Post on 08-Apr-2015
DEPARTEMEN PERHUBUNGAN ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 10 TAHUN 2002TANGGAL : 17 APRIL 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. NAMA LENGKAP :
2. N I P :
3. PANGKAT DAN GOLONGAN / RUANG :
4. TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR / UMUR : - - / Tahun
5. JENIS KELAMIN :
6. A G A M A :
7. STATUS PERKAWINAN :
8. ALAMATRUMAH
a. JALAN :
b. KELURAHAN / DESA :
c. KECAMATAN :
d. KABUPATEN / KODYA :
e. PROVINSI :
9. KETERANGANBADAN
a. TINGGI (cm) : cm
b. BERAT BADAN (kg) : kg
c. RAMBUT :
d. BENTUK MUKA :
e. WARNA KULIT :
f. CIRI-CIRI KHAS :
g. CACAT TUBUH :
h. GOLONGAN DARAH :
10. KEGEMARAN :
II. PENDIDIKAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 1 dari 11
TempatPas Photo
Ukuran 3x4Seragam PDH,Latar belakang warna merah
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO TINGKATNAMA
PENDIDIKANJURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYATGL/BLN/THN
IJAZAH TANDA LULUS SURAT
TEMPAT KETERANGAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 2 dari 11
s.d.TGL/BLN/THN
KET. TAHUN
1 2 3 4 5 6
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO PANGKATGOL.
RUANG BERLAKU
TERHITUNG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG DI-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 3 dari 11
PENG-GAJIAN
MULAI TANGGAL
JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
- - Rp. - -
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO JABATAN/PEKERJAANMULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG PENG-GAJIAN
GAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 4 dari 11
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
- -
s.d. - -
Rp. - -
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAANTAHUN
PEROLEHANNAMA NEGARA / INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 5 dari 11
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
- - s.d.
- - :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 6 dari 11
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
- - s.d.
- - :
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIRTANGGAL
LAHIRTANGGAL
NIKAHPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
- - - -
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 7 dari 11
*) Coret yang tidak perlu
2. Anak
NO NAMAJENIS
KELAMINTEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH / PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3. Bapak / Ibu Kandung
NO NAMATANGGAL LAHIR /
UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
- - / thn
- - / thn
4. Bapak / Ibu Mertua
NO NAMATANGGAL LAHIR /
UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
- - / thn
- - / thn
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 8 dari 11
5. Saudara Kandung
NO NAMAJENIS
KELAMINTANGGAL LAHIR /
UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
- - / thn
V. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
s.d. TAHUN
TEMPATNAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
s.d.
s.d.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 9 dari 11
s.d.
s.d.
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
s.d. TAHUN
TEMPATNAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
s.d.
s.d.
s.d.
s.d.
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
s.d. TAHUN
TEMPATNAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
s.d.
s.d.
s.d.
s.d.
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN
TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK - -
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT - -
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 10 dari 11
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU - -
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
,
Yang membuat,
ttd
( )
PERHATIAN :
1. Harus diketik pada kolom isian sesuai dengan file petunjuk isian DRH2. Jika ada pengetikan yang salah dapat diganti dan isilah sesuai petunjuk isian DRH3. Kolom yang kosong di isi dengan ( ----- ) dengan tidak menggunakan tanda kurung
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 11 dari 11