSH sedang menunggu hasil
46
2.3 Klasifikasi Istilah
1. Benjolan di leher : struma/goiter pembesaran tyroid (Dorland,1025)
2. Gangguan menelan : Disphgia
3. Jantung Berdebar : kondisi dimana laju jantung terlalu cepat / tidak teratur
(KBBI)
4. PTU : (profile tio urasil) inhibit yg digunakan dalam pengobatan hyertyroid
(dorland,885)
5. Exopthalmus : protrusion mata abnormal (dorland,410)
6. Lima orbital sign : pemeriksaan yang digunakan unuk melihat ada tidaknya
kelainan pada mata (Bates,2012)
7. JVP : (jugular venonous pressure) tekanan system vena yang diamati secara
tidak langsung 5-2 cm H2O (KBBI)
8. Fluktasi : alunan gelombang yang terasa pada perabaan bila kita menekan
ataumengetuk (KBBI)
9. Mobile : bergerak
10. Bruit : bunyi seperti tiupan pada aneurisma (dorland,161)
11. Tremor : gemetar atau menggigil yang involunter (dorland,1116)
12. Ft3 : fraksi tyroksin di dalam serum yang tidak terikat pada protein pengikat
13. Ft4 : fraksi tyroksin didalam aliran darah yang terikat dengan protein TBG
14. TSH: (tyroid stimulating hormone), hormone kelenjar hiposisi anterior yang
mempunyai afinitas untuk dan secara spesifik merngsang kelenjar tyroid
(dorland,1098)
2.4 Identifikasi Masalah
1. Tn. Akil, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher
kanan bagian tengah agak ke bawah yang makin lama makin membesar
sejak 8 bulan yang lalu.
2. Pasien tidak merasakan nyeri leher seiring bertambahnya besarnya benjolan.
3. Pasien mengeluh adanya gangguan menelan, jantung berdebar, keringat
berlebihan, mata agak menonjol, mudah merasa cemas, mudah tersinggung.
46
4. Tidak ada sesak napas ataupun suara serak. Nafsu makan pasien meningkat
namun tidak disertai peningkatan berat badan.
5. Tn. Akil sudah berobat ke Puskesmas diberi PTU 2x100mg namun tidak ada
perubahan .
6. Pemeriksaan fisik :
- kesadaran : kompos mentis
- Tanda Vital : TD 130/60 mm/Hg, Nadi 108x/menit, Pernapasan
22x/menit, Temp 36,8 C
- Kepala: Exopthalmus (+), lima orbital sign (+)
- Leher : JVP tak meningkat
7. Pemeriksaan khusus
- Inspkesi : tampak benjolan leher sebelah kana, bulat seperti telur ayam,
rata, ikut bergerak saat menelan, kulit dalam batas normal (tidak ada
tanda-tanda radang)
- Palpasi : masa kenyal pada ukuran 5x7 cm, fluktasi (-), mobile, tidak
teraba panas
- Auskultasi : Bruit (+)
Jantung dan paru: dalam batas normal
Abdomen : dasar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal
Ekstremitas: kulit teraba basah, terasa lembab, tremor (+)
8. Pemeriksaan penunjang : ft3,ft4, TSH sedang menunggu hasil
2.5 Analisis Masalah
1. Tn. Akil, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher
kanan bagian tengah agak ke bawah yang makin lama makin membesar
sejak 8 bulan yang lalu.
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi kelenjar tyroid?
Jawab:
Anatomi pada kelenjar thyroid terdiri dari dua buah lobus yang simetris.
Berbentuk konus dengan ujung cranial yang kecil dan ujung caudal yang
besar. Antara kedua lobus dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi
46
superiornya terdapat lobus piramidalis yang bertumbuh ke cranial, dapat
mencapai os hyoideum. Pada umumnya lobus piramidalis berada di
sebelah kiri linea mediana.
Gambar 1. Anatomi Tyroid
Sumber: fitsweb.uchc.edu
Fisiologi Tyroid
Tiap folikel merupakan kumpulan klon sel tersendiri. Sel ini berbentuk
kolumnar apabila dirangsang oleh TSH dan pipih apabila tidak
terangsang. Sel folikel mensintesis Tiroglobulin (Tg) yang disekresikan
kedalam lumen folikel. Protein lain yang penting disini ialah TPO
(thyroid peroxidase). Enzim ini maupun Tg bersifat antigenik sehingga
dapat digunakan sebagai penanda penyakit. Biosintesis hormon T4 dan
T3 terjadi di dalam Tg pada batas antara apeks sel koloid. Disana terlihat
tonjolan-tonjolan mikrovili folikel ke lumen; dan tonjolan ini terlibat
juga dalam proses endositosis Tg. Hormon utama yaitu T4 dan T3
tersimpan dalam koloid sebagai bagian dari molekul Tg. Hormon ini
akan dibebaskan apabila ikatan dengan Tg ini dipecah oleh enzim
khusus. Yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon
46
tiroid. Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3
hingga 1/2 ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan melalui urin
(Marina, 2011)
Gambar 2. Fisiologi Tyroid
Sumber: www.endocrineweb.com
Sintesis:
Anatomi kelenjar tyroid
Thyroid adalah suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskular, berwarna
merah kecoklatan dengan konsistensi yang lunak. Kelenjar thyroid terdiri
dari dua buah lobus yang simetris. Berbentuk konus dengan ujung
cranial yang kecil dan ujung caudal yang besar. Antara kedua lobus
dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi superiornya terdapat lobus
piramidalis yang bertumbuh ke cranial, dapat mencapai os hyoideum.
Pada umumnya lobus piramidalis berada di sebelah kiri linea mediana
(Sabiston,1995).
46
Gambar 3. Anatomi Tyroid
Sumber: es.wikipedia.org
Kelenjar tiroid merupakan salah satu kelenjar terbesar, yang normalnya
memiliki berat 15 sampai 20 gram. Tiroid mengsekresikan tiga macam
hormon, yaitu tiroksin (T4), triiodotironin (T3), dan kalsitonin.
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan dan
sangat vascular. Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring
setinggi vertebra cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis 1.
Kelenjar ini terselubungi lapisan pretracheal dari fascia cervicalis dan
terdiri atas 2 lobus, lobus dextra dan sinistra, yang dihubungkan oleh
isthmus. Beratnya kira-kira 25 gr tetapi bervariasi pada setiap individu.
Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi
dan hamil.
46
Lobus kelenjar tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke
lateral ke garis oblique pada lamina cartilago thyroidea dan basisnya
setinggi cartilago trachea 4-5. Setiap lobus berukutan 5x3x2 cm.
Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua lobus, walaupun
terkadang pada beberapa orang tidak ada. Panjang dan lebarnya kira-kira
1,25 cm dan biasanya anterior dari cartilgo trachea walaupun terkadang
lebih tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah.
Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:
1. Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding
depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4
minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara
arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang
berada ventral di bawah cabang farings I.
2. Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju
pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus.
3. Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3,
dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid
terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.
4. Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering
ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan
pada bagian leher yang lain.
Batas-batas lobus
1. Anterolateral : M. sternohyoideus, venter superior m. omohyoideus,
m. sternohyoideus, dan pinggir anterior m. sternocleidomastoideus.
