1

I Wayan Sudarsa Sub Bagian Bedah Onkologi , Bagian Bedah FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar

Nutrisi yang baik sangat penting untuk pasien kanker.

Kebiasaan makan yang baik sangat diperlukan selama pengobatan kanker.

Kanker sendiri dapat mengubah kebutuhan akan makanan /nutrisi.

Kanker dan pengobatan kanker dapat mempengaruhi nutrisi.

Anorexia dan cachexia (CCF) paling sering sebagai penyebab malnutrition pada pasien kanker.

Sangat penting mencegah dan mengobati penurunan berat badan akibat kanker dan pengobatannya

Penurunan berat badan dan malnutrisi sering terjadi Sebagai indikator prognosis buruk Insiden : 30 – 80%

15% malnutrisi berat 97.6% membutuhkan intervensi nutrisi.

Kebanyakan Pasien rawat jalan sulit makan dengan jumlah cukup

Penurunan berat badan berhubungan dengan stres psikologis dan pe↓ QOL

Choudry, HA; et al.The Jopurnal of Nutrition.2006.314S-8S Clinical Nutrition 2005; 24(5): 801-14

Anorexia, jika tidak diterapi, dapat berkembang menjadi cancer cachexia

NS, Tchekmedyian,NS; et al.Oncology. 1002;49(2).3-7

↓ Kualitas hidup

↓ Status fungsional

↓ Respon terapi

Perubahan body image

↑ Lama perawatan

Rawat inap yang tidak perlu

↑ Komplikasi / infeksi

↓ Harapan hidup

“15% weight loss leads to impaired physiological function, and death

normally occurs when weight loss is about 30%”

- Tisdale. MJ.Nature Reviews Cancer.2002;2:862-71

http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://hurricanecandice.files.wordpress.com/2008/04/asian-food.jpg&imgrefurl=http://hurricanecandice.wordpress.com/2008/04/22/food-crisis-is-imminent/&usg=__NxCwHvHuVigO0-H5wOCP2KU0O5Y=&h=1036&w=1200&sz=465&hl=id&start=14&itbs=1&tbnid=e_MHOVIMskOdhM:&tbnh=130&tbnw=150&prev=/images?q=food&hl=id&safe=active&gbv=2&tbs=isch:1

7

14%

38%

14%

10% 14%

15%

26%

30% 38%

Anorexia at point of cancer diagnosis : up to 55% Sutton, M; et al.Lancet Oncol.2003;4.149-57

Proses pengambilan dan penggunaan zat gizi oleh tubuh.

Ada tiga tahap: Memasukkan makanan ke dalam tubuh Pemecahan makanan unsur gizi Pendistribusian zat gizi ke seluruh tubuh

Terapi Nutrisi merupakan terapi Supportive pada pasien kanker

Oleh karena kanker sendiri

Oleh karena pengobatan kanker: Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Imunoterapi Transplantasi

Anorexia (loss of appetite) Mouth sores. Dry mouth. Trouble swallowing. Nausea Vomiting Diarrhea Constipation Pain. Depression Anxiety

Anorexia dan cachexia merupakan penyebab tersering malnutrisi pada kanker

Anorexia (the loss of appetite or desire to eat) merupakan gejala tersering pada pasien kanker

Anorexia dapat terjadi baik pada fase awal maupun lanjut dari pertumbuhan kanker

Sebagian besar pasien kanker stadium lanjut mengalami anorexia.

Adalah kondisi yang ditandai dengan: loss of appetite, weight loss, muscle loss, and general weakness.

Paling sering didapatkan pada: Kanker paru, Pancreas, gaster, kolon kanan

Harus dideteksi dan diatasi sejak awal karena sangat sulit menanganinya

Anorexia dan Cachexia bisa terjadi bersamaan

Weight loss can be caused by eating fewer calories, using more calories, or both.

