FORM PENDAFTARAN DATA PRIBADI Nama : No KTP : Jenis Kelamin : � Laki-laki � Perempuan Tempat/tgl. Lahir : Alamat tempat tinggal :

No. Tlp & HP : Email : Pendidikan : � SD � SMP � SMA �D3 �S1 �Lainnya: Pekerjaan : Status :

DATA PENUNJANG Apakah Anda telah mengambil visuddhi Tisarana/ Upasaka-Upasika (centang salah satu)

� Belum � Sudah, nama Buddhis saya: Guru saya: Apakah Anda pernah mengikuti Pabbajja sebelumnya

� Belum � Sudah, tahun: Penyelenggara: Apakah Anda pernah mengikuti retret seperti bina widya, latihan Vipassana/Zen/Chan sebelumnya

� Belum � Sudah, tahun: Penyelenggara: Apakah motivasi Anda mengikuti kegiatan ini: Apakah anda mempunyai cukup pengetahuan tentang Pañcakkhandha (nāma-rūpa)

� Belum � Cukup � Memadai Apakah anda ingin lanjut menjadi anggota sangha setelah program ini?

� Ya � Tidak

DATA YANG DAPAT DIHUBUNGI SAAT KEADAAN DARURAT Nama Hubungan No HP/Tlp

1. 2.

Dengan bertanda tangan dibawah ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan saya bersedia mengikuti seluruh kegiatan hingga selesai dengan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku.

___________________, __________________ 2014

Pemohon, (Tandatangan sesuai KTP) Nama:

PROGRAM LATIH DIRI PJBI 2014 Pabbajjā Sāmaṇera & Sikkhavati Sementara

Chan Forest, Mega Mendung - Cipayung 25 Desember 2014 s/d 04 Januari 2015

Keterangan & Ketentuan: 1. Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan disertai pasfoto 3x4 cm, dan diserahkan ke PJBI, Prasadha Jinarakkhita, lt 3, Jl. Kembangan

Raya Blok JJ, Jakarta Barat 11610 atau di email ke: yayasanpjbi@gmail.com. Hubungi no Tel: 0812-85-304050 / 0813-16913166 2. Formulir & lampiran Fotokopi KTP harus telah diterima oleh panitia selambat-lambatnya tanggal 15 Desember 2014 3. Calon Peserta akan dihubungi panitia sebagai informasi kelanjutannya dan peserta berusia antara 18 s.d 50 tahun & bersedia dicukur 4. Program ini tidak dipungut biaya. Bila anda ingin berpartisipasi / kirim Dāna, silahkan hubungi langsung panitia atau transfer

ke BCA 335 307 8999 a/n Yayasan Prasadha Jinarakkhita Buddhist Institute dengan menambahkan angka 8

Pasfoto 3 x 4

(ditempel di sini)