8/20/2019 IPPMI - Form Pendaftaran.pdf

1/1

 Form IPPMI # 001

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA IPPMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................ ........................................................

Tempat/Tgl Lahir : ........................................ ............................................................ .....

Pendidikan Akhir : ......................................................... ...............................................

Instansi/Lembaga : .............................................. ................................................... .......

Pengalaman terakhir : ........... ...................................................................... .......................

Posisi Terakhir : ................................................... .....................................................

Alamat : ................................................ ........................................................

Telp. .................................. HP : .......................................................

Email : ................................................ ........................................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Ikatan Pelaku PemberdayaanMasyarakat Indonesia (IPPMI), dengan mengikuti dan mematuhi segala prosedur dan

persyaratan serta Kode Etik IPPMI dan Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga

IPPMI.

......................................., .................................................

Rekomendasi/ Sponsor2)  Pemohon

1. .......................................... 2. .......................................... ............................................... ............

nama jelas & tandatangan

2) Tuliskan nama 2 orang anggota/pengurus IPPMI

Dewan Pengurus Nasional

Ikatan Pelaku Pemberdayaan Masyarakat Indonesia (IPPMI)

Indonesian Associationfor Community Empowerment and

Development (INACED)Jl. Gaharu I No. 94A, Jakarta 12430

Tel +62-21-75818973

Fax +62-21-75818973 email : sekretariat@ippmi.org, sekretariat.ippmi@gmail.com Website : www.ippmi.org 

mailto:sekretariat@ippmi.orgmailto:sekretariat@ippmi.orgmailto:sekretariat.ippmi@gmail.commailto:sekretariat.ippmi@gmail.commailto:sekretariat.ippmi@gmail.comhttp://www.ippmi.org/http://www.ippmi.org/http://www.ippmi.org/http://www.ippmi.org/mailto:sekretariat.ippmi@gmail.commailto:sekretariat@ippmi.org