Indonesia Adult Nebulization

Consensus

Faisal Yunus

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran

Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia – Rumah Sakit Pusat Respirasi

Nasional Persahabatan, Jakarta

DEFINISI ASMA (GINA 2018)

• Asma adalah penyakit heterogen, biasanya

ditandai oleh inflamasi saluran napas kronik.

Hal itu didefinisikan sebagai riwayat gejala

respirasi seperti mengi, sesak napas,berat di

dada dan batuk yang bervariasi dari waktu ke

waktu dan intensitasnya, disertai variasi nilai

keterbatasan aliran udara ekspirasi.

www.gina.org

DEFINISI KONTROL TOTAL

Kontrol Total bila semua keadaan ini bertahan selama minimal

7 atau 8 minggu

Gejala

Terbangun malam hari

Pemakaian obaat pelega

APE pagi>80%

Serangan akut

Kunjungan ke IGD

Efek samping obat

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Setiap hari

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Bateman et al. ARJCCM 2004

FAKTOR PENCETUS ASMA

Sangat bervariasi

Bersifat individual:

~ Debu rumah

~ Infeksi saluran napas

~ Makanan, bumbu, obat-obatan

~ Bulu binatang

~ Kelelahan

~ Bahan polusi

~ Perubahan cuaca

~ Emosi

~ Gas iritan, sulfur dioksida

KARAKTERISTIK ASMA

Makin cepat pengobatan dimulai

makin mudah mengatasi serangan

asma

Makin lama dan makin berat

serangan makin sukar pengobatannya

dan penyembuhannya juga makin lama

Gangguan otot

polos

Inflamasi jalan

napas

Infiltrasi / aktivasi sel

inflamasi

Edema mukosa

Proliferasi sel

Proliferasi epitel

Bronkokonstriksi

Hipereaktivitas bronkus

Hipertrofi / hiperplasia

Pelepasan mediator inflamasi

Gejala / Eksaserbasi

PATOFISIOLOGI ASMA

Hipersensitif Saluran Napas

HIPERSENSITIF

Asma Normal

MANAJEMEN ASMA AKUT

GINA 2015

Penilaian Awal Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),

APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal • Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.

• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)

• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya

sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat • Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang setelah 1 jam

APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan

Ref. GINA 2015

PENATALAKSANAAN

ASMA EKSASERBASI AKUT

SERANGAN ASMA RINGAN

SAMPAI SEDANG

Berbicara : Frasa

Posisi : Duduk

Tidak agitasi

Frekuensi napas : Meningkat < 30 kali/ menit

Nadi : 100-120 kali /menit

Saturasi (udara) : 90-95%

APE : > 50% prediksi / terbaik

Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. National

Institute of Health National.2015

ARUS PUNCAK EKSPIRASI

SERANGAN ASMABERAT

Berbicara : Kata demi kata

Kesadaran : Agitasi

Pemakaian otot bantu napas

Frekuensi napas : > 30 kali/ menit

Nadi : > 120 kali /menit

Saturasi (udara) : < 90%

APE : < 50% prediksi / terbaik

Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. National

Institute of Health National.2015

SERANGAN MENGANCAM

JIWA

Kesadarana : Tidak begitu sadar

Pemakaian otot bantu napas torako abdominal

paradoksal

Nadi : Bradikardi

Mengi : Tidak ada (silent chest)

Pulsus paradoksus : Tidak ada

Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. National

Institute of Health National.2015

TERAPI AWAL

Nebulisasi agonist β2 kerja singkat (SABA) selama I jam

Oksigen sampai saturasi ≥ 90%

Kortikosteroid

Sedasi merupakan kontra indikasi pada

semua eksaserbasi

Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. National

Institute of Health National.2015

Kortikosteroid sistemik :

Mempercepat perbaikan

Oral biasanya sama efektif dengan intravena

Bila ada mual dan muntah intra vena

Diberikan yang kerja singkat

Mengurangi angka kekambuhan dan kematian

KORTIKOSTEROID PADA

EKSASERBASI AKUT

KORTIKOSTEROID SISTEMIK

ORAL

Metilprednisolon atau prednison

mulai 60 mg, 40 - 60 mg dalam

dosis terbagi

Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan

kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan

0

50

100

150

200

250

300

350

0 20

mnt

4 j 8 j 12 j 16 j 20 j 24 j

Kelompok kortikosteroid

Kelompok tanpa kortikosteroid

Arus puncak ekspirasi

rata-rata (l/menit)

Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992

Onset Kerja Kortikosteroid

Sistemik terjadi setelah 4 jam

28

Kortikosteroid oral vs. injeksi

Kortikosteroid sistemik membutuhkan waktu 4-24 jam dalam

meningkatkan fungsi paru dan menurunkan tingkat hospitalisasi.