13

HOST CYTOKINE PRODUCTION

Glucose Production Protein Synthesis

Glucose, Amino Acid, Triglyserides

TUMOR GROWTH

BRAIN Hypothalamic

resistance

FAT

FFA, Glyserol release Fat Storage

MUSCLE

FFA

LIVER

FFA

Amino Acid

Lactate

Am

ino

Aci

d

Anorexia

Synthesis , Breakdown

Rombeau, WB saunders, 1990

PATOPHYSIOLOGY MALNUTRITION INDUCED BY CANCER

Inflammation cytokines (TNFα, IL-1, IL-6, INFƳ) responsible for cachexia syndrome in Cancers? (20% cancers caused by inflammation)

Directly or Indirectly through NFkB? Inflammation NFkB cancers NFkB 2 opposing effects (halts protein

degradation by blocking production of C3 proteosome subunit >< promotes protein degradation by preventing muscle differentiation during muscle repair through supression of “myoD”

PIF (= Proteolysis Inducing Factor) important role in protein degradation (in muscle) induces “ubiquitin proteosome proteolytic pathway”

PIF 15 HETE (formed by 15LOX) increase activity of “ubiquitin-proteasome pathways” inhibited by EPA (Eicosapentanoic acid)

EPA does not block protein synthesis

EPA attenuate the binding of NFkB to the nucleus

EPA in combination with high protein nutrition? help cancer cachexia?

EPA in combination with 15LOX inhibitor-CV6504 treat cancer cachexia?

Membantu mempertahankan berat badan dan kondisi fit

Mencegah kerusakan jaringan dan membantu pembentukan jaringan

Melawan infeksi

Mencegah dan memperbaiki defisiensi nutrisi

Membantu pasien mentoleransi terapi

Meminimalkan efek samping dan komplikasi terkait nutrisi.

Apa Peran Intervensi Nutrisi bagi Pasien Kanker ?

Memaksimalkan kualitas hidup dan prognosis

Being well-nourished has been linked to a better prognosis - National Cancer Institute.2009

Memperbaiki kekurangan nutrisi atau mencegah malnutrisi.

Mencegah komplikasi dan efek samping yang berhubungan dengan nutrisi.

Mencegah berkurangnya massa otot, tulang, darah, organ dan massa tubuh yang lain.

Memberikan kekuatan dan energi bagi tubuh.

Mencegah terkena infeksi.

Membantu penyembuhan dan meningkatkan kualitas hidup.

First step Nutrition conselling

Nutrition Screening tools: Prognostic Nutrional Index (PNI) Nutrional Risk Index (NRI) Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)

Pharmacotherapy: MCA, Anabolic hormon, antiinflamasi, cyproheptadine dll

Kebutuhan kalori:

Perkiraan : stres berat; malabsorpsi : 35 kkal/kg

Kebutuhan protein :

Pasien kanker keseimbangan nitrogen negatif Pasien kanker tanpa stres : 1 – 1.2 g/kg

Hiperkatabolik : 1.2 – 1.6 g/kg

Stres berat : 1.5 – 2.5 g/kg

Transplantasi sel punca hematopoetik : 1.5 – 2 g/kg

Grant, B.Krause’s, Nutrition & Diet Therapy 2007

Kebutuhan lemak :

± 30% dari total energi

Sobotka Basic in Clinical Nutrition.2007

• Kebutuhan mikronutrien :

Kesulitan makan / anoreksia

Perlu suplementasi vitamin &

mineral

22

Specific Nutrients

for

Cancer Patients

23

a. Omega 3 FA b. BCAA c. FOS

d. Selenium e. Vit C f. Vit E

Branched Chain Amino Acids : (Valin, Isoleucine, Leucine)

- Asam amino esensial, untuk fungsi sel normal - Memperbaiki sistem imun, morbiditas dan QOL - Memperbaiki keseimbangan nitrogen dan sintesis

protein - Meningkatkan nafsu makan me↑ kecukupan kalori

• Perbaikan anoreksia : n=25 pasien kanker

BCAA vs plasebo : 55% vs 16%; p<0,05

Choudry, HA; et a.The Journal of Nutrition.2006;136.314S-318S Calder, Philip.American Society for Nutrition.2006;136.288S-293S Cangiano, C; et al.Journal of the National Cancer Institute.1996;88(8).550-1

OMEGA 3 : Eicosapentaenoic Acid (EPA)

EPA : asam lemak tak jenuh ganda (PUFA)

Menghambat penurunan berat badan, membantu me↑ berat badan, dan me↑ harapan respons terapi.