2. Posterolateral : Selubung carotis dengan a. carotis communis, v.
jugularis interna, dan n. vagus.
3. Medial : Larynx, trachea, pharynx, dan oesophagus. Dekat dengan
struktur-struktur ini adalah m. cricothyroideus dan suplai sarafnya,
46
n. laryngeus externus. Di alur antara oesophagus dan trachea
terdapat n. laryngeus recurrens.
Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat berhubungan di
posterior dengan glandula parathyroidea superior dan inferior dan
anastomosis antara a. thyroidea superior dan inferior.
Batas-batas isthmus
1. Anterior : M. sternothyroideus, m. sternohyoideus, v. jugularis
anterior, fascia, dan kulit.
2. Posterior : Cincin trachea 2, 3, dan 4.
Cabang-cabang terminal terminal a. thyroidea superior beranastomosis
sepanjang pinggir atas isthmus.
Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:
1. A. thyroidea superior (arteri utama)
Cabang dari a. carotis externa, berjalan turun menuju kutub atas
setiap lobus, bersama dengan n. laryngeus externus.
Menembus fascia tiroid dan kemudian bercabang menjadi
cabang anterior dan posterior. Cabang anterior mensuplai
permukaan anterior kelenjar dan cabang posterior mensuplai
permukaan lateral dan medial.
2. A. thyroidea inferior (arteri utama)
Mensupali basis kelenjar dan bercabang ke superior (ascenden)
dan inferior yang mensuplai permukaan inferior dan posterior
kelenjar.
Cabang dari truncus thyrocervicalis, berjalan ke atas di belakang
glandula sampai setinggi cartilago cricoidea. Kemudian
membelok ke medial dan bawah untuk mencapai pinggir
posterior glandula. N. laryngeus recurrens melintasi di depan
46
atau di belakang arteri ini, atau mungkin berjalan di antara
cabang-cabangnya.
3. A. thyroidea ima, j
Jika ada, dapat merupakan cabang dari a. brachiocephalica atau
arcus aortae. Berjalan ke atas di depan trachea menuju isthmus.
Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:
1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).
2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).
3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).
Menampung darah dari isthmus dan kutub bawah kelenjar. V. thyroidea
inferior dari kedua sisi beranastomosis satu dengan lainnya pada saat
mereka berjalan turun di depan trachea. Vena-vena ini akan bermuara
ke dala v. brachicephalica sinistra di dalam rongga thorax.
Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:
1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis
2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal
lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari
sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.
Persarafan kelenjar tiroid:
1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan
inferior
2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens
(cabang N.vagus)
N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya
pita suara terganggu (stridor/serak).
46
Fisiologi Kelenjar Tyroid
Fungsi Tiroid
1) Memacu metabolisme
Berkaitan dengan suhu lingkungan
2) Kalorigenesis
Stres ACTH sumber Kalorigenesis Metabolisme Lemak &
karbohidrat
3) Hipertiroidisme
suhu tubuh tinggi, banyak berkeringat, penurunan bobot tubuh,
iritabilitas, dan tekanan darah tinggi
4) Hipotiroidisme
bobot tubuh meningkat, lamban dan tidak ada toleransi terhadap
udara dingin pada waktu dewasa.
5) Perkembangan
Sekresi Hormon Thyroid
Sel-sel thyroid mengambil koloid melalui proses endositosis. Di dalam
sel, globulus koloid menyatu dengan lisosom. Ikatan peptida antara
residu beriodium dengan tiroglobulin terputus oleh protease di dalam
lisosom, dan T4, T3, DIT serta MIT dibebaskan ke dalam sitoplasma. T4
dan T3 bebas kemudian melewati membran sel dan dilepaskan ke dalam
sirkulasi (Ganong,2012).
MIT dan DIT tidak disekresikan ke dalam darah karena iodiumnya sudah
dibebasakan sebagai akibat dari kerja intraselular iodotirosin
dehalogenase. Hasil dari reaksi enzimatik ini adalah iodium dan tirosin.
Iodium digunakan kembali oleh kelenjar dan secara normal menyediakan
iodium dua kali lipat dibandingkan dengan yang dihasilkan oleh pompa
iodium (Ganong,2012).
46
Transport dan Metabolisme Hormon Thyroid
Hormon thyroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein
plasma, yaitu: globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin,
TBG), prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumin,
TBPA) dan albumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding albumin,
TBA). Kebanyakan hormon dalam sirkulasi terikat pada protein-protein
tersebut dan hanya sebagian kecil saja (kurang dari 0,05 %) berada
dalam bentuk bebas. (Guyton,2012)
Hormon yang terikat dan yang bebas berada dalam keseimbangan yang
reversibel. Hormon yang bebas merupakan fraksi yang aktif secara
metabolik, sedangkan fraksi yang lebih banyak dan terikat pada protein
tidak dapat mencapai jaringan sasaran (Prince,2012)
Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG merupakan protein pengikat
yang paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih
besar terhadap protein pengikat ini dibandingkan dengan triiodotironin.
Akibatnya triiodotironin lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran.
Faktor ini yang merupakan alasan mengapa aktifitas metabolik
triiodotironin lebih besar. (Prince,2012)
Perubahan konsentrasi TBG dapat menyebabkan perubahan kadar
tiroksin total dalam sirkulasi. Peningkatan TBG, seperti pada kehamilan,
pemakaian pil kontrasepsi, hepatitis, sirosis primer kandung empedu dan
karsinoma hepatoselular dapat mengakibatkan peningkatan kadar
tiroksin yang terikat pada protein. Sebaliknya, penurunan TBG, misalnya
pada sindrom nefrotik, pemberian glukokortikoid dosis tinggi, androgen
dan steroid anabolik dapat menyebabkan penurunan kadar tiroksin yang
terikat pada protein (Prince,2012)
46
Hormon-hormon thyroid diubah secara kimia sebelum diekskresi.
Perubahan yang penting adalah deiodinasi yang bertanggung jawab atas
ekskresi 70 % hormon yang disekresi. 30 % lainnya hilang dalam feses
melalui ekskresi empedu sebagai glukuronida atau persenyawaan sulfat.
Akibat deiodinasi, 80 % T4 dapat diubah menjadi 3,5,3’-triiodotironin,
sedangkan 20 % sisanya diubah menjadi reverse 3,3’,5’-triiodotironin
(rT3) yang merupakan hormon metabolik yang tidak aktif (Prince,2012).
