Formulir anggota WMID
6
Nama Anggota Kartu Identitas No Nama depan KTP SIM Passport Nama ditulis sesuai dengan kartu identitas Nama Belakang Jenis kelamin P / W pria wanita Alamat rumah surat menyurat (lengkap dengan kode pos) Nama pengguna Wikimedia.or. id DI ISI Oleh Wikimedia Alamat surat-e aktif Nomor telpon/ seluler (boleh lebih dari satu) Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Rekening Anda Nama Bank + Cabang Pendidikan/ Jurusan/ Lokasi/ Tahun Kelulusan (Mulai dari pendidikan terakhir hingga SMA) WIKIMEDIA INDONESIA Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: [email protected] 1
-
Upload
wikimedia-indonesia -
Category
Education
-
view
336 -
download
2
Transcript of Formulir anggota WMID
Nama Anggota Kartu Identitas
No Nama depan KTP SIM Passport Nama ditulis sesuai dengan kartu identitas
Nama Belakang Jenis kelamin
P / W pria wanita
Alamat rumah surat menyurat (lengkap dengan kode pos)
Nama pengguna
Wikimedia.or.id
DI ISI Oleh Wikimedia
Alamat surat-e aktif Nomor telpon/ seluler (boleh lebih dari satu)
Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Rekening Anda Nama Bank + Cabang
Pendidikan/ Jurusan/ Lokasi/ Tahun Kelulusan(Mulai dari pendidikan terakhir hingga SMA)
WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: [email protected]
1
Pekerjaan & Lokasi(Akan membantu kami untuk menentukan tempat pertemuan dan Latar belakang anda)
WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: [email protected]
2
Tertarik Membantu Proyek Wikimedia Indonesia?Dalam jaringan (online)
Wikipedia bahasa Indonesia Pengguna Pengurus+ Wikipedia basa Jawa Pengguna Pengurus+
Wikipedia basa Sunda Pengguna Pengurus+
Lainnya (sebutkan)
____________________________________
Luar Jaringan (Off line)
Kompetisi Menulis BP2010 Peserta Panitia INAICTA KEMENKOMINFO Peserta Panitia
Karya Cipta Bersama (Creative Commons) Peserta Panitia
Dewan Wikimedia Indonesia Pengawas Pengurus
Lainnya (sebutkan)
Tgl/bln/thn : ___________________Saya Nyatakan Keterangan Diatas
BenarTertanda,
(________________________________________ )
Kirimkan Formulir yang Telah Ditandatangani melalui Pos Ke Wikimedia Indonesia
Pembayaran keanggotaan per tahun Rp. 250,000 (Khusus Pelajar Rp. 150.000)Perkumpulan Wikimedia Indonesia
WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: [email protected]
3
Rekening Nomor: 121- 000 – 500 – 3813 Bank Mandiri Cab. Wisma Bisnis Indonesia Jakarta
Tuliskan nama lengkap pada keterangan saat pembayaranLayangkan Surel Ke [email protected]
Saat Pembayaran Berhasil Dilakukan
WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: [email protected]
4
LAMPIRAN TAMBAHAN
Kritik/ Harapan/ Pesan Untuk Wikimedia Indonesia
Bidang Ketertarikan Anda
Umum Bahasa Hukum Teknik Informatika Manajemen
Akuntansi Pendidikan Media Massa Komunikasi Ekonomi
Hubungan Internasional Biologi Fisika Kimia Desain
Fotografi Ilustrasi Seni Lainnya: ________________________
__________________________________________________________________________
WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: [email protected]
5
WIKIMEDIA INDONESIAWisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia
Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: [email protected]
6