EPA secara bermakna mengurangi proses peradangan yang menyebabkan gangguan nutrisi pada pasien kanker.

National Cancer Institute.Eicosapentaenoic Acid.www.cancer.gov

SJ, Wigmore; et al.Clin Sci.1997;92(2).215-21 I, Bayram; et al.Pediatr Blood Cancer.2009; 52(5).571-4

Ryan, Aoife; et al.Annals of Surgery.2009; 249(3).355-63

“The available evidences indicate that increasing the amount of omega 3 will be beneficial to cancer survival”

– The Journal of Nutrition.2002.3508S-12S -

Nutrisi Peran

Selenium -Menghindari kerusakan oksidatif

-Berhubungan terbalik dengan mortalitas kanker

Zinc -Membantu meningkatkan harapan hidup

-Komponen > 200 metaloenzim tubuh

Vitamin C, E -Antioksidan

-Membantu mengembalikan berat badan

B Complex - Diperlukan dalam berbagai proses metabolik

Beberapa vitamin & mineral terkandung :

“Protein rich supplements containing n-3 PUFA and high levels

of antioxidant vitamins can reverse severe weight loss” --Grimble. RF.Nutritional Therapy for Cancer Cachexia.Gut.2003;52:1391-2 --

NaturalTherapy.FOS_Fructooligosaccharides.2009

Wikipedia.Fructooligosaccharide.2009

Prebiotik , karbohidrat yg tidak dicerna

Meningkatkan jumlah ‘bakteri baik’ di saluran cerna

Memperbaiki proses pencernaan dan penyerapan nutrisi; mengurangi gangguan saluran cerna

“Berbagai penelitian menunjukan bahwa flora usus normal merupakan pertahanan yg sangat efektif terhadap patogen dan

mikroorganisme ooportunistik” – Journal of Nutrition.2000.396S-402S-

Anorexia – Cachexia cukup sering didapatkan dan merupakan salah satu faktor prognostik penting pasien kanker.

Patofisiologi anoreksia-kaheksia kanker bersifat multifaktorial.

Diperlukan formula nutrisi khusus untuk menangani permasalahan nutrisi pasien kanker.

Nutrican : satu-satunya formula nutrisi khusus bagi pasien kanker yang diformulasi oleh ahli Indonesia.

Nutrition For Cancer Patient

Merk dagang : NutriCan Kemasan : Box @ 1 Sachet @ 245 gram untuk 3x pemberian Bentuk : Serbuk Rasa : Jeruk & Strawberry Anjuran : 3x perhari Pemberian 81 gram (5 sdk takar) dilarutkan dalam 200mL air

hangat.

Indikasi : “Membantu mencegah penurunan berat badan yang drastis (kaheksia) akibat penyakit

kronis, salah satunya pada kanker” BPOM RI MD 813409131006

Petunjuk Pemberian : Kalori : 330 kkal/saji

Rekomendasi : 3 x saji/hari (atau sesuai keperluan)

Diberikan sebagai makanan pelengkap

Dapat diberikan per oral atau sonde

Simpan dalam tempat kering & bersih pada suhu ruangan

Setelah dibuka, harus dikonsumsi dalam maks 1 bulan

Jangan dikonsumsi jika ada perubahan bau, warna, atau rasa

Perhatian khusus: Gangguan fungsi ginjal

(Gangguan fungsi hati berat)

