formulir 1

Post on 11-Nov-2015

217 views 0 download

description

ok

Transcript of formulir 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYUDINAS PENDIDIKANSMK NEGERI 1 CIKEDUNGPROGRAM KEAHLIAN TEKNIK INDUSTRI DAN TEKINK INFORMATIKA & PARIWISATAJl. Raya Cikedung Terisi Telp. (0234) 7046588 Cikedung Indramayu 45262

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUTAHUN PELAJARAN 2014/2015

1. Nama: 2. Tempat Tanggal Lahir: 3. Agama: 4. Alamat: 5. Asal Sekolah: 6. Tahun Lulus: 7. NISN: 8. Nama Orang Tua: 9. Agama: 10. Alamat: 11. Pekerjaan orang tua: 12. Penghasilan perbulan: Rp 13. Nama wali: 14. Agama: 15. Alamat: 16. Pekerjaan wali:

17. Kompetensi Pilihan *): Pilihan pertama :Pilihan kedua : Teknik Kendaraan Ringan (TKR) Teknik Kendaraan Ringan (TKR) Multimedia (MM) Multimedia (MM) Akomodasi Perhotelan Akomodasi Perhotelan

Indramayu, ...........................2014Mengetahui :Orang Tua Wali,Calon Peserta Didik,

.....................................................................

*Berilah tanda ( ) pada kompetensi yang dipilih