Mekanisme Kerja Hormon Thyroid
Mekanisme kerja hormon thyroid ada yang bersifat genomik melalui
pengaturan ekspresi gen, dan non genomik melalui efek langsung pada
sitosol sel, membran dan mitokondria (Ganong,2012)
Mekanisme kerja yang bersifat genomik dapat dijelaskan sebagai
berikut, hormon thyroid yang tidak terikat melewati membran sel,
kemudian masuk ke dalam inti sel dan berikatan dengan reseptor thyroid
(TR). T3 dan T4 masing-masing berikatan dengan reseptor tersebut,
tetapi ikatannya tidak sama erat. T3 terikat lebih erat daripada T4
(Prince,2012)
Kompleks hormon-reseptor kemudian berikatan dengan DNA melalui
jari-jari “zinc” dan meningkatkan atau pada beberapa keadaan
menurunkan ekspresi berbagai gen yang mengkode enzim yang
mengatur fungsi sel (Prince,2012)
Ada dua gen TR manusia, yaitu gen reseptor α pada kromosom 17 dan
gen reseptor β pada kromosom 3. Dengan ikatan alternatif, setiap gen
membentuk paling tidak dua mRNA yang berbeda, sehingga akan
terbentuk dua protein reseptor yang berbeda. TRβ2 hanya ditemukan di
otak, sedangkan TRα1, TRα2 dan TRβ1 tersebar secara luas. TRα2
46
berbeda dari ketiga reseptor yang lain, yaitu tidak mengikat T3 dan
fungsinya belum diketahui. Reseptor thyroid (TR) berikatan dengan
DNA sebagai monomer, homodimer dan heterodimer bersama dengan
reseptor inti yang lain (Prince,2012)
Dalam hampir semua kerjanya, T3 bekerja lebih cepat dan 3-5 kali lebih
kuat daripada T4. Hal ini disebabkan karena ikatan T3 dengan protein
plasma kurang erat, tetapi terikat lebih erat pada reseptor hormon thyroid
(Prince,2012).
Efek Hormon Thyroid
Secara umum efek hormon thyroid adalah meningkatkan aktifitas
metabolisme pada hampir semua jaringan dan organ tubuh, karena
perangsangan konsumsi oksigen semua sel-sel tubuh. Kecepatan tumbuh
pada anak-anak meningkat, aktifitas beberapa kelenjar endokrin
terangsang dan aktifitas mental lebih cepat.
a) Efek Kalorigenik Hormon thyroid
T4 dan T3 meningkatkatkan konsumsi O2 hampir pada semua
jaringan yang metabolismenya aktif, kecuali pada jaringan otak
orang dewasa, testis, uterus, kelenjar limfe, limpa dan hipofisis
anterior (guyton,2012)
Beberapa efek kalorigenik hormon thyroid disebabkan oleh
metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon ini. Di
samping itu hormon thyroid meningkatkan aktivitas Na+-K+ATPase
yang terikat pada membran di banyak jaringan (guyton,2012).
Bila pada orang dewasa taraf metabolisme ditingkatkan oleh T4 dan
T3, maka akan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen. Bila masukan
makanan tidak ditingkatkan pada kondisi tersebut, maka protein
46
endogen dan simpanan lemak akan diuraikan yang berakibat pada
penurunan berat badan (guyton,2012)
b) Efek Hormon Thyroid pada Sistem Saraf
Hormon thyroid memiliki efek yang kuat pada perkembangan otak.
Bagian SSP yang paling dipengaruhi adalah korteks serebri dan
ganglia basalis. Di samping itu, kokhlea juga dipengaruhi.
Akibatnya, defisiensi hormon thyroid yang terjadi selama masa
perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan
motorik dan ketulian (guyton,2012).
Hormon thyroid juga menimbulkan efek pada refleks. Waktu reaksi
refleks regang menjadi lebih singkat pada hipertiroidisme dan
memanjang pada hipotiroidisme. Pada hipertiroidisme, terjadi
tremor halus pada otot. Tremor tersebut mungkin disebabkan karena
peningkatan aktivitas pada daerah-daerah medula spinalis yang
mengatur tonus otot (guyton,2012).
c) Efek Hormon Thyroid pada Jantung
Hormon thyroid memberikan efek multipel pada jantung. Sebagian
disebabkan karena kerja langsung T3 pada miosit, dan sebagian
melalui interaksi dengan katekolamin dan sistem saraf simpatis
Hormon thyroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor β-
adrenergik pada jantung, sehingga meningkatkan kepekaannya
terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin (guyton,2012).
Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin yang
ditemukan pada otot jantung. Pada pengobatan dengan hormon
thyroid, terjadi peningkatan kadar myosin heavy chain-α (MHC-α),
sehingga meningkatkan kecepatan kontraksi otot jantung
(guyton,2012).
46
d) Efek Hormon Thyroid pada Otot Rangka
Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot
(miopati tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin disebabkan oleh
peningkatan katabolisme protein. Hormon thyroid mempengaruhi
ekspresi gen-gen myosin heavy chain (MHC) baik di otot rangka
maupun otot jantung. Namun , efek yang ditimbulkan bersifat
kompleks dan kaitannya dengan miopati masih belum jelas
(guyton,2012).
e) Efek Hormon Thyroid dalam Sintesis Protein
Peranan hormon thyroid dalam peningkatan sintesis protein dapat
dijelaskan sebagai berikut:
(1) Hormon thyroid memasuki inti sel, kemudian berikatan dengan
reseptor hormon thyroid.
(2) Kompleks hormon-reseptor kemudian berikatan dengan DNA dan
meningkatkan transkripsi mRNA serta sintesis protein (guyton,2012)
f) Efek Hormon Thyroid pada Metabolisme Karbohidrat
Hormon thyroid merangsang hampir semua aspek metabolisme
karbohidrat, termasuk ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel,
meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukoneogenesis,
meningkatkan kecepatan absorbsi dari traktus gastrointestinalis dan
juga meningkatkan sekresi insulin dengan efek sekunder yang
dihasilkan atas metabolisme karbohidrat (Guyton,2012)
g) Efek Hormon Thyroid pada Metabolisme Kolesterol
Hormon thyroid menurunkan kadar kolesterol dalam darah. Kadar
kolesterol plasma turun sebelum kecepatan metabolisme meningkat,
yang menunjukkan bahwa efek ini tidak bergantung pada stimulasi
konsumsi O2. Penurunan konsentrasi kolesterol plasma disebabkan
46
oleh peningkatan pembentukan reseptor LDL di hati, yang
menyebabkan peningkatan penyingkiran kolesterol oleh hati dari
sirkulasi (guyton,2012).
h) Efek Hormon Thyroid pada Pertumbuhan
Hormon thyroid penting untuk pertumbuhan dan pematangan tulang
yang normal. Pada anak dengan hipotiroid, pertumbuhan tulang
melambat dan penutupan epifisis tertunda. Tanpa adanya hormon
thyroid, sekresi hormon pertumbuhan juga terhambat, dan hormon
thyroid memperkuat efek hormon pertumbuhan pada jaringan
(guyton,2012)
b. Apa saja kemungkinan benjolan di leher ?
Jawab:
Pada kasus ini kemungkinan benjolan yang dapat terjadi yaitu:
1) Struma nodula toksik
2) Struma diffusa nontoksik
3) Struma difussa toksik
4) Struma nodula non toksik
5) Pemakaan obat berlebihan
(Sutjahjo, 2010)
Sintesis:
1) Struma nodusa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang
secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda
hypertiroidisme
2) Struma Non Toxic Diffusa adalah pembesaran kelenjar tyroid yang
disebabkan oleh:
a. Defisiensi Iodium
b. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis
46
c. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium,
dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.
d. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi
hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-
stimulating immunoglobulin
e. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam
biosynthesis hormon tiroid.
f. Terpapar radiasi
g. Penyakit deposisi
h. Resistensi hormon tiroid
i. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
j. Silent thyroiditis
k. Agen-agen infeksi
l. Suppuratif Akut : bacterial
m. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa
parasit
n. Keganasan Tiroid
3) Struma Toxic Nodusa pembesaran kelenjar tyroid yang disebabkan
oleh :
a. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
b. Aktivasi reseptor TSH
c. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
d. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1),
insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan
fibroblast growth factor.
