FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN

MOHON TANDAI KOTAK DIBAWAH INI UNTUK KOMPETISI YANG INGIN DIIKUTI.

FUTSAL PUTRA

FUTSAL PUTRI

UNIVERSITAS : _____________________________________

ALAMAT : _____________________________________

TELEPON : _____________________________________

E-MAIL : _____________________________________

METODE PEMBAYARAN

TRANSFER: ___________________________________

PERSYARATAN :

Peserta adalah mahasiswa aktif dari fakultas kedokteran dan kedokteran gigi

Memberikan surat pengantar dari dekan fakultas

Foto copy kartu tanda mahasiswa 2 lembar

Foto 3x4 berwarna 2 lembar (dilampirkan)

Foto 3x4 1 lembar (ditempel pada undangan)

Berhubung peserta terbatas, mohon konfirmasi sebelum mendaftar

FUTSAL PUTRA

NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA FUTSAL PUTRA DISINI

FUTSAL PUTRI

NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA FUTSAL PUTRI DISINI

CONTACT PERSON

SEKRETARIAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

ALAMAT JL. KYAI TAPA

GROGOL - JAKARTA BARAT

TELEPON (021) 565 5786 / (021) 567 2731

CONTACT PERSON ARIEF PURWODITO (085711371271)

MEITA KUSUMO PUTRI (087882944491)

TWITTER : @bemfkusakti @futsalfkusakti

FACEBOOK : Medusa Cup FK Usakti

EMAIL : bemfkusakti@gmail.com

INFORMASI KEGIATAN

PENYELENGGARA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

KEGIATAN

BASKET, FUTSAL, BADMINTON DAN TARI TRADISIONAL

WAKTU PELAKSANAAN

TANGGAL : 14-16 DAN 22-23 DESEMBER 2012

TEMPAT : 1. GEDUNG OLAHRAGA SIMPRUG, PERMATA HIJAU

2. GEDUNG OLAHRAGA COMETA ARENA, PLUIT

3. AUDITORIUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PESERTA : MAHASISWA/I FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI

SE-JAKARTA DAN BANDUNG

INFORMASI KEGIATANBIAYA PENDAFTARAN :

KEGIATAN BIAYA/TEAM

BASKET PUTRA/PUTRI RP. 800.000,-

FUTSAL PUTRA RP. 600.000,-

FUTSAL PUTRI RP. 500.000,-

TARI TRADISIONAL RP. 300.000,-

*catatan: untuk setiap 1 tim Futsal Putra/Putri biaya pendaftaran belum termasuk

biaya deposit sebesar Rp. 100.000.

REKENING PANITIA :

BNI

A/N MEITA KUSUMO PUTRI

0204333289

BCA

A/N ORYZA ANJANI

7510358851

WAKTU PENDAFTARAN

PALING LAMBAT TANGGAL 30 NOVEMBER 2012