KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIRUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengansebenarnya bahwa:

ID Registrasi 34886No. Pendaftaran 4150102787N a m a Surtina H. BanatJenis Kelamin Perempuan TTL (Kodya/Kabupaten) Kabupaten BuolAlamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI

Nama SMU (Kodya/kabupaten)SMAN 1 BiauKabupaten Buol

Fakultas T E K N I KProgram Studi TEKNIK GEOLOGI

Hasil Pemeriksaan Kesehatan:1.TB : ……………cm, BB : …………….kg, TD : …………/…………2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna3.Fisis Diagnostik : 4.Golongan Darah :

KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi

Makassar, ………………………………2015Dokter yang memeriksa

(………………………………………………)Diketahui oleh:Ketua

@Form ini isi oleh tim kesehatan

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIRUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengansebenarnya bahwa:

No ID Registrasi 34886No. Pendaftaran 4150102787N a m a Surtina H. BanatJenis Kelamin Perempuan TTL (Kodya/Kabupaten) Kabupaten BuolAlamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI

Nama SMU (Kodya/kabupaten)SMAN 1 BiauKabupaten Buol

Fakultas T E K N I KProgram Studi TEKNIK GEOLOGI

Hasil Pemeriksaan Kesehatan:1.TB : ……………cm, BB : …………….kg, TD : …………/…………2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna3.Fisis Diagnostik : 4.Golongan Darah :

KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi

Makassar, ………………………………2015Dokter yang memeriksa

(………………………………………………)Diketahui oleh:Ketua

@Form ini isi oleh tim kesehatan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARUUNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2015

Nomor Sampeldiisi oleh petugas

Hari / Tanggal PemeriksaanID Registrasi 34886No. Pendaftaran 4150102787N a m a Surtina H. BanatJenis Kelamin Perempuan Tanggal Lahir 11-06-1996Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten) Kabupaten BuolAlamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI

Nama SMU (Kodya/kabupaten)SMAN 1 BiauKabupaten Buol

Fakultas T E K N I KProgram Studi TEKNIK GEOLOGINo.Hp/Tlp 081341498088 / 085341181547Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARUUNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2015

Nomor Sampeldiisi oleh petugas

Hari / Tanggal PemeriksaanID Registrasi 34886No. Pendaftaran 4150102787N a m a Surtina H. BanatJenis Kelamin Perempuan Tanggal Lahir 11-06-1996Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten) Kabupaten BuolAlamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI

Nama SMU (Kodya/kabupaten)SMAN 1 BiauKabupaten Buol

Fakultas T E K N I KProgram Studi TEKNIK GEOLOGINo.Hp/Tlp 081341498088 / 085341181547Hasil Pemeriksaan