4) Struma Toxic Diffusa yaitu pembesaran kelenjar tyroid yang
termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang
merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab
pastinya
46
Adapun factor-faktor yang dapat menyebabkan benjolan dileher yaitu:
a. faktor Makanan ( Kekurangan iodium yang diperlukan untuk sintetis
hormone tiroid sehingga tubuh berkonvensasi untuk memenuhi kadar
hormone tiroid yang rendah, nah akibat dari konvensasi tersebut
maka timbullah benjolan pada leher )
b. faktor immunologic (misalnya antibody yang abnormal (contohnya
LATS : Long Acting Tyroid stimulator yang memiliki kerja seperti
TSH) akan merangsang hormone tiroid secara berlebihan yang
membuat aktivitas yang berlebih pada sel-sel Acini sehingga lama
kelamaan akan terjadi hyperplasia dan hypertropik pada kelenjar
tiroid yang mengakibatkan timbulnya benjolan pada leher )
c. faktor defek dari hipotalamus (sekresi hormone TSH yang berlebih
akibat defek dari hipotalamus yang mensekresikan TRH yang
berlebihan)
d. proses penyakit lain ( maksudnya Kanker atau penyakit Tumor
dapat secara kebetulan merusak Kelenjar Tiroid sehingga Terjadi
sekresi yang berlebihan pada hormone T4 dan T3 yang
mengakibatkan benjolan pada leher )
c. Apa makna benjolan leher kanan bagian tengah agak kebawah yang
makin lama akin membesar sejak 8 bulan yang lalu?
Jawab:
Makna benjolan leher kanan yang makin lama makin membesar sejak 8
bulan lalu menandakan bahwa benjolan ini termasuk dalam kategori
jinak dikarenakan benjolan mulai muncul berangsur bertahap selama 8
bulan dan menandakan adanya hipertropi. Terjadi hipertropi dikarenakan
kerja berat dari tyroid yang menghasilkan t3 dan t4 yang dirangsang oleh
TSH
46
Sintesis:
Anjuran asupan iodin adalah 150 µg/hari; jika asupan di bawah
50µg/hari,maka kelenjar ini tidak mampu untuk mempertahankan sekresi
hormon yang adekuat, dan akibatnya timbul hipertrofi tiroid (Anwar,
2005)
d. Apa hubungan jenis kelamin, umur dengan keluhan?
Jawab:
Hubungan jenis kelamin dan umur dengan keluan termasuk dalam
epidemiologi pada kasus ini, dimana perempuan lebih banyak dari laki-
laki dengan perbandingan 7:1 dan insiden terbanyak pada umur 20-50
tahun (Marliana,2011).
Sintesis:
Graves disease memiliki prevalensi sekitar 60-80% dari kejadian
tirotoksikosis. Prevalensinya bervariasi pada tiap populasi, terutama
bergantung pada asupan yodium. Penyakit ini timbul pada 2% wanita,
namun hanya sepersepuluhnya saja pada pria. Penyakit ini jarang timbul
sebelum adolesens dan biasanya muncul antara usia 20 sampai 50 tahun,
namun pada usia lebih tua juga dapat terjadi (Maitra,2012)
2. Pasien tidak merasakan nyeri leher seiring bertambahnya besarnya benjolan.
a. Apa yang menyebabkan adanya benjolan yang tidak disertai nyeri?
Jawab:
Benjolan yang tidak disertai nyeri menandakan tidak adanya inflamasi
pada saat seiring dengan besarnya benjolan dan ini juga menyingkirkan
adanya tiroiditis dan karsinoma (keganasan pada tyroid)
46
Sintesis:
Inflamasi adalah respon jaringan yang bersifat protektif terhadap cedera
atau pengrusakan jaringan yang ditandai dengan dolor (nyeri), panae
(kalor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor), hilangnya fungsi
(functiolaesa), pada Tirotoksikosis yang terkait proses inflamasi kelenjar
tiroid atau tiroiditis, umumnya disebabkan proses otoimun atau pasca
infeksi virus, atau goiter (Pranoto,2008)
Tiroiditis adalah suatu peradangan pada kelenjar tiroid,
menyebabkan hipertiroidisme sementara yang seringkali diikuti
oleh hipotiroidisme sementara atau sama sekali tidak terjadi perubahan
dalam fungsi tiroid. Tiroiditis merupakan inflamasi kelenjar
tiroid.Keadaan ini bisa bersifat akut, sub akut atau kronis. Masing-
masing tipe tiroiditis ditandai oleh inflamasi, fibrosis atau implemantasi
limfotik pada kelenjar tiroid (Wahyu,2007).
Karsinoma adala suatu keganasan yang terjadi pada kelenjar tiroid.
Karsinoma tiroid merupan keganasan yang paling sering timbul pada
system endokrin
b. Bagaimana mekanisme terjadinya benjolan dileher?
Jawab:
Hipertiroidisme pada penyakit graves disebabkan oleh aktivasi reseptor
tiroid oleh tyroid stimulating hormone reseptor antibodies yang
dihasilkan oleh kelenjar tiroid atau diluar kelenjar tiroid (kelenjar limfe
dan sumsum tulang) atau disebabkan proses imunologi yang
menyebabkan penurunan dari sel T suppressor sehingga sel T helper
akan meningkat (multiplikasi) dan merangsang sel B untuk memproduksi
TSH reseptor antibodies. TSH reseptor antibodies akan berkaitan dengan
TSH reseptor pada kelenjar tiroid, meningkatkan cyclic AMP dependent
dan merangsang epithel folikular kelenjar tiroid untuk memproduksi
tiroksin dan triidotironin (T4 dan T3) serta merangsang terjadinya
hipertrofi kelenjar tiroid (Sub Bagian Endokrin-Metabolik, 2010)
46
.
3. Pasien mengeluh adanya gangguan menelan, jantung berdebar, keringat
berlebihan, mata agak menonjol, mudah merasa cemas, mudah tersinggung.
a. Apa makna keluhan yang dialami Tn. Akil?
Jawab:
Menandakan pada bapak akil terjadi peningkatan sekresi hormone tyroid
yang berlebih (hipertyroidism).
