Post on 07-Jul-2018
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
1/68
F ORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TRIMITRA
BULAN
:
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
2/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
3/68
TAHUN
:
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
4/68
RUANGAN
:
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
5/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
6/68
SURVEYOR
:
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
7/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
8/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
9/68
TINDAKAN
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
10/68
INFEKSI RUMAH SAKIT
M ACAM ANTIBIOTIK
JENIS KUMAN
DX.
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
11/68
TIRAH
HASIL
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
12/68
TGL
S
U
JK
IV
ET
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
13/68
DEKU
AB
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
14/68
MEDIS
UC
CVL
T/
OB
OBT
OK
VAP
HAP
ISK
PLEBITIS
IAD
ILS
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
15/68
ILD
ILO
BARING
KULTUR
TA B
1
2
3
>3
DARAH
SWAB
SPUTUM
URINE
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
16/68
L
V
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
17/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
18/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
19/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
20/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
21/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
22/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
23/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
24/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
25/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
26/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
27/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
28/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
29/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
30/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
31/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
32/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
33/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
34/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
35/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
36/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
37/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
38/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
39/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
40/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
41/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
42/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
43/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
44/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
45/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
46/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
47/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
48/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
49/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
50/68
KETERANGAN
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
51/68
Dx MEDIS
: Dianosa Med U
U
: Usia
CVL
: Centra Vena Line
SSI!IDO
:S"r#i$a Side In%e$tion!In%e&si Daera' O(erasi
S
: S"'"
)K
: )enis Kea* in
OB
: O(erasi Bersi'
ILD
: In%e&si L"&a Daa*
UC
: Urine Kateter
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
52/68
HA+
: Hos(ita A, "ired +ne"*onia
OBT
: O(erasi Bersi' Ter$e*ar
ILK
: In%e&si L"&a Kotor
IVL
: Intra -ena ine!
VA+
: Ventiator Asso$iated +ne"*onis
OK
: O(erasiona Kotor
ILS
: In%e&si L"&a S"(er.$ia
DEKU
: De&"/it"s
+LEB
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
53/68
: +e/itis
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
54/68
FORMULIR LAPORAN HASIL SURVEILANS
INFEKSI RUMAH SAKIT & PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA RUMAH SAKIT TRIMITRA
LA+ORAN BULAN : 00000000001
DE+ARTEMEN :00000000001
DOKTER +ENANGGUNG )A2AB ++I :00000000001
V A R I A B E L
VENA SENTRAL
VENA +ERI3ER
KATE TER
O+ERASI
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
55/68
TIRAH BARING
ETT!VENTILATOR
TIRAH BARING
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
56/68
IAD
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
57/68
4
N
+LEBITIS
4
N
ISK
4
N
SSI
4
N
HA+
4
N
VA+
4
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
58/68
N
De&"/it"s
4
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
59/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
60/68
ILS
ILD
ILO
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
61/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
62/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
63/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
64/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
65/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
66/68
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
67/68
LA+ORAN +ENGGUNAAN ANTIBIOTIKA dan!ata" SUNTIKAN
MACAM A B YANG DIGUNAKAN +ADA +ASIEN BERISIKO IN3EKSI RUMAH SAKIT
TAN+A AB
5 MACAM
6 MACA M
7 MACAM
)ENIS ANTIBIOTIK!)UMLAH
8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit
68/68
Men#eta'"i : 0000018 000000000011
AD NURSE I+CN Lin& R"an#an :
00000000000 0000000000001