Post on 13-Apr-2016
description
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Armen Wildani, STJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. Mitra Utama TeknikaAlamat : Jl. Sutoyo S Komp. Wildan No. 78 RT. 004/001 Kel.
Telaga Biru Kec. Banjarmasin Barat - Banjarmasin
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte Notaris Muhammad Akhwan, SH No 79 Tanggal 28 Nopember 2014;
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;
Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
1. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama Perusahaan
: Cv. Mitra Utama Teknika
2. Status : Pusat3. Alamat : Jl. Gatot Subroto, Komp. Pondok
Karya Rt. 23 Lantai II Banjarmasin
4 Telpon : 0511-3256736
2. Ijin usaha1. IUJK
1. No. IUJK : 1-1610-4-00082-041966 Tanggal 25 Maret 2015
2. Masa berlaku ijin usaha
: 25 Maret 2018
3. Instansi pemberi ijin usaha
: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Pemerintah Kota Banjarmasin
2. Sertifikat Badan Usaha1. No. Registrasi
SBU: 2-6371-14-086-1-16-041966
Tanggal 23 Pebruari 20152. Masa berlaku ijin
usaha: 22 Pebruari 2018
3. Instansi Pemberi : LPJK Provinsi Kalimantan Selatan
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1. Akta Pendirian :
No Akte :Tanggal :Nama Notaris :
2. Akta Perubahan :No Akte : 79Tanggal : 28 Nopember 2014Nama Notaris : Muhammad Akhwan, SH
4. Pengurus1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTPJabatan dalam
Perusahaan
1. M. Armen Wildani, ST
637103.031176.0011
Direktur
2. Hery Iswadi, ST 637002.270286.0002
Wakil Direktur
5. Data Keuangan1. Susunan Persero
No. Nama No. KTP AlamatJabatan dalam
Perusahaan1. M. Armen
Wildani, ST637103.031176.0011
Jl. Sutoyo S Komp. Wildan No. 78 RT. 004/001 Kel. Telaga Biru Kec. Banjarmasin Barat - Banjarmasin
Direktur
2. Hery Iswadi, ST
637002.270286.0002
Jl. Veteran Km. 4,5 No. 70 Komp. Gardu Mekar Indah RT. 001/001 Kel Sungai Lulut Kec. Banjarmasin Timur -
Wakil Direktur
Banjarmasin
2. Pajak1. Nomor Pokok
Wajib Pajak: 71.622.796.2-731.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal
:
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal
:
3. Neraca perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2014
AKTIVA PASIVA (dalam ribuan rupiah)
I.
II.
III.
Aktiva LancarKasBankPiutang *)Persediaan BarangPekerjaan dalam ProsesJumlah (a)
Aktiva tetapPeralatan dan mesinInventarisGedung-gedungJumlah (b)
Aktiva Lainnya (c)
Rp. 25.000Rp. 15.000Rp. 0Rp. 1.000Rp. 0
Rp. 75.000Rp. 50.000Rp. 205.000
Rp. 41.000
Rp. 330.000
Rp.
IV.
V.
VI
Utang jangka pendekUtang dagangUtang Pajak Utang Lainnya
Jumlah (d)
Utang Jangka Panjang (e)
Kekayaan bersih(a+b+c)-(d+e)
Rp. 0Rp. 0Rp. 0
Rp. 0 Rp. 0
Rp. 0
Rp. 371.000
Jumlah Rp. 371.000
Jumlah Rp. 371.000
6. Data personaliaa) Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
No. N a m aTgl/bln/thn
Lahir
Pendidikan
Jabatan dalam Proyek
Pengalaman Kerja
(tahun)
Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
7. Data Pengalaman Perusahaan
NoNama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
LokasiPemberi Tugas/
Penggunaan JasaKontrak *) Tanggal Selesai
Menurut
Nama Alamat/ Telepon
No/ Tanggal
Nilai KontrakBA.
Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. H. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :Nomor : -Tanggal : -Nama Bank : -Nilai : -
Demkian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Banjarmasin, 25 Juli 2015CV. Mitra Utama Teknika
M. Armen Wildani, ST
Direktur