Sintesis:
Gejala klinis yang didapatkan akibat sekresi hormon tiroid yang
berlebihan, diantaranya: meningkatnya laju metabolik, rasa cemas yang
berlebihan, meningkatnya nafsu makan tetapi berat badan menurun,
gerakan yang berlebihan, gelisah dan instabilitas emosi, penonjolan pada
bola mata, dan tremor halus pada jari tangan (Rusda,2013.)
b. Bagaimana Mekasisme dari
- Gangguan menelan
Tirotoksitosis Adanya penekanan pada esophagus
- Jantung berdebar
Jawab:
Tirotoksikosis peningkatan pada fungsi jantung sistolik dan
diastolic pengaruh terhadap pada ekspresi gen untuk protein
kontraktil, myosin peningkatan kerja pada akhirnya meningkat
menuju dekompensasi member efek perifer hormon tiroid,
berbagai beban membebani jantung Hipermetabolisme dari
jaringan perifer meningkatkan beban sirkulasi metabolic dan
nonmetabolik (kehilangan panas) sementara efek langsung dari
hormon tiroid pada miokardium menyebabkan pengisian cepat dan
meningkatkan kekuatan, velositas, dan kecepatan kontraksi
46
ventrikuler, sebagai hasilnya kerja jantung dan curah jantung
meningkat (Isselbacher et al, 2000).
- Keringat berlebih
Jawab:
tirotoksitosis Keadaan hipermetabolisme ketidakseimbangan
antara produksi energi dan energi yang digunakan sehingga
menyebabkan peningkatan produksi panas dan pembuangan panas
keringat berlebihan (Bindu,2006)
- Mata agak menonjol
Jawab:
Oftalmopati pada penyakit Grave’s ditandai dengan adanya edema
dan inflamasi pada otot-otot ekstraokular serta peningkatan jaringan
ikat dan lemak pada orbita yang mengakibatkan peningkatan volume
jaringan retrobulbar. Edema yang terjadi berkaitan dengan efek
hidrofilik dari glikosaminoglikan yang disekresi oleh fibroblast.
Inflamasi disebabkan oleh infiltrasi limfosit dan makrofag pada
jaringan ikat orbita dan otot-otot ekstraokular. Terjadinya
peningkatan volume jaringan retrobulbar menyebabkan timbulnya
oftalmopati. Pada awalnya sel-sel otot masih normal tetapi pada
tahap yang lebih lanjut sel-sel otot tersebut menjadi hipertrofi disertai
dengan adanya infiltrasi limfosit dan akhirnya dapat menjadi atropi
atau fibrotic (Ginsberg, 2003).
Salah satu hipotesis mengenai terjadinya oftalmopati ini adalah
respon imun terhadap TSH receptor – like protein pada jaringan ikat
orbita mengawali pembentukan sitokin dan produksi
glikosaminoglikan oleh fibroblast, keduanya mengakibatkan
peningkatan tekanan osmotic, volume otot ekstraokular serta
akumulasi cairan dan terjadinya oftalmopati. (Ginsberg, 2003)
46
- Mudah merasa cemas
Jawab:
Karena efek hormon tiroid merangsang kerja dan system saraf
pusat . pada umumnya hormon tiroid meningkatkan kecepatan
berpikir sering disosiasi pikiran.
- Mudah tersinggung
Sekresi t4 yang meningkat saraf simpatis ikut meningkat kerja
adrenal menjadi tinggi produksi hormone kortisol dan epineprin
meningkat mudah tersinggung
\
Gambar 5. Pengaruh dan Gejala Hipertiroidisme
46
4. Tidak ada sesak napas ataupun suara serak. Nafsu makan pasien meningkat
namun tidak disertai peningkatan berat badan.
a. Bagaimana mekanisme nafsu makan meningkat namun tidak disertai
peningkatan berat badan?
Jawab:
Pada penderita tirotoksitosis dimana terdapatnya produksi tyroid yang
berlebihan terjadi pada efek metabolisme lemak dan karbohidrat.
Sintesis:
Efek pada metabolieme lemak
Pada dasarnya semua aspek metabolieme lemak ditingkatkan dibawa
hormone tyroid. Secara khusus lemak secara cepat diangkut oleh
jaraingan lemak, yang menurunkan cadangan lemak tubuh lebih besar
dari pada hampir seluruh elemen jaringan lain. Hormone tyroid juga
meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan sangat
mempercepat oksidasi asam lemak bebas oleh sel (Guyton,2012)
Efek pada metabolism karboidrat
Hormon thyroid merangsang hampir semua aspek metabolisme
karbohidrat, termasuk ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel,
meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukogenesis, meningkatkan
kecepatan absorbsi dari traktus gastrointestinalis dan juga meningkatkan
sekresi insulin dengan efek sekunder yang dihasilkan atas metabolisme
karbohidrat (Guyton,2012)
b. Apa makna tidak ada sesak napas/ suara sesak?
Jawab:
Tidak adanya penekanan pada trachea tidak ada sesak nafas.
Tidak adanya penekanan pada pita suara tidak ada suara serak.
46
Maknanya yaitu tidak adanya penekanan pada esofagus atau trakea yang
menyebabkan disfagia dan tidak ada penekanan pita suara yang dapat
menyebabkan suara serak.
Sehingga dengan tidak adanya sesak san suara sesak kita dapat
menyngkirkan carcinoma pada tn. Akil.
5. Tn. Akil sudah berobat ke Puskesmas diberi PTU 2x100mg namun tidak ada
perubahan .
a. Apa makna pemberian PTU 2x100mg namun tidak ada perubahan?
Jawab:
Pemberian PTU dengan dosis 2x100mg tidak berubah dikarenakan dosis
yang diberi terlalu rendah, seharusnya dosis OAT diberikan biasanya
dengan dosis tinggi pada permulaan hingga dicapai euthyroidism, yaitu
keadaan ketika sekresi hormon thyroid menjadi normal.
Sintesis:
Obat golongan ini mempunyai efek intratiroid dan ekstra tiroid
a) Efek intratiroid
Mencegah atau mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan T4
dengan cara :
Menghambat oksidasi dan organifikasi iodium
Menghambat coupling iodotirosin
Menghambat struktur molekul triglobulin
Menghambat sintesis triglobulin
b) Efek ekstratiroid
Konversi T 4 menjadi T3 di jaringan perifer. Efek ini hanya
dimiliki oleh propiltiourasil, sehingga obat ini menjadi pilihan
dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan segera
hormon tiroid di perifer.
46
Penghambat biosintesis hormon yang dimiliki metimazol
lebih panjang dari propiltiourasil. Obat ini dapat diberikan
dosis tunggal karena masa kerjanya yang lebih lama.
OAT diberikan biasanya dengan dosis tinggi pada permulaan
hingga dicapai euthyroidism, yaitu keadaan ketika sekresi
hormon thyroid menjadi normal. Kemudian, diberikan OAT
dengan dosis rendah untuk mempertahankan euthyroidisme itu.
OAT tersebut berefek immunosupresan dengan cara menurunkan
konsentrasi Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI) pada
penyakit Grave’s. Hipersensitivitas dapat terjadi pada terapi OAT
namun bersifat sementara. Jika terjadi agranulositosis, yaitu
peningkatan sel-sel limphosit agranuler, pengobatan dengan OAT
sebaiknya dihentikan.
b. Bagaimana farkamodinamik dan farkamokinetik PTU?