Konrtikosteroid IV dan oral menunjukkan efek yang equivalen pada kebanyakan pasien asma akut.

Kortikosteroid Injeksi dan oral memiliki mekanisme kerja delay melalui efek genomic (gene transcription and altered protein synthesis)

Rodigro et al. CHEST 2006; 130:1301–1311

Keunggulan terapi inhalasi

dibandingkan Sistemik

*) EIA : Exercise Induced Asthma

Kortikosteroid

Sistemik

Kortikosteroid Inhalasi

Dosis Besar Small

Tempat Kerja Tidak Langsung Langsung

Onset Kerja lambat

(> 4 jam)

Cepat

(detik sampai menit)

Mekanisme kerja • Efek genomik

(delayed response):

efek anti-inflamasi

High dose ICS:

•Efek non-genomik (rapid

response): efek vasokonstriksi

•Efek genomik (delayed

response): efek anti-inflamasi

Pencegahan EIA Tidak Ya

Horvath G, et al. Eur Respir J 2006; 27: 172–187

KORTIKOSTEROID INHALASI

• Menurunkan hospitality (Bukti A)

• Efektifitas sama dengan kortikosteroid

sistemik (Bukti B)

• Efek samping dapat ditoleransi dengan

baik

Edmonds ML. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency

department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev.

2012.

Pemberian ICS di UGD memberikan efek cepat

sehingga menurunkan risiko hospitalisasi

31

• Meta Analisis 17 randomize control trial

• Total 1.133 pasien asma eksaserbasi sedang – berat di UGD*

• Membandingkan pasien yang diberi ICS dosis tinggi vs. Plasebo, ICS dosis tinggi vs. SCS, ICS dosis tinggi +SCS

vs SCS

• ICS yang digunakan adalah Budesonide, beclomethasone, dexamethasone, flunisolide, fluticasone, triamcinalon

Pemberian ICS vs. plasebo

70% Tingkat Hospitalisasi

Dalam 2-3 jam, pasien yang dipulangkan dari

UGD dengan pemberian ICS

4,7 kali Signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien

yang mendapatkan plasebo atau kortikosteroid

sistemik

Pemberian high dose ICS menunjukkan efektivitas yang cepat (1-2 jam) jika

diberikan dalam multiple dosis dengan interval waktu ≤30 sampai 90 -120 menit di

UGD. Hal ini disebabkan adanya efek non genomic pada pemberian ICS dosis tinggi

Referensi; Rodrigo J Gustavo, 2006. CHEST 2006; 130:1301–1311

Kombinasi Pulmicort® + SABA Bermakna

memperbaiki gejala asma dibandingkan SABA saja

32

Kelompok

Terapi

Signifikan

Efektif

N (%)

Efektif

N (%)

Tidak

Efektif

N (%)

Total

Efisiensi*

(N (%)

Pulmicort® +

SABA 18(62.07) 10(34.48) 1(3.45) 28 (96.55)

SABA 15(51.72) 8(27.59) 6(20.69) 23 (73.31)

32%

Penggunaan Pulmicort® +

SABA

Efisiensi dibandingkan

SABA saja

*P=0.044

Total efisiensi signifikan efektif + efektif

Parameter efikasi klinis meliputi mengi, sesak, dada terasa berat

Referensi ; Xu, Z. et al. Effects of Nebulized Inhalation of Terbutaline and Budesonide on Acute Bronchial Asthma. Medical China & Medical Foreign Treatment

