Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Armen Wildani, STJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. Mitra Utama TeknikaAlamat : Jl. Sutoyo S Komp. Wildan No. 78 RT. 004/001 Kel.

Telaga Biru Kec. Banjarmasin Barat - Banjarmasin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte Notaris Muhammad Akhwan, SH No 79 Tanggal 28 Nopember 2014;

Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;

Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

1. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama Perusahaan

: Cv. Mitra Utama Teknika

2. Status : Pusat3. Alamat : Jl. Gatot Subroto, Komp. Pondok

Karya Rt. 23 Lantai II Banjarmasin

4 Telpon : 0511-3256736

2. Ijin usaha1. IUJK

1. No. IUJK : 1-1610-4-00082-041966 Tanggal 25 Maret 2015

2. Masa berlaku ijin usaha

: 25 Maret 2018

3. Instansi pemberi ijin usaha

: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Pemerintah Kota Banjarmasin

2. Sertifikat Badan Usaha1. No. Registrasi

SBU: 2-6371-14-086-1-16-041966

Tanggal 23 Pebruari 20152. Masa berlaku ijin

usaha: 22 Pebruari 2018

3. Instansi Pemberi : LPJK Provinsi Kalimantan Selatan

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1. Akta Pendirian :

No Akte :Tanggal :Nama Notaris :

2. Akta Perubahan :No Akte : 79Tanggal : 28 Nopember 2014Nama Notaris : Muhammad Akhwan, SH

4. Pengurus1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

1. M. Armen Wildani, ST

637103.031176.0011

Direktur

2. Hery Iswadi, ST 637002.270286.0002

Wakil Direktur

5. Data Keuangan1. Susunan Persero

No. Nama No. KTP AlamatJabatan dalam

Perusahaan1. M. Armen

Wildani, ST637103.031176.0011

Jl. Sutoyo S Komp. Wildan No. 78 RT. 004/001 Kel. Telaga Biru Kec. Banjarmasin Barat - Banjarmasin

Direktur

2. Hery Iswadi, ST

637002.270286.0002

Jl. Veteran Km. 4,5 No. 70 Komp. Gardu Mekar Indah RT. 001/001 Kel Sungai Lulut Kec. Banjarmasin Timur -

Wakil Direktur

Banjarmasin

2. Pajak1. Nomor Pokok

Wajib Pajak: 71.622.796.2-731.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal

:

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal

:

3. Neraca perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2014

AKTIVA PASIVA (dalam ribuan rupiah)

I.

II.

III.

Aktiva LancarKasBankPiutang *)Persediaan BarangPekerjaan dalam ProsesJumlah (a)

Aktiva tetapPeralatan dan mesinInventarisGedung-gedungJumlah (b)

Aktiva Lainnya (c)

Rp. 25.000Rp. 15.000Rp. 0Rp. 1.000Rp. 0

Rp. 75.000Rp. 50.000Rp. 205.000

Rp. 41.000

Rp. 330.000

Rp.

IV.

V.

VI

Utang jangka pendekUtang dagangUtang Pajak Utang Lainnya

Jumlah (d)

Utang Jangka Panjang (e)

Kekayaan bersih(a+b+c)-(d+e)

Rp. 0Rp. 0Rp. 0

Rp. 0 Rp. 0

Rp. 0

Rp. 371.000

Jumlah Rp. 371.000

Jumlah Rp. 371.000

6. Data personaliaa) Tenaga ahli/teknis yang diperlukan

No. N a m aTgl/bln/thn

Lahir

Pendidikan

Jabatan dalam Proyek

Pengalaman Kerja

(tahun)

Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

7. Data Pengalaman Perusahaan

NoNama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang

Pekerjaan

LokasiPemberi Tugas/

Penggunaan JasaKontrak *) Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai KontrakBA.

Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. H. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :Nomor : -Tanggal : -Nama Bank : -Nilai : -

Demkian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjarmasin, 25 Juli 2015CV. Mitra Utama Teknika

M. Armen Wildani, ST

Direktur