Jawab:
Farmakodinamik
Tioamida bekerja dengan berbagai mekanisme. Kerja utamanya
adalah mencegah sintesis hormon dengan menghambat reaksi yang
dikatalisis-peroksidase tiroid dan dengan menghambat organifikasi
iodine. Selain itu, obat-obat ini menghambat penggabungan
iodotirosin. Obat-obat ini tidak menghambat ambilan iodide oleh
kelenjar tiroid. Propiltiourasil dan metimazol (dalam tingkatan yang
lebih rendah) menghambat deiodinasi T4 dan T3 di perifer. Karena
pengaruh pada sintesis hormone lebih kuat dibandingkan pengaruh
pada pelepasan hormone, mula kerja obat-obat ini lambat dan sering
memerlukan waktu 3-4 minggu sebelum simpanan T4 habis
(Katzung, 2010).
46
Farmakokinetik
Propiltiourasil diabsorpsi dengan cepat, dan mencapai kadar puncak
dalam serum setelah 1 jam. Bioavailabilitas obat ini sebesar 50-80 %
dapat disebakan oleh absorpsinya yang tidak sempurna atau oleh efek
first-pass yang besar di hati. Volume distribusi mendekati total air
dalam tubuh dengan akumulasi di kelenjar tiroid. Sebagian besar
propiltiourasil yang memasuki tubuh akan diekskresikan oleh ginjal
dalam waktu 24 jam berupa glukorunida yang tidak aktif. Waktu
paruh didalam plasma 1,5 jam tidak banyak berpengaruh pada masa
kerja antitiroid atau interval pemberian obat karena kedua obat ini
diakumulasikan oleh kelenjar tiroid. Cara pemberian propiltiourasil
dengan frekuensi setiap 6-8 jam cukup beralasan karena dosis
tunggal sebesar 100 mg dapat menghambat organifikasi iodine
sebanyak 60 % selama 7 hari (Katzung, 2010).
c. Apa saja obat-obat yang dapat diberikan kepada tn.Akil selain PTU?
Jawab: (Isselbacher,2012)
1. Inhibitor anion adalah golongan obat yang menghambat pompa
ionida sel folikel. Penghambatan ini menurunkan sintesis hormon
tiroid. Contoh obat golongan ini adalah tiosianat, perklorat dan
fluoborat.
2. Iodide meruapakan obat tertua untuk terapi hipertiroidisme. Iodide
menghambat organifikasi dan pelepasan hormone serta menghambat
vaskularisasi kelenjar tiroid.
3. Iodide radioaktif yang sering digunakan adalah1311, yang memiliki
waktu paruh 8 hari. 1311 memancarkan sinarbeta dan teta. Iodium
radioaktif terkumpul dalam folikel. Pancaran sinarnya
menghancurkan parenkim tiroid. Dosis terapinya adalah 0,04
mikrogram.
46
6. Pemeriksaan fisik :
kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : TD 130/60 mm/Hg, Nadi 108x/menit, Pernapasan 22x/menit,
Temp 36,8 C
Kepala: Exopthalmus (+), lima orbital sign (+)
Leher : JVP tak meningkat
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik?
Jawab:
No. Pemeriksaan Fisik Interpretasi Keterangan
1 kesadaran : kompos
mentis
Normal -
2 TD 130/60 mm/Hg Abnormal 120/80 mm/Hg
3 Nadi 108x/menit Abnormal 60-96 x/menit
4 Pernapasan
22x/menit
Abnormal 16-24x/menit
5 Temp 36,8 C Normal -
6 Exopthalmus (+), Abnormal Exoptalmus (-)
7 lima orbital sign (+) Abnormal Lima orbital
sign (-)
8 JVP tak meningkat Normal -
b. Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan fisik?
Jawab:
Hormone tiroid dapat meningkatkan metabolisme sel sehingga
dapat mempengaruhi pemakaian oksigen memperbanyak
pelepasan dan jumlah produk akhir metabolisme dari jaringan
efek ini menyebabkan vasodilatasi disebagian besar jaringan tubuh
sehingga meningkatkan aliran darah, kecepatan aliran darah
dikulit terutama meningkat karena meningkatnya kebutuhan untuk
46
pembuangaan panas dari tubuh. akibatnya meningkatnya aliran
darah maka curah jantung juga akan meningkat.
Lima orbital sign (+), lima orbital itu terdiri dari:
1. Stelwag Sign : Jarang berkedip
2. Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli
waktu melihat ke bawah
3. Morbus Sign : Sukar konvergensi
4. Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
5. Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup
Pembengkakan jaringan retroorbita perubahan degenerative otot-
otot ekstraokular banyak imunoglubullin yang bereaksi TSI
meningkat protrusi menarik saraf optic Jaringan orbital dan
otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma
Exoptalmus (+) (prince,2012 dan guyton,2012)
tirotoksikosis exoptalmus terdapat kelainan pada region orbita
lima orbita Sign (+)
c. Apa makna exopthalmus dan lima orbital sign (+) ?
Makna exopthalmus (+) yaitu adanya pembengkakan pada otot-otot
ekstraokuler yang disebabkan oleh infiltrasi limfositik pada jaringan
orbital
Makna lima orbita Sign (+) adalah terdapat kelainan pada regio Orbita .
Kelaninan pada regio orbita ini dapat diakibatkan oleh kondisi
exopthalmus yang diderita orang dengan hipertiroid
Pada makna ini bisa diduga tn. Akil menderita tiroitoksitosis yang
disebabkan oleh grave
46
7. Pemeriksaan khusus
- Inspkesi : tampak benjolan leher sebelah kana, bulat seperti telur ayam,
rata, ikut bergerak saat menelan, kulit dalam batas normal (tidak ada
tanda-tanda radang)
- Palpasi : masa kenyal pada ukuran 5x7 cm, fluktasi (-), mobile, tidak
teraba panas
- Auskultasi : Bruit (+)
Jantung dan paru: dalam batas normal
Abdomen : dasar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal
Ekstremitas: kulit teraba basah, terasa lembab, tremor (+)
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan khusus?
Jawab:
No Pemeriksaan Khusus Interpretasi
1 Inspkesi : tampak benjolan leher
sebelah kanan, bulat seperti telur ayam,
rata
Abnormal
2 Ikut bergerak saat menelan, kulit dalam
batas normal (tidak ada tanda-tanda
radang)
Normal
3 Palpasi : masa kenyal pada ukuran 5x7
cm
Abnormal
4 Fluktasi (-) Normal
5 Mobile Normal
6 tidak teraba panas Normal
7 Auskultasi : Bruit (+) Abnormal
8 Abdomen : dasar, nyeri tekan (-) Normal
9 bising usus (+) Normal
10 Ekstremitas: kulit teraba basah, terasa Abnormal
46
lembab, tremor (+)
b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan khusus?
Jawab:
Inspeksi:
Antibodi hipertrofi dan hiperplasia folikuler membesarnya kelenjar
dan meningkatnya produksi hormon tiroid. (Marina,2011)
Palpasi:
Permukaannya suhu tidak teraba panas dikarenakan tidak ada reaksi
peradangan (inflamasi)
Auskultasi:
Bruit (+) terjadi hipervaskularitas pada kelenjar dan menandakan
hypertiroidism. Bruit adalah bunyi yang dihasilkan karena turbulensi
pada pembuluh darah thyroidea. Bila terjadi peningkatan sirkulasi darah
ke kelenjar tiroid sebagai dampak peningkatan aktivitas kelenjar tiroid.
