7/18/2019 Formulir Nella

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-nella 1/1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS HASANUDDIN

KAMPUS TAMALANREA

Jl.Perintis Kemerdekaan Km.10 Makassar 90245

Telepon(0411)586200,584200 Faximile.(0411)585188

Formulir Registrsi Ulang Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2014/2015A.Data Pribadi

Nama Lengkap NELLA LESTARI

No Test/Peserta 3148002184

Jalur Penerimaan SBMPTN

Program Studi PETERNAKAN

Tempat,Tanggal lahir Bulukumba, 07-08-1996

Kabupaten,Provinsi Tempat Lahir Kabupaten Bulukumba, Sulawesi Selatan

Jenis Kelamin Perempuan Agama: ISLAM

Alamat Makassar atau Sekitarnya Jln.Singa 2 N0:2

Alamat Daerah Jln. Abdul Azis. Kel.Tanah Kongkong

Kabupaten, Provinsi, Kode Pos Kabupaten Bulukumba; Sulawesi Selatan; 92511

No.Telp/Hp 0 / 082291600727

Kewarganegaraan INDONESIA

Jumlah Saudara kakak 1 & adik 1

B.Data Orang TuaNama Ayah/Ibu Bachtiar / Nurlia

No Tlp/Hp.Orang Tua 081242352517

Pendidikan Orang Tua Ayah: TAMAT SLTP Ibu: TAMAT SD

Pekerjaan Orang Tua Ayah : WIRASWASTA & Ibu : TIDAK BEKERJA

Alamat Orang Tua Jln. Abdul Azis Kel. Tanah Kongkong

Penghasilan Total Orang Tua per Bulan Sampai dengan - Rp. 1.000.000

C.Data Pendidikan SLTA

Nama SLTA SMAN 2 BulukumbaKabupaten,Provinsi SLTA Kabupaten Bulukumba , Sulawesi Selatan

Jurusan SLTA SMA IPA Program: Reguler

Tahun Masuk SLTA 2011 Tahun Lulus : 2014

Ujian Nasional Jumlah Mata Pelajaran: 6 & Total Nilai: 42

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARAN

ELEKTRONIK INI ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN SEBAGAI MAHASISWA

UNIVERSITAS HASANUDDIN APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI

Makassar, 2014-07-19 02:04:16

Mahasiswa

NELLA LESTARI

Kode Signature 739b1fb58f-29195