;2013

KORTIKOSTEROID INHALASI

Budesonide 1 mg setiap 20 menit,

tiga kali pemberian

Fluticasone 0.5 mg setiap 20 menit,

tiga kali pemberian

Febrina Susanti, Faisal Yunus, and Nirwan Arief

Maj Kedokt Indon 2002;52:247-54

Tperbandingan Efikasi Nebulisasi

Budesonid dan Injeksi

Metilprednisolon pada Asma Akut

Berat

BAHAN DAN CARA KERJA

Pasien sma akut berat dibagi dua

kelompok

Kelompok pertama diberikn injeksi

metilprednisolon 125 mg IV satu kali

Kelompok II diberikan inhalasi

Budesonid 1 mg tiap 20 menit

sebanyak tiga kalikali

0

8

16

24

32

0' 20' 40' 60' 120'

N V

Perbandingan perubahan frekuensi napas setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan methylprednisolone intravena

Frekuensi Napas

100

110

120

0' 20' 40' 60' 120'

N V

Perbandingan perubahan denyut nadi setelah pemberian budesonide inhalasi dibandingkan

methylprednisolone intravena

Denyut Nadi

0

20

40

60

80

0' 20' 40' 60' 120'

N V

Perbandingan perubahan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan methylprednisolone

intravena

Arus Puncak Eksoirasi (APE)

Perbandingan perubahan persentasi Peak Expiratory Flow Rate

(PEFR) setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan

methylprednisolone intravena

Persentase Arus Puncak Ekspirasi (APE)

0

5

10

15

20

0' 20' 40' 60' 120'

N V

Total Skor Gejala

Total skor gejala asma sebelum dan setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan

methylprednisolone injeksi

Atika Sari, Faisal Yunus, Wiwien Heru

Wiyono, Anwar Jusuf, and Hudoyo Hupudio

Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

Perbandingan Efikasi Nebulisasi

Flutikason dan Injeksi

Metilprednisolon pada Asma Akut

Berat

BAHAN DAN CARA KERJA

Pasien sma akut berat dibagi dua

kelompok (30 Flutikason dan 28

Metilprednisolon dan)

Kelompok pertama diberikn injeksi

metilprednisolon 125 mg IV satu kali

Kelompok II diberikan inhalasi

Flutikason 0.5 mg tiap 20 menit

sebanyak tiga kalikali

Desain Studi

• Studi acak terbuka

• Pasien asma akut berat

• 30 pasien mendapatkan terapi inhalasi

0.5 mg fluticasone propionate

sebanyak tiga kali setiap 20 menit

• 28 pasien mendapatkan 125 mg

metilprednisolon intravena

Perbandingan perubahan kecepatan respirasi setelah terapi nebulisasi dibandingkan methylprednisolone intravena

Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

0

5

10

15

20

25

30

35

0 20 40 60 120 180 240 300 360

N

V

Rate / min

min

Frekuensi Napas

0

20

40

60

80

100

120

140

0 20 40 60 120 180 240 300 360

N

V

Pulse / min

min

Perbandingan perubahan denyut nadi setelah inhalasi fluticasone

propionate dibandingkan methylprednisolone intravena

Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

Denyut Nadi

0

50

100

150

200

250

0 20 40 60 120 180 240 300 360

N

V

Perbandingan perubahan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)

setelah terapi nebulisasi fluticasone propionate dibandingkan

methylprednisolone intravena

Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

min

L/min Arus Puncak Ekspirasi (APE)

0

10

20

30

40

50

60

0 20 40 60 120 180 240 300 360

N

V

Perbandingan perubahan persantage of Peak Expiratory Flow

Rate (PEFR) setelah terapi nebulisasi fluticasone propionate

dibandingkan methylprednisolone intravena

Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

min

%

Persentase Arus Puncak Ekspirasi

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 20 40 60 120 180 240 300 360

N

V

Perbandingan perubahan skor gejala asma setelah terapi

nebulisasi fluticasone propionate dibandingkan

methylprednisolone intravena

Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

min

Total Skor Gejala

• pada 28 pasien rawat inap

dengan asma eksaserbasi ringan-

berat

• Pasien sudah tidak menggunakan

steroid ≥1 tahun

Pulmicort® respules® (2

mg/nebulisasi, dua kali sehari)*

Oral Prednisolon (15 mg, dua kali

sehari)*

0 1 2 3 4 5

Referensi ; Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone

in the treatment of mild to severe acute asthma exacerbations in adults ; Pulmonary Pharmacology & Therapeutics

24: 256-260, 2011.

