7/21/2019 INFORMED CONSENT.docx Buat Mb Martina

http://slidepdf.com/reader/full/informed-consentdocx-buat-mb-martina 1/2

67

INFORMED CONSENT

Kepada Yth.

Ibu/Sdri subjek penelitian “ Perbandingan Nilai Fungsi Paru (FEV1) antara Ibu Ruma

Tangga !ang Memasa" Mengguna"an #a!u $a"ar dan !ang Memasa" Mengguna"an

#%m&%r 'as di Desa M%nt%ng $et%" #eamatan M%nt%ng 'ading #abu&aten %mb%" 

Timur*.

Ibu/Sdri terpilih sebagai subjek penelitian ini. Penelitian ini dilakukan oleh peneliti yang

merupakan mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas ataram.

Penelitiaan ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan nilai !ungsi paru "F#$%& antara ibu

rumah tangga yang memasak menggunakan kayu bakar dengan yang memasak menggunakan

kompor gas di 'esa ontong (aik. 'alam penelitiaan ini ibu/Sdri diminta kesediaannya untuk 

diperiksa nilai !ungsi paru nya " F#$%&.

)dapun man!aat dari penelitian ini bagi subjek penelitian adalah untuk memberikan in!ormasi

ilmiah kepada masyrakat mengenai pengaruh memasak menggunakan kayu bakar dan kompor 

gas. In!ormasi yang didapat dari pemeriksaan bersi!at rahasia dan hanya digunakan untuk 

kepentingan penelitiaan. Ibu/Sdri berhak menolak untuk memberikan in!ormasi atau menolak 

untuk berpartisipasi dalam penelitiian ini.*ika ada pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini+ Ibu/Sdri dapat menghubungi

aila Nurmala di #am&us Fa"ultas #ed%"teran +ni,ersitas Mataram (-& .

/011211121/)3

'engan menandatangani pernyataan yang berkaitan dengan penelitian ini+ ibu/Sdri telah

memahami maksud penelitian ini dan setuju untuk berpartisipasi.

'engan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya,

 -ama ,  

Umur , "ahun& *enis Kelamin , Pria / 0anita

)gama ,  

Pekerjaan ,  

)lamat ,  

7/21/2019 INFORMED CONSENT.docx Buat Mb Martina

http://slidepdf.com/reader/full/informed-consentdocx-buat-mb-martina 2/2

68

elah mendapat penjelasan dan setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

11111111111111..23%4

anda tangan ,