8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

1/68

F ORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TRIMITRA

BULAN

:

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

2/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

3/68

 TAHUN

:

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

4/68

RUANGAN

:

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

5/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

6/68

SURVEYOR

:

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

7/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

8/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

9/68

TINDAKAN

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

10/68

INFEKSI RUMAH SAKIT

M ACAM ANTIBIOTIK 

 JENIS KUMAN

DX.

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

11/68

TIRAH

HASIL

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

12/68

TGL

S

U

 JK 

IV

ET

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

13/68

DEKU

AB

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

14/68

MEDIS

UC

CVL

T/

OB

OBT

OK 

VAP

HAP

ISK 

PLEBITIS

IAD

ILS

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

15/68

ILD

ILO

BARING

KULTUR

TA B

1

2

3

>3

DARAH

SWAB

SPUTUM

URINE

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

16/68

L

V

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

17/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

18/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

19/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

20/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

21/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

22/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

23/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

24/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

25/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

26/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

27/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

28/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

29/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

30/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

31/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

32/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

33/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

34/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

35/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

36/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

37/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

38/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

39/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

40/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

41/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

42/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

43/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

44/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

45/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

46/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

47/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

48/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

49/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

50/68

KETERANGAN

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

51/68

Dx MEDIS

: Dianosa Med U

U

: Usia

CVL

: Centra Vena Line

SSI!IDO

:S"r#i$a Side In%e$tion!In%e&si Daera' O(erasi

S

: S"'"

 )K 

: )enis Kea* in

OB

: O(erasi Bersi'

ILD

: In%e&si L"&a Daa*

UC

: Urine Kateter

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

52/68

HA+

: Hos(ita A, "ired +ne"*onia

OBT

: O(erasi Bersi' Ter$e*ar

ILK 

: In%e&si L"&a Kotor

IVL

: Intra -ena ine!

VA+

: Ventiator Asso$iated +ne"*onis

OK 

: O(erasiona Kotor

ILS

: In%e&si L"&a S"(er.$ia

DEKU

: De&"/it"s

+LEB

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

53/68

: +e/itis

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

54/68

FORMULIR LAPORAN HASIL SURVEILANS

INFEKSI RUMAH SAKIT & PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA RUMAH SAKIT TRIMITRA

LA+ORAN BULAN : 00000000001

DE+ARTEMEN :00000000001

DOKTER +ENANGGUNG )A2AB ++I :00000000001

V A R I A B E L

VENA SENTRAL

VENA +ERI3ER

KATE TER

O+ERASI

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

55/68

 TIRAH BARING

ETT!VENTILATOR

 TIRAH BARING

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

56/68

IAD

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

57/68

4

N

+LEBITIS

4

N

ISK 

4

N

SSI

4

N

HA+

4

N

VA+

4

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

58/68

N

De&"/it"s

4

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

59/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

60/68

ILS

ILD

ILO

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

61/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

62/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

63/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

64/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

65/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

66/68

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

67/68

LA+ORAN +ENGGUNAAN ANTIBIOTIKA dan!ata" SUNTIKAN

MACAM A B YANG DIGUNAKAN +ADA +ASIEN BERISIKO IN3EKSI RUMAH SAKIT

 TAN+A AB

5 MACAM

6 MACA M

7 MACAM

 )ENIS ANTIBIOTIK!)UMLAH

8/18/2019 Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

68/68

Men#eta'"i : 0000018 000000000011

AD NURSE I+CN Lin& R"an#an :

00000000000 0000000000001