Form_Kesehatan_4150102787(1).PDF
2
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245 Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332 SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan sebenarnya bahwa: ID Registrasi 34886 No. Pendaftaran 4150102787 N a m a Surtina H. Banat Jenis Kelamin Perempuan TTL (Kodya/Kabupaten) Kabupaten Buol Alamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI Nama SMU (Kodya/kabupaten) SMAN 1 Biau Kabupaten Buol Fakultas T E K N I K Program Studi TEKNIK GEOLOGI Hasil Pemeriksaan Kesehatan: 1. TB : ……………cm, BB : …………….kg, TD : …………/………… 2. Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna 3. Fisis Diagnostik : 4. Golongan Darah : KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi Makassar, ………………………………2015 Dokter yang memeriksa (………………………………………………) Diketahui oleh: Ketua @Form ini isi oleh tim kesehatan KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245 Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332 SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan sebenarnya bahwa: No ID Registrasi 34886 No. Pendaftaran 4150102787 N a m a Surtina H. Banat Jenis Kelamin Perempuan TTL (Kodya/Kabupaten) Kabupaten Buol Alamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI Nama SMU (Kodya/kabupaten) SMAN 1 Biau Kabupaten Buol Fakultas T E K N I K Program Studi TEKNIK GEOLOGI Hasil Pemeriksaan Kesehatan: 1. TB : ……………cm, BB : …………….kg, TD : …………/………… 2. Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna 3. Fisis Diagnostik : 4. Golongan Darah : KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi Makassar, ………………………………2015 Dokter yang memeriksa (………………………………………………) Diketahui oleh: Ketua @Form ini isi oleh tim kesehatan
-
Upload
tynhascorpy -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Form_Kesehatan_4150102787(1).PDF
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIRUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengansebenarnya bahwa:
ID Registrasi 34886No. Pendaftaran 4150102787N a m a Surtina H. BanatJenis Kelamin Perempuan TTL (Kodya/Kabupaten) Kabupaten BuolAlamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI
Nama SMU (Kodya/kabupaten)SMAN 1 BiauKabupaten Buol
Fakultas T E K N I KProgram Studi TEKNIK GEOLOGI
Hasil Pemeriksaan Kesehatan:1.TB : ……………cm, BB : …………….kg, TD : …………/…………2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna3.Fisis Diagnostik : 4.Golongan Darah :
KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi
Makassar, ………………………………2015Dokter yang memeriksa
(………………………………………………)Diketahui oleh:Ketua
@Form ini isi oleh tim kesehatan
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIRUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengansebenarnya bahwa:
No ID Registrasi 34886No. Pendaftaran 4150102787N a m a Surtina H. BanatJenis Kelamin Perempuan TTL (Kodya/Kabupaten) Kabupaten BuolAlamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI
Nama SMU (Kodya/kabupaten)SMAN 1 BiauKabupaten Buol
Fakultas T E K N I KProgram Studi TEKNIK GEOLOGI
Hasil Pemeriksaan Kesehatan:1.TB : ……………cm, BB : …………….kg, TD : …………/…………2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna3.Fisis Diagnostik : 4.Golongan Darah :
KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi
Makassar, ………………………………2015Dokter yang memeriksa
(………………………………………………)Diketahui oleh:Ketua
@Form ini isi oleh tim kesehatan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARUUNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2015
Nomor Sampeldiisi oleh petugas
Hari / Tanggal PemeriksaanID Registrasi 34886No. Pendaftaran 4150102787N a m a Surtina H. BanatJenis Kelamin Perempuan Tanggal Lahir 11-06-1996Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten) Kabupaten BuolAlamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI
Nama SMU (Kodya/kabupaten)SMAN 1 BiauKabupaten Buol
Fakultas T E K N I KProgram Studi TEKNIK GEOLOGINo.Hp/Tlp 081341498088 / 085341181547Hasil Pemeriksaan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARUUNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2015
Nomor Sampeldiisi oleh petugas
Hari / Tanggal PemeriksaanID Registrasi 34886No. Pendaftaran 4150102787N a m a Surtina H. BanatJenis Kelamin Perempuan Tanggal Lahir 11-06-1996Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten) Kabupaten BuolAlamat ASRAMA BUOL JL. CENDRAWASI
Nama SMU (Kodya/kabupaten)SMAN 1 BiauKabupaten Buol
Fakultas T E K N I KProgram Studi TEKNIK GEOLOGINo.Hp/Tlp 081341498088 / 085341181547Hasil Pemeriksaan
