KapitasiLampiran 1Rekapitulasi Realisasi Penerimaan dan Belanja Dana Kapitasi TA 2014Puskesmas :Nama Bank :No Rekening :Nama Bendahara :No HP Bendahara :NoBulan Penerimaan Dana KapitasiRealisasi PengeluaranTanggalJumlah Tanggal Jenis PengeluaranJumlah1Januari

TotalxxxxxxSisa AnggaranxxMengetahui, Kepala Puskesmas

(........................................................)NIP..................................................

Non KapitasLampiran 1.aRekapitulasi Realisasi Penerimaan dan Belanja Dana Non Kapitasi TA 2014Puskesmas :Nama Bank :No Rekening :Nama Bendahara :No HP Bendahara :NoBulan Penerimaan Dana Non KapitasiRealisasi PengeluaranTanggalJumlah Tanggal Jenis PengeluaranJumlah1Januari

TotalxxxxxxSisa AnggaranxxMengetahui, Kepala Puskesmas

(........................................................)NIP..................................................

BOKLampiran 2Rekapitulasi Realisasi Penerimaan dan Belanja Dana Biaya Operasional KegiatanTA 2014Puskesmas :Nama Bank :No Rekening :Nama Bendahara :No HP Bendahara :NoBulan Penerimaan Dana BOKRealisasi PengeluaranTanggalJumlah Tanggal Jenis PengeluaranJumlah1Januari

TotalxxxxxxSisa AnggaranxxMengetahui, Kepala Puskesmas

(........................................................)NIP..................................................

DOPLampiran 3Rekapitulasi Realisasi Penerimaan dan Belanja Dana Operasional KoperasiTA 2014Puskesmas :Nama Bank :No Rekening :Nama Bendahara :No HP Bendahara :NoTriwulan Penerimaan Dana DOPRealisasi PengeluaranTanggalJumlah Tanggal Jenis PengeluaranJumlah1Triwulan I

TotalxxxxxxSisa AnggaranxxMengetahui, Kepala Puskesmas

(........................................................)NIP..................................................