8/16/2019 Form Penelitian jhgfb

1/2

PEMERIKSAAN STATUS KEBERSIHAN MULUT PASIEN

 No Responden:

 Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan

Kalkulus Indeks (KI)

Plak Indeks (PI)

Skor KI:

Klas :

Skor PI:

Klas :

8/16/2019 Form Penelitian jhgfb

2/2