(Hotma,2003)
Ekstremitas:
Tirotoksitosis Keadaan hipermetabolisme ketidakseimbangan
menyebabkan peningkatan produksi panas dan pembuangan panas
keringat berlebihan kulit teraba basah dan lembab (Bindu,2006)
c. Apa saja kemungkinan penyakit yang disebabkan oleh tremor?
Jawab:
Kemungkinan penyakit yang disebabkan oleh tremor yaitu:
1. Hipertiroidisme
2. Parkinson
3. Struma nodular toksik
46
Sintesis:
Tremor salah satu gangguan gerakan yang paling sering terjadi namun
pengobatan yang tersedia saat ini secara relatif masih kurang efektif dan
masih kurang dapat ditoleransi.
8. Pemeriksaan penunjang : ft3,ft4, TSH sedang menunggu hasil
a. Bagaimana batasan normal dalam pemeriksaan ft3, ft4, dan TSH?
Jawab:
FT3 : 3,0 – 8,8 pmol/L atau (0,58 – 1,59 ng/mL)
FT4 : 9 – 26 pmol/L atau (48,7 – 117,2 ng/mL)
TSH : 0,3 – 4,0 mU/L atau (0,40 – 5,50 uIU/mL)
(Greenstein, 2010)
b. Bagaimana fisiologi dari ft3, ft4, dan TSH?
Jawab:
Fisiologi TSH
Fungsi thyroid diatur terutama oleh kadar TSH hipofisis dalam darah.
Efek spesifik TSH pada kelenjar thyroid adalah (guyton,2012):
a) Meningkatkan proteolisis tiroglobulin dalam folikel
b) Meningkatkan aktifitas pompa iodide
c) Meningkatkan iodinasi tirosin
d) Meningkatkan ukuran dan aktifitas sel-sel thyroid
e) Meningkatkan jumlah sel-sel thyroid.
Sekresi TSH meningkat oleh hormon hipotalamus, thyrotropin releasing
hormone (TRH) yang disekresi oleh ujung-ujung saraf pada eminensia
media hipotalamus. TRH mempunyai efek langsung pada sel kelenjar
46
hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TRHnya
(guyton,2012).
Salah satu rangsang yang paling dikenal untuk meningkatkan kecepatan
sekresi TSH oleh hipofisis anterior adalah pemaparan dengan hawa
dingin. Berbagai reaksi emosi juga dapat mempengaruhi pengeluaran
TRH dan TSH sehingga secara tidak langsung dapat mempengaruhi
sekresi hormon thyroid (Schwartz,2000).
Peningkatan hormon thyroid dalam cairan tubuh akan menurunkan
sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Bila kecepatan sekresi hormon
thyroid meningkat sekitar 1,75 kali dari normal, maka kecepatan sekresi
TSH akan turun sampai nol. Penekanan sekresi TSH akibat peningkatan
sekresi hormon thyroid terjadi melalui dua jalan, yaitu efek langsung
pada hipofisis anterior sendiri dan efek yang lebih lemah yang bekerja
melalui hipotalamus (Schwartz,2000).
Fisiologi ft3, ft4
Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4).
Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar
berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung
dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran
cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik
mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi
bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai
monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang
terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam
koloid kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).
Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap
didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya
46
menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada
globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau
prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA)
(De Jong & Syamsuhidayat, 2007).
9. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?
Jawab:
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Lab/ Pemeriksaan Penunjang
(Suthahjo, 2010)
Sintesis:
ANAMNESIS
Penegakkan diagnosa grave’s disease diawali dengan anamnesis tentang
riwayat penyakit baik dirinya sendiri maupun keluarga(apakah dari keluarga
ada yang menderita,karena grave’s disese bersifat herediter), berat badan
turun, perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves tu
penyakit lain
Sistem syarap pusat terganggu: delirium.koma
Demam tinggi sampai 40°C
Takikardia sampai 130-200 x/menit
Dapat terjadi gagal jantung kongestif, ikterus
Penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah
Palpitasi
Pembesaran tiroid
46
Penonjolan bola mata
Kulit seperti kulit jeruk.
Hipertiroidisme pada usia lanjut memerlukan perhatian khusus sebab gajala
dan tanda sistem kardiovaskular sangat menonjol dan kadang-kadang
berdiri sendiri. Pada beberapa kasus ditemukan adanya payah jantung,
sedangkan tanda-tanda kelainan tiroid sebagai penyebabnya hanya sedikit.
Payah jantung yang tidak dapat diterangkan pada umur pertengahan harus
dipikirkan hipertiroidisme, terutama bila ditemukan juga curah jantung
yang tinggi atau atrium fibrilasi yang tidak dapat diterangkan.
Pada umur lebih dari 75 tahun, gejala-gejala peningkatan hormone tiroid
sangat sedikit malahan dapat asimtomatik, sehingga ada baiknya pada umur
sedemikian ini dilakukan pemeriksaan rutin secara berkala kadar tiroksin
dalam darah. Hipertiroidisme pada usia lanjut, kadang-kadang gejala
klinisnya tersembunyi yang dikenal sebagai aphatetic hyperthyroidism,
dengan gejala klasik seperti : pasien tampak tenang, apatis, depresi ataupun
letargi, dengan struma yang kecil.
Hipertiroidisme pada anak menyebabkan gangguan pertumbuhan,
peningkatan tinggi badan serta biasanya disertai dengan pematangan tulang
yan gcepat. Manifestasi klinis pada anak sering ditemukan sampai beberapa
tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Rata-rata waktu antara timbulnya
gejala pertama sampai diagnosis ditegakkan sekitar 1 tahun. Pada anak
dapat ditemukan pergerakan koreoatetoid.
10. Bagaimana DD pada kasus ini?
Jawab:
1. Struma nodul non toksik
2. Struma difus non toksik
3. Struma difus toksik
11. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan terhadap kasus ini?
46
Jawab:
Pemeriksaan yang dilakukan adalah :
TSH serum (biasanya menurun)
T3, T4 (biasanya meningkat)
Test darah hormon tiroid
X-ray scan, CAT scan, MRI scan (untuk mendeteksi adanya tumor)
(Suthahjo, 2010)
12. Diagnosis keja (WD)
Struma difus toksik
Sintesis:
Grave’s disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit Grave’s
terjadi akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang
merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri (Mansjoer, 2001)
Pada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal. Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri- ciri tiroidal berupa
goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi
hormon tiroid yang berlebihan (Price,2012).
Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan
aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak
tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan
menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi,
diare, dan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa
oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai
bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar,
kedipan berkurang, lid lag(keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti
gerakan mata), dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot-otot
mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang
mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan
kelemahan gerakan ekstraokuler (Price,2012)
46
.
