Post on 21-Jul-2015
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada :
Yth. Pasien
Di_
Puskesmas Kertasemaya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) sebagai salah satu
tugas pada Program Studi Diploma III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
(STIKes) Indramayu, maka dengan ini saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi
responden pada penelitian yang akan saya lakukan.
Adapun judul penelitian ini adalah: “ Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap
Pelayanan KIA oleh Bidan Di Puskesmas Kertasemaya Tahun 2011”
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi ibu sebagai
responden, semua informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk keperluan peneletian.
Apabila ibu menyetujui maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani
persetujuan dan menjawab pertanyaan yang telah tersedia. Atas perhatian dan
kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
KUSNAENIHNIM : E.09.03.027
INFORM CONSENT
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Setelah saya membaca surat permohonan menjadi responden, maka saya
menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden sehubungan
dengan penyusunan penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi
Kebidanan STIKes Indramayu yaitu:
Nama : Kusnaenih
NIM : E. 09.03.027
Dengan judul penelitian: “ Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan
KIA oleh Bidan Di Puskesmas Kertasemaya Tahun 2011”
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Indramayu, 2011
Responden,
(..……………… …)
INSTRUMEN PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU HAMIL TERHADAP PEMERIKSAAN KEHAMILAN YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI PUSKESMAS
KERTASEMAYA
A. Petunjuk pengisian
Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan
sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. Sangat Puas (SP)
2. Puas (P)
3. Tidak Puas (TP)
4. Sangat Tidak Puas (STP)
B. Data Responden
1. Kode Responden :..............................
2. Umur :...........tahun
3. Pendidikan :.............................
4. Pekerjaan :.............................
C. Pertanyaan
No PertanyaanJawaban
SP P TP STP1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan
dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh bidan?
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruang pemeriksaan?
3. Bagaimana menurut ibu mengenai kelengkapan peralatan pemeriksaan kehamilan?
4. Bagaimana menurut ibu mengenai kemampuan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan?
5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan bidan dalam menerima kedatangan ibu yang hendak memeriksakan kehamilannya?
6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika masih membutuhkan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat mengeluh dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu untuk memperoleh informasi tentang pemeriksaan kehamilan?
10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
11. Bagaimana menurut ibu mengenai keterampilan para bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan kepercayaan terhadap pelayanan pemeriksaan kehamilan oleh bidan?
13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian bidan dalam memberikan perhatian secara khusus kepada ibu ketika memeriksakan kehamilan?
14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika memeriksakan kehamilan?
Jumlah Skor
INSTRUMEN PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU NIFAS TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN IBU NIFAS YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI
PUSKESMAS KERTASEMAYA
A. Petunjuk pengisian
Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan
sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. Sangat Puas (SP)
2. Puas (P)
3. Tidak Puas (TP)
4. Sangat Tidak Puas (STP)
B. Data Responden
1. Kode Responden :..............................
2. Umur :...........tahun
3. Pendidikan :.............................
4. Pekerjaan :.............................
C. Pertanyaan
No PertanyaanJawaban
SP P TP STP1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan
dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh bidan?
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruang pemeriksaan?
3. Bagaimana menurut ibu mengenai kelengkapan peralatan pemeriksaan pasca persalinan?
4. Bagaimana menurut ibu mengenai kemampuan bidan dalam memberikan pelayanan nifas?
5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan bidan dalam menerima kedatangan ibu yang hendak memeriksakan keadaan kesehatan setelah melahirkan?
6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan nifas?
7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika masih membutuhkan pelayanan pemeriksaan nifas?
8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat mengeluh dalam memberikan pelayanan pemeriksaan nifas?
9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu untuk memperoleh informasi tentang pemeriksaan nifas?
10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan nifas?
11. Bagaimana menurut ibu mengenai keterampilan para bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan nifas?
12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan kepercayaan terhadap pelayanan pemeriksaan nifas oleh bidan?
13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian bidan dalam memberikan perhatian secara khusus kepada ibu ketika memeriksakan nifas?
14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika mendapatkan pelayanan pemeriksaan nifas?
15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika memeriksakan nifas?
Jumlah Skor
INSTRUMEN PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU NIFAS TERHADAP PELAYANAN NEONATUS YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI
PUSKESMAS KERTASEMAYA
A. Petunjuk pengisian
Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan
sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. Sangat Puas (SP)
2. Puas (P)
3. Tidak Puas (TP)
4. Sangat Tidak Puas (STP)
B. Data Responden
1. Kode Responden :..............................
2. Umur :...........tahun
3. Pendidikan :.............................
4. Pekerjaan :.............................
C. Pertanyaan
No PertanyaanJawaban
SP P TP STP1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan
dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh bidan?
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruang pemeriksaan bayi?
3. Bagaimana menurut ibu mengenai kelengkapan peralatan pelayanan kesehatan bayi baru lahir?
4. Bagaimana menurut ibu mengenai kemampuan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?
5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan bidan dalam menerima kedatangan ibu yang hendak memeriksakan kesehatan bayi?
6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?
7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika masih membutuhkan pelayanan kesehatan bayi?
8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat mengeluh dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?
9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu untuk memperoleh informasi tentang kesehatan bayi?
10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?
11. Bagaimana menurut ibu mengenai keterampilan para bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?
12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan bayi oleh bidan?
13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian bidan dalam memberikan perhatian secara khusus kepada ibu ketika memeriksakan kesehatan bayi?
14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika mendapatkan pelayanan kesehatan bayi?
15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika memeriksakan kesehatan bayi?
Jumlah Skor
INSTRUMEN PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU BALITA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN BALITA YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI
PUSKESMAS KERTASEMAYA
A. Petunjuk pengisian
Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan
sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. Sangat Puas (SP)
2. Puas (P)
3. Tidak Puas (TP)
4. Sangat Tidak Puas (STP)
B. Data Responden
1. Kode Responden :..............................
2. Umur :...........tahun
3. Pendidikan :.............................
4. Pekerjaan :.............................
C. Pertanyaan
No PertanyaanJawaban
SP P TP STP1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan
dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh bidan?
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruang pelayanan kesehatan balita?
3. Bagaimana menurut ibu mengenai kelengkapan peralatan pelayanan kesehatan balita?
4. Bagaimana menurut ibu mengenai kemampuan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?
5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan bidan dalam menerima kedatangan ibu yang hendak memeriksakan keadaan kesehatan balita?
6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?
7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika masih membutuhkan pelayanan kesehatan balita?
8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat mengeluh dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?
9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu untuk memperoleh informasi tentang kesehatan balita?
10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?
11. Bagaimana menurut ibu mengenai keterampilan para bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?
12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan balita oleh bidan?
13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian bidan dalam memberikan perhatian secara khusus kepada ibu ketika memeriksakan balita?
14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika mendapatkan pelayanan kesehatan balita?
15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika memeriksakan balita?
Jumlah Skor