Pulmicort® respules 4 mg/hari selama 5 hari pemberian memiliki

efektivitas yang setara dengan kortikosteroid sistemik

Studi retrospektif, multisenter

*Kedua kelompok mendapatkan fenoterol as needed

days

Pulmicort® respules 4 mg/hari selama 5 hari pemberian

memiliki efektivitas yang setara dengan kortikosteroid sistemik

Waktu (Hari)

Rata

-rata

PE

F

Pulmicort Respules®

Oral Prednisolon

Referensi ; Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone

in the treatment of mild to severe acute asthma exacerbations in adults ; Pulmonary Pharmacology & Therapeutics

24: 256-260, 2011.

Referensi ; Wilson AM, McFarlane LC, Lipworth BJ. Systemic bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics. Chest ;114:1022–7, 1998.

Efek Samping Kortikosteroid Sistemik Jangka

Pendek Menjadi Pertimbangan Penggunaan ICS

Pemberian Pulmicort® respules hingga 4 mg/hari, tidak menurunkan

kadar serum kortisol dan osteokalsin secara bermakna, berbeda dengan pemberian kortikosteroid sistemik.

Konsensus POKJA Asma dan PPOK PDPI

Hasil Advisory Board

7 April 2019, Hotel Gran Melia Jakarta

“Practical Approaches in Nebulization

Treatment in Adult Asthma Exacerbation”

53

Konsensus POKJA Asma dan PPOK PDPI 2019 SABA + ICS dosis tinggi sebagai terapi lini pertama pada semua tingkat keparahan asma eksaserbasi

Tingkat Keparahan

Eksaserbasi Asma

Fase

UGD Rawat Inap

Mild – Moderate

(Ringan –Sedang)

Severe

(Berat)

• ICS dosis tinggi sebagai terapi

lini pertama

• Dosis budesonide: 3 X 1 mg

dalam 1 jam, kombinasi dengan

SABA

• Alternatif: kortikosteroid

sistemik

• ICS dosis tinggi sebagai terapi

lini pertama

• Dosis budesonide: 3 X 1 mg

dalam 1 jam, kombinasi dengan

SABA

• Alternatif: kortikosteroid

sistemik atau kortikosteroid

sistemik sebagai add-on

• Lanjutkan ICS

dosis tinggi

Dosis budesonide:

1-2 mg 2X per hari

54

Pulmicort® (budesonide originator) telah terbukti efektif sebagai terapi pada pasien asma melalui uji klinis dan real world evidence data yang luas

1993

Ditemukan mekanisme penghambatan inflamasi

yang diregulasi oleh reseptor glukokortikoid melalui transkripsi gen

1997 – 1998

Dibuktikan efek anti-inflamasi pemberian kortikosteroid

inhalasi pada pasien asma

1981

Pulmicort® Mendapatkan approval

pertama di UK

2018

Telah disapprove dan digunakan di 110

negara

Efikasi dan Safety Pulmicort® dibuktikan

pada >600 uji klinis yang melibatkan

>60.000 subjek

>66 juta pasien telah membuktikan

efikasi dan kemanan melalui

pengalaman klini selama 38 tahun

Referensi: 1. Jackson, International Product Monograph 2008 and Trial Trove; 2. Budesonide Periodic Benefit Risk Evaluation Report 2018 , internal document.

Asma penyakit kronik saluran napas

Eksaserbasi terjadi karena faktor

pencetus

Derajat serangan bervariasi dari

ringan sampai mengancam jiwa

PENUTUP

Pengobatan eksaserbasi akut adalah pemberian

bronkodilator, oksigen dan kortikosteroid

Kortikosteroid mempercepat penyembuhan,

mencegah kekambuhan dan mengurangi kematian

Kortikosteroid inhalasi memiliki onset kerja yang lebih cepat

dibandingkan kortikosteroid sistemik

kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dipakai sebagai

terapi pilihan pada penatalaksanaan serangan asma

PENUTUP

Terima Kasih

FY