13. Tatalaksana
Jawab:
Prinsip pengobatan tergantung etiologi tirotoksitosis, usia pasien, riwayat
alamiah penyakit, ketersediaan modalitas pengobatan, situasi pasien,
resiko,dsb. Modalitas utama yang dianjurkan adalah (Isselbacher,2010)
a. Tirostatika (OAT obat anti tiroid)
Terpenting adalah kelompok derivat thioimidazol dan derivat thiouracil
1. Thioimidazol
Carbimazol (CBZ) 5 mg, methimazol (MTZ) 5,10,30 mg
CBZ cepat diubah menjadi MTZ
Waktu paruh 4-6 jam
MTZ berada difolikel lebih kurang 20 jam
Lebih tinggi dieksresikan melalui ASI dibanding PTU
Bersama propanolol berpengaruh pada status proagulan dan
aktivitas endotel yang pulih menjadi normal mencegah
trombosis
2. Thiouracil
PTU propiltiourasil 50,100 mg
Menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun
Efek tambahan menghambat konversi T4 – T3 di perifer
Waktu paruh 1-2 jam
Berada pada folikel < 20 jam
10 x lebih rendah disekresi melalui ASI dibanding MTZ
Dosis dimulai 400 mg sehari dosis terbagi
Dalam 4-6 minggu tercapai eutiroid
Dosis dititrasi sesuai respon klinis sampai dosis minimal
Lama pengobatan 1-1,5/2 tahun, kemudian dihentikan untuk
melihat ada tidaknya remisi
46
Efek samping : rash, panas, alergi, exanthem, nyeri otot
Efek samping yang ditakuti agranulositosis
OAT memiliki efek intra dan ekstratiroidal
Efek intratiroidal utama adalah menghambat oksidasi, organifikasi
yodium, coupling iodotirosin, merubah struktur tiroglobulin
bahkan mungkin menghambat sintesis tiroglobulin
Efek ekstratiroidal adalah menghambat konversi T4-T3 (hanya
PTU) dan imunosupresif
b. Tiroidektomi
Prinsip umum, operasi dikerjakan pada kondisi eutiroid klinis maupun
biokimiawi. Plumerisasi diberikan 7-10hr preoperatif 3 x 5 tts sol lugol.
46
Tujuan mengurangi vaskulasitas tiroid. Dapat dilakukan tiroidektomi
subtotal duplek dengan menyisakan jaringan seujung ibu jari. Lobektomi
total sebelah termasuk isthmus dan tiroidetomi subtotal belah lain
c. Yodium radioaktif
1. Indikasi
Pasien gagal OAT
Pernah mengalami terapi bedah
Kontraindikasi untuk terapi bedah karena gangguan jantung atau
organ lain yang berat
2. Kontraindikasi
kehamilan atau laktasi,
usia terlalu muda,
takut radiasi
14. Komplikasi
Jawab:
a) Krisis tiroid (Thyroid storm)
Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat
sehingga dapat mengancam kehidupan penderita.
b) Karsinoma
c) Tiroditis
15. Prognosis
Dubia et bonam
16. KDU
Jawab: 3B
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,
dan merujuk
3B. Gawat darurat
46
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau
mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter
mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan.
17. PI
Sesungguhnya Alla SWT menurunkan penyakit plus obatnya, dan
menjadiakan penyakit pasti ada obatnya maka berobatlah tapi jangan berobat
dengan yang haram (HR. Abu Daud)
2.6 Hipotesi
Tn. akil 42 tahun mengeluh adanya benjolan leher kanan bagian tengah agak
kebawah yang makin lama makin membesar akibat tirotoksitosis
46
2.7 Kerangka Konsep
Proses Autoimun
Terbentuk Antibodi dalam serum
Menstimulasi sel yang berlebihan pada tiroid(t3 & t4)
Terjadi tirotoksitosis
Merangsang TSH
Hipertrofi
MikosakaridaPeningkatan
metabolism tubuhPompa jantung lebih
cepatmenggangguSaraf
simpatis
Mata terdorong kedepan
Keringat berlebih Nafas cepat Tremor
Exopthalmus
46
2.8 Learning Issue
No.Pokok
Bahasan
What I
know
What I
don’t know
I have to
prove
How will I
learn
1.
Anatomi,
fisiologi,
organ yang
terkait
Struktur
Anatomi,fisiologi
histology dari
kelenjar tiroid
Fisiologi Fisiologi
- Text book
- Internet
2. Struma Definisi
Epidemiologi,
etiologi,
patofisiologi,
komplikasi
pencegahan,
DD,
Manifestasi
Klinis,
Prognosis
Patofisiologi
- Text book
- Internet
3. Tirotoksitosis Definisi Epidemiologi,
etiologi,
patofisiologi,
komplikasi
pencegahan,
DD,
Manifestasi
Klinis,
Patofisiologi - Text book
- Internet
46
Prognosis
DAFTAR PUSTAKA
Bindu ,Nayak , Burman Kenneth MD. 2006. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm.
Available from: Elsevier journal Endocrinology and Metabolism Clinics of
North America (2006) 663-686.
De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC.,
Jakarta
Ganong, William. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi kedua puluh. Jakarta
: EGC .
Ginsberg, J. 2003. Diagnosis and Management of Grave’s disease. Canadian
Medical Association Journal 168: 575-585.
Greenstein, Ben. 2010. At a Glance Sistem Endokrin Edisi kedua hal 15. Jakarta:
Penerbit Erlangga.
Guyton, Arthur C. 2012. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit, edisi 11.
Jakarta, EGC..
Hotma,Rumahorbo.2003. Klien dengan sistem endokrin. Jakarta:egc
Isselbacher et al. 2012. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13
Volume 5. Jakarta: EGC.
Katzung B. 2010. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 10. Jakarta: EGC.
Maitra A, Kumar V, Cotran R, Robbins SL. Buku ajar patologi. Jakarta: EGC.
46
Mansjoer A et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1 Edisi III., Media
Esculapius., FKUI., Jakarta
Marina Y. 2011. Peran Propiltiourasil Sebagai Terapi Inisial Terhadap Kadar T3.
Bagian penyakit dalam fk unand. diunduh di w ww .unand.acid
Pranoto, Agung. 2008. Management Hyperthyroid and Hypothyroid. Division of
Endocrine Metabolism, Department of Internal Medicine. Medical Faculty
of Airlangga University. http://penelitian.unair.ac.id/
Rusda, harsa, dkk. 2013. Hubungan Kadar Ft4 dengan Kejadian Tirotoksikosis
berdasarkan Penilaian Indeks New Castle Padawanita Dewasa di Daerah
Ekses Yodium Jurnal Kesehatan Andalas. 2013;2(2).
Sabiston, David C. Glandula Thyroidea, Buku Ajar Ilmu Bedah, jilid 1. Jakarta,
EGC. 1995
Schwartz, Seymour I. 2000. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, edisi keenam.
Jakarta, EGC.
Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia. Hlm 762-763. Jakarta: EGC.
Sub-Bagian Endokrin Metabolik Bagian-SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Dr.
Soetomo. 2010. Endokrin Metabolik Kapita Selekta Tiroidologi. Surabaya:
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
Sutjahjo, Ari. 2010. Seri-1 Endokrin Metabolik Kapita Selekta Tiroidologi hal 7-8.
Surabaya: Airlangga University Press
Thomson, A. D. 2012. Patologi. Jakarta :EGC.