ZZAATT GGIIZZII Jumlah % AKG*

Per saji Per hari Per saji Per

hari**

Protein

Isoleusin Leusin Valin

Total BCAA BCAA/protein (%)

Phenylalanine

Triptofan Histidin Tyrosin

19 g

1,47 g 2,60 g 1,30 g

4,01 g

0,58 g

0,20 g 0,35 g 1,70 g

57,00 g

4,41 g 7,80 g 3,90 g

12,03 g 21,10 %

1,74 g

0,60 g 1,05 g 1,71 g

31,7 % 95,0 %

Lemak total DHA EPA

Lemak jenuh Lemak tidak jenuh

tunggal Lemak tidak jenuh ganda Kolesterol

Omega 3 Omega 6

Rasio ω 3 : ω6

7,00 g 0,49 g 0,29 g

1,30 g 3,00 g

2,20 g

0 g

0,95 g 1,27 g

21,00 g 1,47 g 0,87 g

3,90 g 9,00 g

6,60 g

-

2,85 g 3,81g

1 : 1,27

11,3 %

7 %

33,9 %

21 %

Karbohidrat total (tanpa

FOS) Serat pangan Total Gula

Sukrosa Laktosa

51 g

3 g

10 g 3 g

2,43 g

153 g

9 g

9,00 g 7,29 g

17 %

12 %

51 %

36 %

*3 kali saji per hari **Persen AKG berdasarkan kebutuhan energi 2.000 kkal. Kebutuhan energi dapat

berbeda tiap orang

Energy Dense :

1.36 kkal/mL

Kalori / Saji :

330 kkal

Jumlah % AKG* ZZAATT GGIIZZII

Per saji Per hari Per saji Per hari**

VITAMIN :

Vitamin A 485,19 IU 1.455,6 IU 25 % 75 %

Vitamin C 100,85 mg 302,55 mg 110 % 330 %

Vitamin D3 232,47 IU 697,41 IU 60 % 180 %

Vitamin E 15,80 mg 47,40 mg 105 % 315 %

Vitamin B1 1,32 mg 3,96 mg 130 % 390 %

Vitamin B2 1,28 mg 3,84 mg 105 % 315 %

Niasin 14,44 mg 43,32 mg 95 % 285 %

Vitamin B6 1,34 mg 4,02 mg 105 % 315 %

Vitamin B12 1,45 μg 4 , 3 5 μ g 6 0 % 1 8 0 %

Asam folat 166,31 μg 4 9 8 , 9 3 μ g 4 0 % 1 2 0 %

A s a m p a n t o t e n a t 2 , 0 1 m g 6 , 0 3 m g 3 0 % 9 0 %

B i o t i n 1 7 , 9 3 μ g 5 3 , 7 9 μ g

K o l i n 6 8 , 0 4 m g 2 0 4 , 1 2 m g

MINERAL :

Kalsium 197,62 mg 592,86 mg 25 % 75 %

Besi 5,75 mg 17,25 mg 20 % 60 %

Fosfor 183,06 mg 549,18 mg 30 % 90 %

Magnesium 204,09 mg 612,27 mg 75 % 225 %

Seng / Zinc 6,88 mg 20,64 mg 60 % 180 %

Iodium 42,25 μg 1 2 6 , 7 5 μ g 3 0 % 9 0 %

Selenium 30,78 μg 9 2 , 3 4 μ g 1 0 5 % 3 1 5 %

N a t r i u m 5 3 , 9 4 m g 1 6 1 , 8 2 m g 2 % 6 %

K a l i u m 1 7 8 , 3 1 m g 5 3 4 , 9 3 m g 4 % 1 2 %

K l o r i d a 7 3 , 0 9 m g 2 1 9 , 2 7 m g

K r o m i u m 3 6 , 5 3 μ g 1 0 9 , 5 9 μ g

*3 kali saji per hari **Persen AKG berdasarkan kebutuhan energi 2.000 kkal. Kebutuhan energi dapat

berbeda tiap orang