Nama Anggota Kartu Identitas

No Nama depan KTP SIM Passport Nama ditulis sesuai dengan kartu identitas

Nama Belakang Jenis kelamin

P / W pria wanita

Alamat rumah surat menyurat (lengkap dengan kode pos)

Nama pengguna

Wikimedia.or.id

DI ISI Oleh Wikimedia

Alamat surat-e aktif Nomor telpon/ seluler (boleh lebih dari satu)

Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Rekening Anda Nama Bank + Cabang

Pendidikan/ Jurusan/ Lokasi/ Tahun Kelulusan(Mulai dari pendidikan terakhir hingga SMA)

WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia

Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

1

Pekerjaan & Lokasi(Akan membantu kami untuk menentukan tempat pertemuan dan Latar belakang anda)

WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia

Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

2

Tertarik Membantu Proyek Wikimedia Indonesia?Dalam jaringan (online)

Wikipedia bahasa Indonesia Pengguna Pengurus+ Wikipedia basa Jawa Pengguna Pengurus+

Wikipedia basa Sunda Pengguna Pengurus+

Lainnya (sebutkan)

____________________________________

Luar Jaringan (Off line)

Kompetisi Menulis BP2010 Peserta Panitia INAICTA KEMENKOMINFO Peserta Panitia

Karya Cipta Bersama (Creative Commons) Peserta Panitia

Dewan Wikimedia Indonesia Pengawas Pengurus

Lainnya (sebutkan)

Tgl/bln/thn : ___________________Saya Nyatakan Keterangan Diatas

BenarTertanda,

(________________________________________ )

Kirimkan Formulir yang Telah Ditandatangani melalui Pos Ke Wikimedia Indonesia

Pembayaran keanggotaan per tahun Rp. 250,000 (Khusus Pelajar Rp. 150.000)Perkumpulan Wikimedia Indonesia

WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia

Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

3

Rekening Nomor: 121- 000 – 500 – 3813 Bank Mandiri Cab. Wisma Bisnis Indonesia Jakarta

Tuliskan nama lengkap pada keterangan saat pembayaranLayangkan Surel Ke INFO@WIKIMEDIA.OR.ID

Saat Pembayaran Berhasil Dilakukan

WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia

Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

4

LAMPIRAN TAMBAHAN

Kritik/ Harapan/ Pesan Untuk Wikimedia Indonesia

Bidang Ketertarikan Anda

Umum Bahasa Hukum Teknik Informatika Manajemen

Akuntansi Pendidikan Media Massa Komunikasi Ekonomi

Hubungan Internasional Biologi Fisika Kimia Desain

Fotografi Ilustrasi Seni Lainnya: ________________________

__________________________________________________________________________

WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia

Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

5

WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia

Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

6