CHECKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIENNama Pasien

Jenis Kelamin

TGL lahir/Umur Diagnosa MasukDPJP Ruang/Kamar

A Informasi kesehatan

PJ perawatan pasien dirumah

Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien. Tanggal:...............................

Pemberian nomor telepon yang bisa dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan

B Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah

Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas................................................

Pemberian edukasi tentang nutrisi

Diet & batasan makanan:.................................................................................

Pola makan :...................................................................................................

Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu *

Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis , diagnosis, tatalaksana,

Informasi tentang clinical pathway

Pemberian Leaflet edukasi kesehatan

Jenis aktivitas yang boleh dilakukan dirumah: ..................................................

Alat bantu yang digunakan..............................................................................

PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

No. Rekam Medik

: …………………………………………………………..: …………………………………………………………..

Petugas PJ PasienNama & Ttd

: ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….: ………………………………………………………….

prognosis, rencana pemulangan pasien

Pemberian informasi pada pasien/ PJ perawatan pasien dirumah tentang

Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga/

Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan:...............................................................

Tindakan/ pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit:.....................

Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis

Pola makan :...................................................................................................

Pelatihan tentang persiapan dan pengaturan pola makan

Pelatihan cara pemberian makan

Edukasi lain yang diperlukan tentang nutrisi.......................................................

Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah

Edukasi dan latih tentang hygiene (mandi, bab, bak, dll) *

Edukasi dan latih tentang cara mengenakan pakaian *

Edukasi tentang perawatan luka *

Edukasi tentang perawatan NGT, Catheter *

Edukasi tentang cara pencegahan dan kontrol adanya infeksi

Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan dirumah.................................

Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan

Edukasi tentang nama dan kegunaan obat

Edukasi tentang efek samping obat

Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat

Edukasi tentang cara pemberian obat

Edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian obat........................................

C Persiapan pemulangan

Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang

Hasil - hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang

Obat untuk dirumah

Alat bantu/ peralatan kesehatan untuk dirumah *

Rencana kontrol , tanggal..............................................(sertakan kartu kontrol)

Format ringkasan pulang/ resume medis yang sudah terisi

Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi

Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : Ambulan/ mobil pribadi

Kelengkapan Administrasi

Lain:................................................................................................................

Checklist rencana pemulangan dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang Ket: * (Bila perlu)