LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

Foto4x6

(Berwarna)-ditempel-

NAMA LENGKAP : MARJEKI SIANTURI

KOTA LAHIR : JAKARTA

TANGGAL LAHIR : 24 APRIL 1984

E-MAIL : JEKKIPARULIANSIANTURI@YAHOO.CO.ID

No. HP : 085775958001

UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 07 APRIL 2013 / 21:57:46

YANG HARUS DIPERHATIKAN !

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat KBUKDI dengan alamat :

Sekretariat Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia (KBUKDI)

Gedung Optik Melawai Lt. 3, Jl. Balai Pustaka Timur No. 3 Rawamangun - Jakarta Timur 13220

2. Berkas disusun sesuai urutan :

Pas foto terbaru (6 bulan terakhir) berwarna dengan latar belakang merah 4x6 (2 lembar) - 1 lembar

ditempel dan 1 lembar dilampirkan

Foto kopi kartu identitas (KTP/SIM/PASPOR)

Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)

Peserta Baru : Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter, Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat

Keterangan Lulus Yudisium Profesi Dokter (Asli),

Peserta Mengulang : Surat Keterangan Bimbingan atau Remediasi dari Institusi Kedokteran Dan

Kartu Ujian Sebelumnya atau Hasil Ujian Sebelumnya

Bukti pembayaran biaya Uji Kompetensi Dokter Indonesia sebesar Rp 400.000,- dan UKDI OSCE

sebesar Rp 600.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account

3. Dokumen lain yang menjadi syarat pengurusan STR, dilengkapi setelah peserta dinyatakan LULUS

4. Info pengiriman berkas :

Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.

Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen

(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.

Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran UKDI XXIV", sudut kiri atas

cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta

FORMULIR 1A

FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU

Data Pribadi

Nama Lengkap : Marjeki Sianturi

Jenis / No. Kartu Identitas : SIM / 840412052204

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir : DKI Jakarta

Kota Lahir : Jakarta

Tanggal Lahir : 24 April 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah

Jalan : Jalan Villa Kapuk Mas 1 Blok F2 No 1

Provinsi : DKI Jakarta

Kabupaten / Kota : Kodya. Jakarta Utara

Kecamatan : Penjaringan

Kelurahan : Kapuk Muara

RT : 10

RW : 11

Kode Pos : 14460

Alamat Korespondensi

Jalan : Jalan Villa Kapuk Mas 1 Blok F2 No 1

Provinsi : DKI Jakarta

Kabupaten / Kota : Kodya. Jakarta Utara

Kecamatan : Penjaringan

Kelurahan : Kapuk Muara

RT : 10

RW : 11

Kode Pos : 14460

Keterangan Tempat Kerja / Kantor

Nama Instansi :

Jalan :

Provinsi :

Kabupaten / Kota :

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP : 085775958001

Telepon Rumah : 021 - 5440186

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : jekkiparuliansianturi@yahoo.co.id

Keterangan Pendidikan

Nama Universitas Asal : Universitas Kristen Krida Wacana

Ijazah

Jenis : Dokter

Nomor Ijazah : M10-1791/ukw-10410/10/2010

Tanggal Ijazah : 20 Oktober 2010

Biaya UKDI

Biaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal 09 April 2013 dengan no. virtual account 98800889-14480036

Uji Kompetensi Dokter Indonesia

Uji Kompentesi ke- : 2

Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Kristen Krida Wacana

Tanggal Uji Kompetensi : 11 Mei 2013

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

10 April 2013Yang membuat pernyataan

( Marjeki Sianturi )

Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI

Data dari Kolegium

a. Kompetensi ________________________________________________________________

________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________

________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)